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頸椎病的手術(shù)治療(zhìliáo)選擇
1第一頁(yè),共17頁(yè)。頸椎病的手術(shù)(shǒushù)指征頸椎病的手術(shù)治療(zhìliáo)手段頸椎病手術(shù)方式(fāngshì)選擇爭(zhēng)議各類(lèi)手術(shù)方式、優(yōu)缺點(diǎn)及比較2第二頁(yè),共17頁(yè)。1、脊髓型頸椎病2、神經(jīng)(shénjīng)根型頸椎?。阂?、手術(shù)(shǒushù)指征3第三頁(yè),共17頁(yè)。二、手術(shù)治療手段神經(jīng)減壓(jiǎnyā)、關(guān)節(jié)固定和融合:1.前路減壓植骨融合融合術(shù)恢復(fù)頸椎的生理曲度,維持頸椎正常的生物力學(xué)特性,最大程度的實(shí)現(xiàn)減壓并保護(hù)相鄰節(jié)段2.人工椎間盤(pán)置換:①保留受累節(jié)段的正?;顒?dòng)②最大限度的減少由于融合帶來(lái)的相鄰節(jié)段的退變。3.非融合內(nèi)固定技術(shù):①保留了節(jié)段的一些運(yùn)動(dòng),保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性②關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)又不像人工關(guān)節(jié)那樣更接近生理狀態(tài)。
4第四頁(yè),共17頁(yè)。三、頸椎病手術(shù)(shǒushù)選擇方式原則⒈沒(méi)有那種手術(shù)方式是萬(wàn)能的⒉脊柱外科醫(yī)師應(yīng)該是多面手⒊沒(méi)有一種手術(shù)方式是完美無(wú)缺的,最個(gè)性化的選擇對(duì)患者最有利⒋要用盡可能級(jí)別高的詢(xún)證醫(yī)學(xué)來(lái)證明術(shù)式的療效⒌主要依據(jù)遠(yuǎn)近期臨床療效來(lái)判斷手術(shù)的有效性,而不要將注意力集中在影像學(xué)結(jié)果上⒍地區(qū)疾病譜差異可能帶來(lái)認(rèn)識(shí)差異,直接影響到對(duì)手術(shù)方式的選擇5第五頁(yè),共17頁(yè)。四、頸椎病可選手術(shù)(shǒushù)方式⒈頸椎前路椎間盤(pán)切除、椎體間植骨融合術(shù)()是頸椎病最經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式。適應(yīng)癥:來(lái)自于脊髓或神經(jīng)根前方(qiánfāng)的壓迫,如椎間盤(pán)、后骨刺。⒉頸椎前路椎體次全切除(qiēchú),椎間盤(pán)切除(qiēchú),椎體間植骨融合術(shù),適用于椎體后方存在致壓因素需減壓的情況。如(頸椎后縱韌帶骨化)或者肥厚。⒊頸椎間盤(pán)置換術(shù)可能適應(yīng)于一小部分神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病⒋頸椎后路減壓術(shù):①各種原因所致的頸椎管狹窄②多節(jié)段椎間盤(pán)突出或者退變。手術(shù)方式包括椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)。6第六頁(yè),共17頁(yè)。前路優(yōu)點(diǎn):⒈暴露容易,軟組織損傷小,組織修復(fù)快,不出現(xiàn)軸性癥狀⒉直接解除脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫⒊對(duì)頸椎畸形(jīxíng)的矯正能力強(qiáng)⒋椎間融合率高前路缺點(diǎn):⒈融合有可能增加相鄰節(jié)段退變的速度⒉多節(jié)段融合使頸椎活動(dòng)度下降⒊無(wú)法解除來(lái)自脊髓后方(hòufāng)的壓迫(如黃韌帶肥厚)⒋對(duì)于前方致壓物較大,椎管侵占率大的患者,直接前方減壓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加⒌間盤(pán)水平局灶型后縱韌帶骨化合并硬脊膜骨化,完全切除時(shí)必然損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏⒍暴露過(guò)程中可能損傷神經(jīng)、食管,術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率高,傷口內(nèi)血腫可導(dǎo)致窒息,甚至死亡五、各類(lèi)手術(shù)(shǒushù)方式優(yōu)缺點(diǎn)
7第七頁(yè),共17頁(yè)。椎體次全切除術(shù)可能存在風(fēng)險(xiǎn)⒈椎體松質(zhì)骨出血,椎管內(nèi)靜脈叢出血⒉和硬脊膜粘連(可能合并硬脊膜骨化),術(shù)中損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏⒊不用內(nèi)固定的植骨融合術(shù)植骨塊脫出幾率大⒋長(zhǎng)節(jié)段植骨融合(2個(gè)以上椎體次全切除)時(shí)間長(zhǎng)甚至(shènzhì)不融合⒌鈦網(wǎng)沉降發(fā)生率高8第八頁(yè),共17頁(yè)。頸椎(jǐngzhuī)后路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)⒈直接解除來(lái)自后方的壓迫,間接(jiànjiē)解除脊髓前方的壓迫(弓弦原理)⒉可以不融合椎間關(guān)節(jié)⒊可多節(jié)段廣泛減壓,既可以解決椎間隙水平的壓迫,也可以對(duì)椎體水平的壓迫進(jìn)行減壓頸椎后路(hòulù)手術(shù)缺點(diǎn)⒈軟組織損傷大⒉術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高⒊合并后凸畸形時(shí)脊髓減壓臨床效果不顯著⒋不能對(duì)來(lái)自脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫進(jìn)行直接減壓5如單純行椎板減壓而不做神經(jīng)根管減壓術(shù)術(shù)前的根性損害可能得不到改善。6術(shù)后C5神經(jīng)根功能障礙的發(fā)生率高。7畸形矯正能力差。8椎間融合率低。9椎板成形術(shù)可能因關(guān)門(mén)導(dǎo)致再狹窄的問(wèn)題。9第九頁(yè),共17頁(yè)。
頸椎后路椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)是頸椎后路減壓手術(shù)的主要術(shù)式頸椎椎板成形術(shù)式包括(bāokuò):頸椎單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)、頸椎雙開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)。與椎板切除術(shù)相比①最大限度維持了頸椎的穩(wěn)定性②減少硬膜外瘢痕形成③一般不出現(xiàn)術(shù)后頸椎后凸畸形,無(wú)需固定融合術(shù)④最大限度地保留了頸椎的正常活動(dòng)⑤最新的椎板成形術(shù)式還可以保留棘突韌帶復(fù)合體。從減壓效果來(lái)看,椎板成形術(shù)與椎板減壓術(shù)無(wú)區(qū)別,頸椎后路椎板成形術(shù)首選10第十頁(yè),共17頁(yè)。前后(qiánhòu)路選擇爭(zhēng)論⑴脊髓型頸椎病,多節(jié)段脊髓前后都存在壓迫(頸椎管狹窄),在骨性椎管狹窄基礎(chǔ)上,合并椎間盤(pán)突出和黃韌帶肥厚。1、來(lái)自前方的致壓物不是很大,沒(méi)有明顯的后凸畸形,單純后路減壓的效果(xiàoguǒ)是比較滿(mǎn)意的。2、前方致壓物椎管侵占率較大,單純后路減壓效果不佳,則需行前路手術(shù)。3有些術(shù)者對(duì)此類(lèi)患者行單純前路手術(shù),理由是:椎間盤(pán)退變是頸椎病的主要原因。而融合本身就可以達(dá)到消除脊髓動(dòng)態(tài)壓迫機(jī)制。從理論上看:①單純前路手術(shù)存在后方減壓不充分②頸椎運(yùn)動(dòng)幅度(fúdù)減?、巯噜徆?jié)段退變加速的問(wèn)題,導(dǎo)致頸椎病再發(fā)的可能性明顯增加。⑵脊髓型脊椎病,1-2節(jié)段脊髓前后均存在壓迫。a如后方壓迫較明顯,則首選后路減壓術(shù)。后方減壓的節(jié)段數(shù)?b如前方壓迫為主,后方壓迫不重,則可選擇前方手術(shù)。但不建議行非融合手術(shù)c對(duì)于前后方壓迫都比較重的患者也是一期后前路手術(shù)的指征。11第十一頁(yè),共17頁(yè)。頸椎后路手術(shù)是否(shìfǒu)進(jìn)行固定和融合術(shù),用何種方法固定目的:解決不穩(wěn)定和畸形。1頸椎后路椎板成形術(shù)不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形,術(shù)前存在節(jié)段性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形時(shí)才考慮行內(nèi)固定術(shù)。青少年:如行椎板切除術(shù),必須行后路固定手術(shù)。成年人:短節(jié)段一般無(wú)需固定。廣泛椎板切除術(shù)如果頸椎曲度不良,術(shù)前存在不穩(wěn)定,是肯定的固定和融合的指征。只做固定而不做融合的做法是錯(cuò)誤的。融合方式:①椎板成形術(shù)可在鉸鏈側(cè)行椎板間、側(cè)塊關(guān)節(jié)行植骨融合術(shù),而開(kāi)門(mén)側(cè)則只能行側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)。②椎板切除術(shù)的患者必須行側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)。頸椎病后路固定方法:椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘技術(shù)12第十二頁(yè),共17頁(yè)。椎弓根螺釘:固定強(qiáng)度大,矯形能力強(qiáng),但應(yīng)頸椎弓根徑線較小,周?chē)?zhōuwéi)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,應(yīng)慎重應(yīng)用。側(cè)塊螺釘技術(shù):固定強(qiáng)度較椎弓根螺釘弱,,但其技術(shù)上相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,能夠滿(mǎn)足(mǎnzú)多數(shù)患者需要。頸椎存在后凸畸形需要矯形,頸椎關(guān)節(jié)脫位時(shí),應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)具有更強(qiáng)的矯形能力。當(dāng)術(shù)中減壓時(shí),切除了過(guò)多的關(guān)節(jié)突,或關(guān)節(jié)發(fā)育較小,或植釘過(guò)程中損傷關(guān)節(jié)突,無(wú)法繼續(xù)行側(cè)塊螺釘固定(gùdìng),應(yīng)選擇椎弓根螺釘。:C1、C2并不存在像其他椎骨一樣的椎弓根,故在上頸椎中,螺釘是植入在側(cè)塊內(nèi)的。C7椎的形態(tài)類(lèi)似于胸椎,側(cè)塊的前后徑較其他下頸椎明顯變小,而椎弓根徑線明顯增大,一般主張植入椎弓根螺釘,而盡可能不用側(cè)塊螺釘固定。13第十三頁(yè),共17頁(yè)。融合和非融合1、多數(shù)頸椎后路椎板成形術(shù)式非融合手術(shù)(shǒushù)2、人工椎間盤(pán)用于治療單階段神經(jīng)根型頸椎?、偃斯ぷ甸g盤(pán)在臨床療效方面和傳統(tǒng)的手術(shù)無(wú)顯著性差異②頸椎再手術(shù)率低于融合手術(shù)③手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)保留滿(mǎn)意④對(duì)相鄰節(jié)段退變的保護(hù)作用仍需觀察⑤需要考慮假體的壽命和磨損碎屑問(wèn)題⑤三關(guān)節(jié)復(fù)合體當(dāng)合并頸椎管狹窄、存在來(lái)自脊髓后方的壓迫、頸椎有不穩(wěn)定、頸椎、椎間關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、合并頸椎畸形、高齡,都不建議行頸椎人工椎間盤(pán)置換術(shù)。椎間關(guān)節(jié)退變的后期必然會(huì)導(dǎo)致側(cè)塊關(guān)節(jié)的退變,導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄,椎間不穩(wěn)定或者椎間活動(dòng)度減少,臨床上神經(jīng)根損害和軸性癥狀可能部分來(lái)源于此。故針對(duì)椎間盤(pán)的減壓和關(guān)節(jié)重建(zhònɡjiàn)一定要考慮側(cè)塊關(guān)節(jié)的退變。14第十四頁(yè),共17頁(yè)。Q:融合與非融合手術(shù)選擇中非常重要的理論問(wèn)題是?A:相鄰節(jié)段的退變加速問(wèn)題意見(jiàn)分歧:相鄰節(jié)段退變加速與自然退變過(guò)程相鄰節(jié)段退變加速的情況是存在的,但并沒(méi)有那么嚴(yán)重,由于非融合手術(shù)從理論上看起來(lái)是更加合理的術(shù)式,所以更容易讓人走進(jìn)誤區(qū)。頸椎的穩(wěn)定性在頸椎病的發(fā)病中有一定作用,頸椎融合手術(shù)這種徹底去除執(zhí)行因素的方法永遠(yuǎn)不會(huì)被非融合手術(shù)所替代,融合手術(shù)會(huì)一直占據(jù)主導(dǎo)地位。手術(shù)節(jié)段數(shù)的選擇考慮因素:1、神經(jīng)損害的部位2、影響資料上顯示的病變節(jié)段3、所采用的術(shù)式頸椎椎板成形術(shù)的范圍:C37理由:該術(shù)式主要應(yīng)用于頸椎管狹窄患者,而發(fā)育性和退變行頸椎管狹窄很少發(fā)生在上頸椎,只有繼發(fā)性頸椎管狹窄有可能累計(jì)C1和C2.短節(jié)段減壓(jiǎnyā)有可能在交界區(qū)造成新的椎管狹窄。15第十五頁(yè),共17頁(yè)。前路手術(shù)何時(shí)行椎體次全切除術(shù)?原則(yuánzé):當(dāng)采用經(jīng)椎間隙的手術(shù)可以達(dá)到徹底減壓時(shí),就盡可能不要做椎體次全切除術(shù)。尤其當(dāng)后方做椎板成形術(shù)后一起行前路椎體次全切除術(shù)時(shí),可影響門(mén)軸和前路固定的穩(wěn)定性。適應(yīng)癥:但某些病歷情況下經(jīng)間隙的減壓可能不徹底,就應(yīng)選擇椎體次全切除術(shù)。a、椎體后方OPLL壓迫脊髓或神經(jīng)根,一般經(jīng)間隙無(wú)法將其切除。b、相鄰椎體后緣骨質(zhì)增生明顯,特別是椎間盤(pán)下方椎的后上緣骨質(zhì)增生較大時(shí)。c當(dāng)相鄰節(jié)段脊髓前后均受壓,存在局限性退變性椎管狹窄時(shí),單純行前路手術(shù),可以考慮椎體次全切除術(shù),以使前方減壓徹底。d椎間盤(pán)水平孤立性O(shè)PLL,看向椎體水平延伸多少16第十六頁(yè),共17頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)頸椎病的手術(shù)治療選擇
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