頸椎病的手術(shù)治療選擇-2

頸椎病的手術(shù)治療(zhìliáo)選擇

1第一頁，共17頁。頸椎病的手術(shù)(shǒushù)指征頸椎病的手術(shù)治療(zhìliáo)手段頸椎病手術(shù)方式(fāngshì)選擇爭議各類手術(shù)方式、優(yōu)缺點(diǎn)及比較2第二頁，共17頁。1、脊髓型頸椎病2、神經(jīng)(shénjīng)根型頸椎?。阂弧⑹中g(shù)(shǒushù)指征3第三頁，共17頁。二、手術(shù)治療手段神經(jīng)減壓(jiǎnyā)、關(guān)節(jié)固定和融合：1.前路減壓植骨融合融合術(shù)恢復(fù)頸椎的生理曲度，維持頸椎正常的生物力學(xué)特性，最大程度的實(shí)現(xiàn)減壓并保護(hù)相鄰節(jié)段2.人工椎間盤置換：①保留受累節(jié)段的正常活動②最大限度的減少由于融合帶來的相鄰節(jié)段的退變。3.非融合內(nèi)固定技術(shù)：①保留了節(jié)段的一些運(yùn)動，保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性②關(guān)節(jié)的運(yùn)動又不像人工關(guān)節(jié)那樣更接近生理狀態(tài)。

4第四頁，共17頁。三、頸椎病手術(shù)(shǒushù)選擇方式原則⒈沒有那種手術(shù)方式是萬能的⒉脊柱外科醫(yī)師應(yīng)該是多面手⒊沒有一種手術(shù)方式是完美無缺的，最個(gè)性化的選擇對患者最有利⒋要用盡可能級別高的詢證醫(yī)學(xué)來證明術(shù)式的療效⒌主要依據(jù)遠(yuǎn)近期臨床療效來判斷手術(shù)的有效性，而不要將注意力集中在影像學(xué)結(jié)果上⒍地區(qū)疾病譜差異可能帶來認(rèn)識差異，直接影響到對手術(shù)方式的選擇5第五頁，共17頁。四、頸椎病可選手術(shù)(shǒushù)方式⒈頸椎前路椎間盤切除、椎體間植骨融合術(shù)（）是頸椎病最經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式。適應(yīng)癥：來自于脊髓或神經(jīng)根前方(qiánfāng)的壓迫，如椎間盤、后骨刺。⒉頸椎前路椎體次全切除(qiēchú)，椎間盤切除(qiēchú)，椎體間植骨融合術(shù)，適用于椎體后方存在致壓因素需減壓的情況。如（頸椎后縱韌帶骨化）或者肥厚。⒊頸椎間盤置換術(shù)可能適應(yīng)于一小部分神經(jīng)根型和脊髓型頸椎?、搭i椎后路減壓術(shù)：①各種原因所致的頸椎管狹窄②多節(jié)段椎間盤突出或者退變。手術(shù)方式包括椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)。6第六頁，共17頁。前路優(yōu)點(diǎn)：⒈暴露容易，軟組織損傷小，組織修復(fù)快，不出現(xiàn)軸性癥狀⒉直接解除脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫⒊對頸椎畸形(jīxíng)的矯正能力強(qiáng)⒋椎間融合率高前路缺點(diǎn)：⒈融合有可能增加相鄰節(jié)段退變的速度⒉多節(jié)段融合使頸椎活動度下降⒊無法解除來自脊髓后方(hòufāng)的壓迫（如黃韌帶肥厚）⒋對于前方致壓物較大，椎管侵占率大的患者，直接前方減壓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加⒌間盤水平局灶型后縱韌帶骨化合并硬脊膜骨化，完全切除時(shí)必然損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏⒍暴露過程中可能損傷神經(jīng)、食管，術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率高，傷口內(nèi)血腫可導(dǎo)致窒息，甚至死亡五、各類手術(shù)(shǒushù)方式優(yōu)缺點(diǎn)

7第七頁，共17頁。椎體次全切除術(shù)可能存在風(fēng)險(xiǎn)⒈椎體松質(zhì)骨出血，椎管內(nèi)靜脈叢出血⒉和硬脊膜粘連（可能合并硬脊膜骨化），術(shù)中損傷硬脊膜導(dǎo)致腦脊液漏⒊不用內(nèi)固定的植骨融合術(shù)植骨塊脫出幾率大⒋長節(jié)段植骨融合（2個(gè)以上椎體次全切除）時(shí)間長甚至(shènzhì)不融合⒌鈦網(wǎng)沉降發(fā)生率高8第八頁，共17頁。頸椎(jǐngzhuī)后路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)⒈直接解除來自后方的壓迫，間接(jiànjiē)解除脊髓前方的壓迫（弓弦原理）⒉可以不融合椎間關(guān)節(jié)⒊可多節(jié)段廣泛減壓，既可以解決椎間隙水平的壓迫，也可以對椎體水平的壓迫進(jìn)行減壓頸椎后路(hòulù)手術(shù)缺點(diǎn)⒈軟組織損傷大⒉術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高⒊合并后凸畸形時(shí)脊髓減壓臨床效果不顯著⒋不能對來自脊髓和神經(jīng)根前方的壓迫進(jìn)行直接減壓5如單純行椎板減壓而不做神經(jīng)根管減壓術(shù)術(shù)前的根性損害可能得不到改善。6術(shù)后C5神經(jīng)根功能障礙的發(fā)生率高。7畸形矯正能力差。8椎間融合率低。9椎板成形術(shù)可能因關(guān)門導(dǎo)致再狹窄的問題。9第九頁，共17頁。

頸椎后路椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)是頸椎后路減壓手術(shù)的主要術(shù)式頸椎椎板成形術(shù)式包括(bāokuò)：頸椎單開門椎板成形術(shù)、頸椎雙開門椎板成形術(shù)。與椎板切除術(shù)相比①最大限度維持了頸椎的穩(wěn)定性②減少硬膜外瘢痕形成③一般不出現(xiàn)術(shù)后頸椎后凸畸形，無需固定融合術(shù)④最大限度地保留了頸椎的正?；顒英葑钚碌淖蛋宄尚涡g(shù)式還可以保留棘突韌帶復(fù)合體。從減壓效果來看，椎板成形術(shù)與椎板減壓術(shù)無區(qū)別，頸椎后路椎板成形術(shù)首選10第十頁，共17頁。前后(qiánhòu)路選擇爭論⑴脊髓型頸椎病，多節(jié)段脊髓前后都存在壓迫（頸椎管狹窄），在骨性椎管狹窄基礎(chǔ)上，合并椎間盤突出和黃韌帶肥厚。1、來自前方的致壓物不是很大，沒有明顯的后凸畸形，單純后路減壓的效果(xiàoguǒ)是比較滿意的。2、前方致壓物椎管侵占率較大，單純后路減壓效果不佳，則需行前路手術(shù)。3有些術(shù)者對此類患者行單純前路手術(shù)，理由是：椎間盤退變是頸椎病的主要原因。而融合本身就可以達(dá)到消除脊髓動態(tài)壓迫機(jī)制。從理論上看：①單純前路手術(shù)存在后方減壓不充分②頸椎運(yùn)動幅度(fúdù)減?、巯噜徆?jié)段退變加速的問題，導(dǎo)致頸椎病再發(fā)的可能性明顯增加。⑵脊髓型脊椎病，1-2節(jié)段脊髓前后均存在壓迫。a如后方壓迫較明顯，則首選后路減壓術(shù)。后方減壓的節(jié)段數(shù)？b如前方壓迫為主，后方壓迫不重，則可選擇前方手術(shù)。但不建議行非融合手術(shù)c對于前后方壓迫都比較重的患者也是一期后前路手術(shù)的指征。11第十一頁，共17頁。頸椎后路手術(shù)是否(shìfǒu)進(jìn)行固定和融合術(shù)，用何種方法固定目的：解決不穩(wěn)定和畸形。1頸椎后路椎板成形術(shù)不會導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形，術(shù)前存在節(jié)段性不穩(wěn)定和頸椎后凸畸形時(shí)才考慮行內(nèi)固定術(shù)。青少年：如行椎板切除術(shù)，必須行后路固定手術(shù)。成年人：短節(jié)段一般無需固定。廣泛椎板切除術(shù)如果頸椎曲度不良，術(shù)前存在不穩(wěn)定，是肯定的固定和融合的指征。只做固定而不做融合的做法是錯(cuò)誤的。融合方式：①椎板成形術(shù)可在鉸鏈側(cè)行椎板間、側(cè)塊關(guān)節(jié)行植骨融合術(shù)，而開門側(cè)則只能行側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)。②椎板切除術(shù)的患者必須行側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)。頸椎病后路固定方法：椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘技術(shù)12第十二頁，共17頁。椎弓根螺釘：固定強(qiáng)度大，矯形能力強(qiáng)，但應(yīng)頸椎弓根徑線較小，周圍(zhōuwéi)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，應(yīng)慎重應(yīng)用。側(cè)塊螺釘技術(shù)：固定強(qiáng)度較椎弓根螺釘弱，，但其技術(shù)上相對簡單，手術(shù)時(shí)間短，能夠滿足(mǎnzú)多數(shù)患者需要。頸椎存在后凸畸形需要矯形，頸椎關(guān)節(jié)脫位時(shí)，應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)具有更強(qiáng)的矯形能力。當(dāng)術(shù)中減壓時(shí)，切除了過多的關(guān)節(jié)突，或關(guān)節(jié)發(fā)育較小，或植釘過程中損傷關(guān)節(jié)突，無法繼續(xù)行側(cè)塊螺釘固定(gùdìng)，應(yīng)選擇椎弓根螺釘。：C1、C2并不存在像其他椎骨一樣的椎弓根，故在上頸椎中，螺釘是植入在側(cè)塊內(nèi)的。C7椎的形態(tài)類似于胸椎，側(cè)塊的前后徑較其他下頸椎明顯變小，而椎弓根徑線明顯增大，一般主張植入椎弓根螺釘，而盡可能不用側(cè)塊螺釘固定。13第十三頁，共17頁。融合和非融合1、多數(shù)頸椎后路椎板成形術(shù)式非融合手術(shù)(shǒushù)2、人工椎間盤用于治療單階段神經(jīng)根型頸椎病①人工椎間盤在臨床療效方面和傳統(tǒng)的手術(shù)無顯著性差異②頸椎再手術(shù)率低于融合手術(shù)③手術(shù)節(jié)段運(yùn)動保留滿意④對相鄰節(jié)段退變的保護(hù)作用仍需觀察⑤需要考慮假體的壽命和磨損碎屑問題⑤三關(guān)節(jié)復(fù)合體當(dāng)合并頸椎管狹窄、存在來自脊髓后方的壓迫、頸椎有不穩(wěn)定、頸椎、椎間關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、合并頸椎畸形、高齡，都不建議行頸椎人工椎間盤置換術(shù)。椎間關(guān)節(jié)退變的后期必然會導(dǎo)致側(cè)塊關(guān)節(jié)的退變，導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄，椎間不穩(wěn)定或者椎間活動度減少，臨床上神經(jīng)根損害和軸性癥狀可能部分來源于此。故針對椎間盤的減壓和關(guān)節(jié)重建(zhònɡjiàn)一定要考慮側(cè)塊關(guān)節(jié)的退變。14第十四頁，共17頁。Q:融合與非融合手術(shù)選擇中非常重要的理論問題是？A:相鄰節(jié)段的退變加速問題意見分歧：相鄰節(jié)段退變加速與自然退變過程相鄰節(jié)段退變加速的情況是存在的，但并沒有那么嚴(yán)重，由于非融合手術(shù)從理論上看起來是更加合理的術(shù)式，所以更容易讓人走進(jìn)誤區(qū)。頸椎的穩(wěn)定性在頸椎病的發(fā)病中有一定作用，頸椎融合手術(shù)這種徹底去除執(zhí)行因素的方法永遠(yuǎn)不會被非融合手術(shù)所替代，融合手術(shù)會一直占據(jù)主導(dǎo)地位。手術(shù)節(jié)段數(shù)的選擇考慮因素：1、神經(jīng)損害的部位2、影響資料上顯示的病變節(jié)段3、所采用的術(shù)式頸椎椎板成形術(shù)的范圍：C37理由：該術(shù)式主要應(yīng)用于頸椎管狹窄患者，而發(fā)育性和退變行頸椎管狹窄很少發(fā)生在上頸椎，只有繼發(fā)性頸椎管狹窄有可能累計(jì)C1和C2.短節(jié)段減壓(jiǎnyā)有可能在交界區(qū)造成新的椎管狹窄。15第十五頁，共17頁。前路手術(shù)何時(shí)行椎體次全切除術(shù)？原則(yuánzé)：當(dāng)采用經(jīng)椎間隙的手術(shù)可以達(dá)到徹底減壓時(shí)，就盡可能不要做椎體次全切除術(shù)。尤其當(dāng)后方做椎板成形術(shù)后一起行前路椎體次全切除術(shù)時(shí)，可影響門軸和前路固定的穩(wěn)定性。適應(yīng)癥：但某些病歷情況下經(jīng)間隙的減壓可能不徹底，就應(yīng)選擇椎體次全切除術(shù)。a、椎體后方OPLL壓迫脊髓或神經(jīng)根，一般經(jīng)間隙無法將其切除。b、相鄰椎體后緣骨質(zhì)增生明顯，特別是椎間盤下方椎的后上緣骨質(zhì)增生較大時(shí)。c當(dāng)相鄰節(jié)段脊髓前后均受壓，存在局限性退變性椎管狹窄時(shí)，單純行前路手術(shù)，可以考慮椎體次全切除術(shù)，以使前方減壓徹底。d椎間盤水平孤立性O(shè)PLL，看向椎體水平延伸多少16第十六頁，共17頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)頸椎病的手術(shù)治療選擇