骨科疼痛管理-2

骨科疼痛管理

疼痛定義

世界衛(wèi)生組織(WHO,1979年)和國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP,1986年):組織損傷或潛在組織損失引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。疼痛的分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛骨科患者疼痛的特點(diǎn)疼痛的普遍存在性疼痛強(qiáng)度大疼痛強(qiáng)度的變化疼痛對(duì)心理的影響疼痛與康復(fù)鍛煉互相制約疼痛對(duì)患者的影響保護(hù)作用病理生理皮質(zhì)反應(yīng)疼痛管理模式

以麻醉科醫(yī)師為基礎(chǔ)的模式以護(hù)士為基礎(chǔ)的模式：首先護(hù)士是診療隊(duì)伍中與患者聯(lián)系最密切、最了解患者各種不適的人；其次護(hù)士除了執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)給予痛藥物外，還可以在自己的權(quán)限范圍內(nèi)為患者使用非藥物的止痛措施如改變體位、指導(dǎo)患者深呼吸等；最后，護(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬的宣教，使那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的副作用的患者解除憂慮和擔(dān)憂，保證疼痛干預(yù)的有效性。疼痛管理的目的1、解除或緩解疼痛2、改善功能3、減少藥物的不良反應(yīng)4、提高生活質(zhì)量，包括身心狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。疼痛管理的原則重視健康宣教選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛護(hù)士在疼痛管理中的角色護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者護(hù)士是鎮(zhèn)痛措施的主要落實(shí)者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者護(hù)士是疼痛患者權(quán)益的維護(hù)者

二疼痛評(píng)估一、疼痛評(píng)估相關(guān)的人文因素個(gè)人經(jīng)歷、民族、文化價(jià)值觀和信仰情感特征發(fā)育特征之前有關(guān)的疼痛的經(jīng)歷疼痛評(píng)估的原則疼痛是一種主觀感受，只有遭受疼痛的個(gè)體才可體會(huì)到，所以患者自我報(bào)告的評(píng)估結(jié)果是最準(zhǔn)確和可靠的。如患者能自我報(bào)告，應(yīng)盡量獲取患者自我報(bào)告疼痛的結(jié)果。此外應(yīng)將疼痛評(píng)估的過程貫穿于疼痛管理的整個(gè)過程中，反復(fù)多次的評(píng)估疼痛，直至患者的疼痛評(píng)估〈4分三、疼痛評(píng)估的對(duì)象疼痛評(píng)估的對(duì)象為骨科疼痛病房的全體患者

疼痛評(píng)估的要點(diǎn)和方法部位1、讓患者確定自己疼痛的位置2、可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置3、用圖片的形式以方便患者指出疼痛的位置4、讓患者在人體圖中畫出疼痛的位置5、詢問患者疼痛是否輻射到周圍，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置描述1、讓患者用自己的語言來描述自身疼痛2、給患者提供一些疼痛描述詞，例如在McGill疼痛情況調(diào)查表中的詞語或者使用詞語描述量表來給不能描述自身疼痛的患者進(jìn)行評(píng)估.3、評(píng)估患者是否有神經(jīng)性疼痛的存在，主要通過識(shí)別和記錄患者的某些描述詞，例如燒灼樣、槍擊樣、電擊樣、疼痛性的麻木、麻刺感。強(qiáng)度1、對(duì)于可自述疼痛情況的患者的基本疼痛評(píng)估，可使用數(shù)字疼痛評(píng)定量表2、運(yùn)用對(duì)評(píng)估人群可靠、有效的評(píng)估工具來評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度3、使用同一種疼痛評(píng)估工具來進(jìn)行之后的評(píng)估：目前的疼痛水平、最佳疼痛水平、最差疼痛水平持續(xù)時(shí)間1、詢問患者疼痛起始時(shí)間2、確認(rèn)疼痛持續(xù)的時(shí)間3、識(shí)別何時(shí)疼痛加重4、識(shí)別何時(shí)疼痛緩解加重和緩解因素1、詢問患者什么會(huì)使疼痛緩解2、詢問患者為什么會(huì)使疼痛加重3、確定何種藥物和治療能夠幫助緩解疼痛4、詢問患者已經(jīng)嘗試過哪些家庭療法、非處方藥、補(bǔ)充療法、其他物品如酒來治療疼痛相關(guān)因素1、詢問患者是否有因疼痛而惡心或是嘔吐的經(jīng)歷2、患者是否便秘3、患者是否有安靜、精神錯(cuò)亂、混亂或壓抑4、患者是否有睡眠困難決定疼痛評(píng)估頻率的因素患者的疼痛程度患者的需要和對(duì)疼痛治療的反應(yīng)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的情況患者有無出現(xiàn)陣痛藥物的不良反應(yīng)決定疼痛評(píng)估評(píng)估頻率的因素患者的疼痛程度患者的需要和對(duì)疼痛治療的反應(yīng)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的情況患者有無出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)入院后的首次疼痛評(píng)估

在為患者進(jìn)行首次疼痛評(píng)估時(shí)，應(yīng)充分了解以下與疼痛相關(guān)的問題1、患者在入院以前應(yīng)用過的疼痛管理的方法，分清楚哪些是有用的，哪些是沒用的。2、患者對(duì)應(yīng)用各種鎮(zhèn)痛藥物的態(tài)度，有無濫用藥物的既往史3、患者應(yīng)對(duì)壓力和疼痛時(shí)的反應(yīng)，是否患有精神方面的疾病，如抑郁、焦慮等。4、患者及家屬對(duì)疼痛管理的期望值5、患者描述、報(bào)告疼痛以及表現(xiàn)出疼痛的方式6、患者關(guān)于疼痛管理有哪些希望和偏好七、不同人群痛疼評(píng)估工具的選擇

（一）急性疼痛患者的評(píng)估常用工具（1）數(shù)字分級(jí)法（NumericRatingScale,NRS):該方法用0-10的數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度，其中0為無痛，1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛，10為巨痛。詢問患者疼痛程度，讓患者選出一個(gè)最能代表疼痛強(qiáng)度的數(shù)字，此方法目前在臨床上教為常用。

數(shù)字分級(jí)法

無痛疼痛影響睡眠無法入睡巨痛

0

12345678910輕度中度重度口述分級(jí)評(píng)分法分級(jí)

疼痛程度

描述0級(jí)無痛無疼痛1級(jí)輕度有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾2級(jí)中度疼痛明顯,不能忍受,要求服用鎮(zhèn)靜藥物,睡眠受嚴(yán)重干擾,可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位3級(jí)重度疼痛劇烈,不能忍受,需用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受嚴(yán)重干擾,可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位

視覺模擬評(píng)分法該方法為一條10cm長(zhǎng)的直線，一端為0，表示“無痛”；中間部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)。缺點(diǎn)：（1）不能用于精神錯(cuò)亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者（2）適用于視覺和運(yùn)動(dòng)功能基本正常的患者（3）需要有患者估計(jì)，醫(yī)生或護(hù)士測(cè)定Wrong-baker面部表情疼痛量表通過觀察患者的行為改變,用6個(gè)不同的面部表情(從微笑至悲傷至哭泣)來表達(dá)疼痛的程度.

重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具指標(biāo)

描述評(píng)分

分值

面部表情無肌肉緊張表現(xiàn)皺眉，眼輪匝肌緊固皺眉，眼輪匝肌緊固，眼儉緊閉放松緊張痛苦面容012身體的動(dòng)作完全無運(yùn)動(dòng)緩慢謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸摸或摩擦痛點(diǎn)，通過運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注拽管，試圖坐起，捶打，不遵醫(yī)囑，撞擊床柱，試圖下床無運(yùn)動(dòng)保護(hù)性運(yùn)動(dòng)煩躁不安012肌張力（對(duì)上肢被動(dòng)伸曲的評(píng)估））對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無抵抗對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)烈抵抗并不能停止無運(yùn)動(dòng)保護(hù)性運(yùn)動(dòng)煩躁不安012機(jī)械通氣的順應(yīng)性未報(bào)警，機(jī)械通氣順暢自主呼吸報(bào)警與呼吸機(jī)不同步：抵抗機(jī)械通氣頻繁報(bào)警可耐受機(jī)械通氣或移動(dòng)嗆咳但可耐受抵抗機(jī)械通氣012發(fā)聲情況（拔管患者）言語正?；虿话l(fā)聲嘆氣、呻吟喊叫、啜泣言語正常或不發(fā)聲嘆氣呻吟012

謝謝！

骨科疼痛管理病房

一、設(shè)立骨科痛疼管理病房的背景骨科患者痛疼的特點(diǎn)患者現(xiàn)有的關(guān)于疼痛錯(cuò)誤觀念需要糾正（1）不能全面認(rèn)識(shí)疼痛的危害和對(duì)身體造成的影響（2）面對(duì)疼痛能忍則忍（3）疼痛時(shí)不能及時(shí)報(bào)告（4）對(duì)鎮(zhèn)痛藥的認(rèn)識(shí)有偏差，擔(dān)心會(huì)成癮或?qū)ι眢w造成不良影響。衛(wèi)生部于2007年在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科”作為一級(jí)診療科目醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)部分有關(guān)于疼痛管理的實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容如下（1）實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)范圍。（2）依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動(dòng)。（3）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識(shí)教育、履行知情同意手續(xù)。（4）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（5）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二、對(duì)骨科患者進(jìn)行疼痛管理的目標(biāo)24小時(shí)疼痛頻率≤3次。24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物頻率≤3次。消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮情緒。提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)。使患者盡早開展康復(fù)訓(xùn)練。減少術(shù)后并發(fā)癥。三、組織管理（一）護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下的疼痛管理小組的組組成例如：北京積水潭醫(yī)院彭貴玲（組長(zhǎng)）創(chuàng)傷骨科護(hù)士長(zhǎng)陳雅芬（副組長(zhǎng)）特需病房科護(hù)士長(zhǎng)劉梅娟（副組長(zhǎng)）腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)鄭圓圓（副組長(zhǎng)）綜合骨科護(hù)士長(zhǎng)病房疼痛管理團(tuán)隊(duì)組成疼痛管理團(tuán)隊(duì)麻醉師臨床醫(yī)生家屬患者臨床藥師護(hù)理人員護(hù)理人員在疼痛管理團(tuán)隊(duì)中起主導(dǎo)作用護(hù)士長(zhǎng)：（1）率先學(xué)習(xí)并更新自身疼痛管理理念（2）對(duì)提高護(hù)理人員對(duì)疼痛管理知識(shí)的掌握及臨床實(shí)踐能力負(fù)有責(zé)任（3）組織以疼痛管理為主題的查房、病例分析、小組討論、理論講授與實(shí)踐指導(dǎo)等；（4）每日工作中審核、督導(dǎo)和及時(shí)評(píng)價(jià)患者的疼痛管理情況各級(jí)護(hù)理人員：（1）負(fù)責(zé)評(píng)估患者的疼痛狀況（2）積極向主管醫(yī)生匯報(bào)患者的疼痛狀況；（3）積極落實(shí)鎮(zhèn)痛措施；（4）準(zhǔn)確觀察藥物不良反應(yīng)并配合醫(yī)生處理；（5）對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育。

臨床醫(yī)生（1）重視疼痛問題（2）認(rèn)真聽取患者、家屬、護(hù)士關(guān)于疼痛情況的報(bào)告。（3）為患者提供個(gè)體化、合理、有效的疼痛治療方案（4）熟悉權(quán)威疼痛治療相關(guān)原則

麻醉師（1）根據(jù)患者的病情、手術(shù)部位、體重等選擇麻醉方式和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（2）取得患者和家屬的知情同意后，應(yīng)用適合患者的鎮(zhèn)痛泵，并將應(yīng)用方法和注意事項(xiàng)愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能。”

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁矗?/p>

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能。”愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了。”

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能。”

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁矗?/p>

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓。”

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了。”

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤(rùn)你的干渴？”

“不能。”

其實(shí)，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過一時(shí)，錯(cuò)過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對(duì)風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡(jiǎn)單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對(duì)人對(duì)己?jiǎn)栃臒o愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇