過敏性疾病(過敏性鼻炎)

1過敏性鼻炎“大鼻頭”竟是過敏癥一個9歲男孩走進山東省青島市過敏性疾病防治中心的診室，沒幾分鐘，就開始不停地揉眼睛、搓鼻子。孩子的媽媽說：“大夫，您看，這孩子老是這樣，沒一點安靜的時候，已經(jīng)按多動癥治了5年了也沒什么效果，真是讓人發(fā)愁“孩子這毛病，很可能是過敏性鼻炎引起的，看他這大鼻頭?！蔽覈瓦^敏專家、該中心主任李明華教授看了孩子兩眼，就下了診斷。原來，小男孩貝貝（化名）從5年前開始，突然喜歡揉眼睛、搓鼻子，有時還搔抓皮膚。越是不讓他亂動，他越是忍不住，越揉越起勁。家長帶他到醫(yī)院也沒查出什么具體的病，后來就一直在兒科按照多動癥進行治療，但5年下來，一點效果都沒有，孩子的情況越來越嚴(yán)重，以前還是隔上幾分鐘才揉揉眼睛、搓搓鼻子，現(xiàn)在除了晚上睡覺，簡直一會兒都不能停。聽了朋友的建議，媽媽才帶著貝貝來這里看看是不是過敏引起的。人民日報社健康時報：訪著名哮喘和過敏專家李明華教授“當(dāng)成多動癥被誤診誤治，最后發(fā)現(xiàn)原來是過敏性鼻炎的孩子，今天一天我就接診了4例。”李明華教授告訴記者，“過敏性疾病防治中心發(fā)現(xiàn)的‘冤假錯案’太多了?！崩蠲魅A教授特別提示說，當(dāng)孩子出現(xiàn)以下幾種情況，應(yīng)想到過敏的可能，及時到過敏中心進行檢測：1～3歲的孩子皮膚上出現(xiàn)小疙瘩或皮膚比較粗糙；孩子經(jīng)常搓鼻子、揉眼睛；厭食、挑食；夜驚；鼻頭大；黑眼圈；3歲以上的孩子經(jīng)常出現(xiàn)打噴嚏、流清涕、鼻塞等類似感冒的癥狀等等。而在成人當(dāng)中，長期不明原因的慢性咳嗽、無緣無故的皮膚瘙癢、慢性腹瀉、胃腸潰瘍等都可能是過敏性疾病，但往往被誤診誤治，甚至因為藥物過敏被誤診為“性病”的情況在臨床上也屢屢發(fā)生。有些患者被診斷為過敏性鼻炎后并不十分重視，覺得不過就是打打噴嚏、流流鼻涕，有時忍忍就過去了，并不積極堅持治療，其實這很容易導(dǎo)致過敏性鼻炎向過敏性哮喘發(fā)展。過敏性鼻炎的定義是：接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)所致鼻粘膜炎癥，從而表現(xiàn)出鼻部癥狀的一種疾患。本病可發(fā)生于任何年齡。過敏原神經(jīng)調(diào)控微血管調(diào)控鼻子癢打噴嚏流鼻水鼻塞鼻腫脹+++鼻炎(過敏)變態(tài)反應(yīng)性鼻炎常與吸入過敏原有關(guān)，其發(fā)生的必要條件有三個：

▼特異性抗原(環(huán)境)▼特應(yīng)性個體(遺傳)▼特異性抗體與特應(yīng)性抗原相遇

特異性抗原能引起機體變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)，能刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體或致敏淋巴細(xì)胞，與相應(yīng)的抗體或致敏的淋巴細(xì)胞結(jié)合產(chǎn)生反應(yīng)。

特應(yīng)性個體

即所謂過敏體質(zhì)，具有這種體質(zhì)的人，其特應(yīng)性抗體形成能力極強，有一定的遺傳因素，指幼年時?；紳裾?、蕁麻疹、變應(yīng)性鼻炎和藥物過敏等，常具有典型的家族過敏史。特異性抗體與特應(yīng)性抗原相遇

一、【發(fā)病率】

變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病率日漸增多，鼻變態(tài)反應(yīng)國外統(tǒng)計其發(fā)病率在10%-20%，我國發(fā)病率更高為37.74%。且發(fā)病年齡越來越小，季節(jié)性強。此增長趨勢與現(xiàn)代化生活方式和空氣污染有關(guān)。除了不斷增長的汽車工業(yè)和大量的工業(yè)廢氣加重空氣污染的程度外，隨著人民生活水平的不斷提高，居室裝修和攝入蛋白質(zhì)的增加都可能影響人的免疫功能，而發(fā)生各種免疫-變應(yīng)性疾病。

在呼吸道疾病中，過敏性鼻炎以其較高的發(fā)病率而引人注目。僅在7個主要藥物市場即有超過1億5千萬名患者。在2000年，過敏性鼻炎的患者約占總?cè)丝诘?5-25%。數(shù)據(jù)分析顯示，變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率逐年上升過敏性鼻炎在世界7個主要藥物市場今后數(shù)年的發(fā)病趨勢。過敏性鼻炎的發(fā)病率過敏性鼻炎并發(fā)哮喘的流行病學(xué)調(diào)查報告13.422.53210.53.8453.6法國法國美國美國無鼻炎有鼻炎2326英國43兩者都有常年性季節(jié)性Settipaneetal.(n=162),大學(xué)生Wrightetal.(n=129),兒童Leynaertetal.(n=262),成人Parienteetal.(n=1376),成人SibbaldandRink(n=319),成人Leynaertetal.(2000)JAllergyClinImmunol.

引起變應(yīng)原性鼻炎的變應(yīng)原主要為吸入物（如花粉等），其次為食物。其觸發(fā)因素與哮喘相似，與過敏原、污染物及某些藥物有關(guān)。

二、【病因】花粉過敏引起過敏性鼻炎夏季須警惕過敏性疾?。▔m螨引起過敏性鼻炎）秋季謹(jǐn)防過敏性鼻炎（冷空氣）減少塵螨繁殖空氣清凈除濕機使用空調(diào)系統(tǒng)的家庭或工作環(huán)境，最好每天能開開窗讓室內(nèi)通風(fēng)兩個小時，才能有效使室內(nèi)聚積的廢氣，或是老舊建筑散發(fā)的粉塵排除，并保持空氣清新。做好居家環(huán)境控制，防止過敏性鼻炎做好居家環(huán)境控制，防止過敏性鼻炎每兩周定期清掃房屋家庭布制品或?qū)嬀叱少徺I防螨專用外，也可利用攝氏五十五度以上的熱水清洗，可將大部分的塵螨殺死。吸鼻器陽光晾曬吸塵清掃灰塵擦拭三、【癥狀】鼻癢：大多數(shù)患者鼻內(nèi)發(fā)癢，花粉癥患者可伴眼睛、外耳道、軟腭等處發(fā)癢。小兒可經(jīng)常用手蹭鼻，可見鼻皺折。

噴嚏：呈發(fā)作性連續(xù)性,每天發(fā)作數(shù)次每次3—10個，晨起和夜晚接觸過敏原后立即發(fā)作。流涕：大量水樣鼻涕鼻塞：有時伴有上腭、眼部及咽部發(fā)癢。部分患者可有嗅覺減退。秋季謹(jǐn)防過敏性鼻炎四、【分型】臨床分為:

（1）過敏性鼻炎:即常年變態(tài)反應(yīng)性鼻炎。（2）花粉癥:即季節(jié)變應(yīng)性鼻炎。(3)另有所謂“血管舒張性鼻炎”、

“細(xì)菌性鼻炎”。

所謂“血管舒張性鼻炎”（或稱神經(jīng)反射性鼻炎、假性鼻炎）指非特異性刺激誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)。這些刺激來自外界（如各種物理的、機械的、化學(xué)的刺激）或來自體內(nèi)的（如內(nèi)分泌因素、精神因素）它和以上兩型變應(yīng)性鼻炎所不同的是：因無特異性變應(yīng)原參加作用，故在機體內(nèi)無抗原——抗體發(fā)生反應(yīng)，其癥狀有鼻粘膜直接受刺激引起，雖癥狀相同但治療方法不同。

“細(xì)菌性鼻炎”專指在感染后細(xì)菌在體內(nèi)引起抗原—抗體反應(yīng)時所發(fā)生的變應(yīng)鼻炎，也屬于此范疇，其特點是（1）無家族過敏史（2）在血中及鼻分泌物中嗜酸粒細(xì)胞不增多（3）使用抗組織胺藥無效（4）體內(nèi)可能有感染存在。

五、【過敏性鼻炎新、舊分類法】

舊分類法

：根據(jù)接觸過敏原的時間，曾分為季節(jié)性、常年性和職業(yè)性，但這種分類并不令人十分滿意。

過敏性鼻炎新的分類法

：根據(jù)病程分為“間歇性”和“持續(xù)性”間歇性——癥狀發(fā)生的天數(shù)<4天/周，或病程<4周持續(xù)性——癥狀發(fā)生的天數(shù)>4天/周，或病程>4周

根據(jù)病情嚴(yán)重程度，即癥狀和它對生活質(zhì)量的影響進一步分為“輕度”和“中-重度”

輕度——睡眠正常，日常生活和體育鍛煉正常，工作學(xué)習(xí)正常，無令人煩惱的癥狀。

中、重度——下列一項或多項：不能正常睡眠，日?；顒?、體育鍛煉、娛樂等受影響，不能正常工作或?qū)W習(xí)，有令人煩惱的癥狀。

六、【診斷】

突然、反復(fù)發(fā)作，鼻粘膜蒼白水腫，甚至鼻息肉樣改變者，應(yīng)仔細(xì)采集病史，詢問過敏史或家族過敏史，呼吸道及皮膚性疾病，發(fā)作典型的癥狀及時間對診斷都是必不可少的。診斷性檢查：檢測IgE抗體、檢測過敏原、過敏原鼻激發(fā)試驗等。影相學(xué)檢查通常無必要。七、【鑒別診斷】1、常年性非變應(yīng)性鼻炎：有漿液性和漿液粘液性分泌物增多，鼻粘膜腫脹致鼻塞，陣發(fā)性噴嚏三大癥狀。2、特發(fā)性鼻炎：過去稱血管運動性鼻炎，有鼻塞和分泌物增多，兒童少見。3、藥物性鼻炎：反復(fù)使用鼻減充血劑超過5-7天，在停藥后可誘發(fā)反跳性充血，鼻塞加重，患者不得不繼續(xù)使用，最終導(dǎo)致藥物刺激性鼻炎。八、【特異性檢查】

皮膚過敏原測試，過敏原鼻粘膜激發(fā)試驗，血清IgE測定等。九、【治療】

包括:避免接觸過敏原，藥物治療，特異性免疫治療手術(shù)治療，(應(yīng)因人而異)。ARIA2008?鼻用糖皮質(zhì)激素是中-重度AR患者的一線療法?H1抗組胺藥對于所有患者而言是重要的治療藥物?

白三烯受體拮抗劑對于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物?

舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法藥物治療

（1）口服H1-抗組胺藥：第一代——如撲爾敏、酮替芬、特非那丁—敏迪（有心臟毒副作用）第二代——西替利嗪、非索那丁、氯雷他定（開瑞坦、克敏能）、地氯雷他定（恩里思）、息斯敏、仙特敏等。鼻內(nèi)（眼內(nèi)）H1-抗組胺藥：氯卓斯?。◥圪惼剑?、左卡巴斯汀。減充血劑色苷酸鈉局部激素鼻塞鼻癢流涕噴嚏預(yù)防局部激素與其它類藥物比較-++++-+--------+++++++++++++抗組胺藥（開瑞坦，西替利嗪，恩里思）鼻用—愛賽平JordanaG;DolovichJ;BriscoeMetal.IntranasalFluticasonepropionatevsIoratadineinthetreatmentofadolescentpatientswithseasonalallergicrhinitis(SAR)JAllergyClinImmunol1993;91(1):196(abstract221).OtrolaniC;ForesiA;DiLorenzoGetal.Adouble-blind,placebocontrolledcomparisonoftreatmentwithfluticasonepropionateandlevocabastineinpatientswithseasonalallergicrhinitis.JallergyClinImmunol1999;54(11):1173-1180.伯克納--70年代第一個局部類固醇激素內(nèi)舒拿-90年代局部類固醇激素（3）鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素：抗炎抗過敏作用。

二丙酸蓓氯米松—伯克納50ug/噴，200噴/支，58元/支丙酸氟替卡松—輔舒良50ug/噴，120噴/支，87.7元/支,可以用2個月糠酸莫米松—內(nèi)舒拿50ug/噴，60噴/支，76元/支，可以用1個月布地奈德—雷諾考特64ug/噴，120噴/支，67元/支，可以用1個月上市年代受體親和力+血管收縮效能+適用人群(歲)＃方便性日治療費用(元)*輔舒良905.05.0>4一天一次1.45內(nèi)舒拿903.33.0>2一天一次2.5伯克納

703.32.0>6一天二次o.96雷諾考特802.51.5>6一天二次2.2+膚輕松比較#取自產(chǎn)品說明書*根據(jù)產(chǎn)品說明書推薦劑量計算而成MalcolmJohnson.Developmentoffluticasonepropionateandcomparisonwithotherinhaledcorticosteroids.JAllergyClinImmunnol1998;101:S434-S439局部類固醇激素是理想的品牌鼻吸入激素是治療過敏性鼻炎的主要藥物。鼻吸入激素，局部抗炎效果強，而全身副反應(yīng)最低。長期使用一年，血漿激素水平和用藥前一樣，也不會影響兒童骨骼生長。是目前兒童過敏性鼻炎首選的鼻吸入激素。積極治療過敏性鼻炎--可以減少哮喘的發(fā)作治哮喘要先治鼻炎鼻用藥技術(shù)

點鼻或噴藥時，頭稍后仰，噴藥時方向略向外側(cè)斜，噴至鼻翼處，然后略微向內(nèi)吸入，邊吸入邊捏，使藥充分分布于鼻粘膜表面，不要將藥噴向鼻正中或鼻中隔。地塞米松、氫化考的松、甲基強的松龍、強的松龍、強的松、倍他米松、地夫可特。

（4）口服、肌注糖皮質(zhì)激素（5）口服抗組胺藥：開瑞坦、恩里思、西替利嗪等鼻內(nèi)減輕充血劑：0.5%麻黃素，新福林、必通，中藥噴劑等。（6）鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：異丙托品，長期局部用愛全樂相當(dāng)安全。（7）抗白三烯藥物：孟魯司特(順爾寧)、扎魯司特，（多與H1受體結(jié)抗劑）合用。免疫療法（IT）特異性免疫治療（或稱脫敏或減敏治療），采用引起患者變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原制成提取液，給患者進行脫敏注射或者舌下含化，雖不是完全治愈變應(yīng)性鼻炎，可使80-85%的患者癥狀得到改善，并防止發(fā)展為哮喘。這是一個去病因的治療方法。

3、手術(shù)治療

（1）結(jié)構(gòu)性鼻炎矯治術(shù)，（2）篩前神經(jīng)切斷術(shù)，

以減輕鼻腔的副交感神經(jīng)興奮性，使血管擴張減輕，腺體分泌減少。強調(diào)手術(shù)不是本病的根治方法，因他不能改變變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。鼻息肉、鼻竇炎的優(yōu)化治療目前認(rèn)為：

鼻息肉、鼻竇炎大約30%與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，優(yōu)化治療是先吸入皮質(zhì)激素1-3個月，然后看效果如何，如果病情好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)吸入藥物治療，如果無效，可考慮手術(shù)治療。如手術(shù)病人術(shù)后還應(yīng)該考慮吸入鼻用激素維持治療，避免復(fù)發(fā)。

病理生理學(xué)研究提示鼻炎和哮喘關(guān)系密切，雖然鼻炎和哮喘不同，一般認(rèn)為：上、下呼吸道很可能同時受到共同炎癥過程的影響，通過相互聯(lián)系的機制，這種炎癥可持續(xù)存在或發(fā)展。過敏性疾病可能是系統(tǒng)性疾病，因為上下呼吸道過敏原激發(fā)試驗均可導(dǎo)致呼吸道的另一端發(fā)生炎癥反應(yīng)，即支氣管激發(fā)試驗可引起鼻粘膜炎癥，鼻激發(fā)試驗同樣引起下呼吸道炎癥。

注意：

在考慮鼻炎或哮喘診斷時，對上、下呼吸道均應(yīng)進行檢查評估。許多鼻炎患者同時有結(jié)膜炎存在。

關(guān)于脫敏治療

避免接觸過敏原是最好的預(yù)防和治療方法，遺憾的是，往往不容易做到，但是，很多過敏原是可以避免的，如對魚、蝦、牛奶等食物過敏，可在日常生活中絕對避免；如對青霉素過敏，可換用其他能耐受的產(chǎn)品。但對花粉和屋塵螨該如何避免呢？對花粉過敏，可根據(jù)以下方法減少花粉接觸：▼在花粉高峰時避免出門；▼關(guān)好門窗；▼到沿海地區(qū)度假；▼戴太陽鏡，防止花粉進入眼睛。

對屋塵螨過敏：▼地板材料要容易清洗，如木、石等；▼避免吸塵物品，使用可清洗的窗簾；▼床上用品（如床褥、被子）要用防螨材料制作；▼床上用品要經(jīng)常清洗。由于花粉、屋塵螨和霉菌等是無處不在的，這些避免措施是不徹底的。對發(fā)病時間長、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活和工作的，應(yīng)進行脫敏治療。脫敏治療：

脫敏治療就是通過注射特異性過敏原疫苗，從能耐受的小劑量開始，并規(guī)律性地增加劑量，直至最大耐受量，從而達到再接觸過敏原也不發(fā)病或癥狀明顯減輕的目的。在歐洲，大約有98%的病人用過敏原疫苗進行脫敏。脫敏成功的前提是病人的合作、醫(yī)生的經(jīng)驗和專業(yè)技能及過敏原的質(zhì)量—即具有特異性和標(biāo)準(zhǔn)化。

治療疫苗是由實際致病的過敏原組成，劑量一般個體化，不能按格式給藥。原則上，治療一般持續(xù)2—3年，在癥狀消失后繼續(xù)治療1年。對草、樹等植物花粉過敏的治療成功率大約90%，對屋塵螨過敏約70—80%。為預(yù)防和及時治療罕見而嚴(yán)重的副反應(yīng)，在注射后必須嚴(yán)密觀察半小時。過敏原疫苗

治療成功與否，很大程度上取決于過敏原疫苗的質(zhì)量。用來制備過敏原疫苗的材料必須經(jīng)過