過(guò)敏性休克護(hù)理查房-2

過(guò)敏性休克護(hù)理疾病查房

兒科門(mén)診

時(shí)間：2018年2月20日地點(diǎn)：兒科門(mén)診查房?jī)?nèi)容：過(guò)敏性休克主持人：田建梅主講人：丁春燕李淑芳參加人:楊立群、丁春燕、杜美娜、張巧麗靖雅琴、劉曦、李淑芳、孟瑞榮、李梅、石春霞、郝星霞、趙佳妮值班：高花李志霞病例匯報(bào)病人資料床號(hào)：8床姓名：戚文波性別：男住院號(hào):20810899年齡：3歲入院時(shí)間：2018.02.10入科診斷：1.休克原因待查：過(guò)敏性現(xiàn)病史因患兒初次靜脈輸液過(guò)程中發(fā)生胸悶、氣促、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗，測(cè)血壓為80/50mmHg，脈搏50次/分，皮膚可見(jiàn)有蕁麻疹出現(xiàn)，口唇及周?chē)?、右上額、眼周局部出現(xiàn)皰疹，雙眼結(jié)膜充血。既往史既往體健，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史以及其他過(guò)敏史。主要的護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)體液維持平衡，各種循環(huán)得到改善微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍護(hù)理措施

--組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、尿量等，補(bǔ)充白蛋白，血漿，血小板，人工膠體等。糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血譜、血?dú)?、生化、電解質(zhì)等變化，控制血糖，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理觀(guān)察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，SPO2、意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。用藥護(hù)理：使用血管活性藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。--氣體交換受損做好每日喚醒計(jì)劃，及時(shí)評(píng)估患者呼吸功能，盡早及時(shí)的拔除氣管插管。改善缺氧狀況：經(jīng)面罩吸氧，氧濃度為40%，以提高肺靜脈血氧濃度。監(jiān)測(cè)呼吸功能:密切觀(guān)察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓惓Ｇ闆r時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極做好搶救準(zhǔn)備。保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵(lì)其進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音情況等。使用化痰藥護(hù)肺，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果遵囑使用抗生素。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。護(hù)理評(píng)價(jià)體液基本維持平衡，生命體征暫時(shí)平穩(wěn)各種循環(huán)得到改善：意識(shí)轉(zhuǎn)清，尿量逐漸恢復(fù)正常，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)過(guò)敏性休克定義

過(guò)敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是由外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，常可危及生命。

引起過(guò)敏性休克的抗原（多種多樣）藥物

抗生素（青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)等）、中藥制劑、局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因等）、維生素（硫胺、葉酸等）、診斷性制劑（碘化X線(xiàn)造影劑，碘溴酞）、職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑（乙烯氧化物）、內(nèi)泌素（胰島素、加壓素）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶）、抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白）、化療藥、血制品等。食物

牛奶、蛋類(lèi)、海鮮、堅(jiān)果類(lèi)、巧克力、芒果、菠蘿等動(dòng)物

蝎、蜂、毒蛇等發(fā)病機(jī)制特異性過(guò)敏原作用于致敏個(gè)體而產(chǎn)生的IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重的以急性周?chē)h(huán)灌注不足及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)IgE速發(fā)相----接觸變應(yīng)原幾秒或幾分鐘發(fā)病延遲相----接觸變應(yīng)原后數(shù)小時(shí)發(fā)病藥物機(jī)體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過(guò)敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴(kuò)張通透性增強(qiáng)平滑肌收縮腺體分泌增加

全抗原IgE肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞

病理本病猝死型的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)病例還可有消化道出血等

。發(fā)生時(shí)間機(jī)體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，皮膚接觸，消化系統(tǒng)攝入，以及注射等途徑致過(guò)敏原進(jìn)入體內(nèi)。50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)，80－90％發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)10－20%為遲發(fā)反應(yīng)，在用藥后0.5－24h臨床特點(diǎn)血壓下降----休克血壓80/50mmHg以下與過(guò)敏相關(guān)的癥狀-----皮膚粘膜表現(xiàn)呼吸道梗阻循環(huán)衰竭消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的征兆皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞呼吸道梗阻是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，最主要的死因，呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫3.循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，心動(dòng)過(guò)速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。臨床表現(xiàn)4.消化道癥狀腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉。中樞神經(jīng)系統(tǒng):恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐。血液系統(tǒng).血液濃縮，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、血常規(guī)白細(xì)胞正?；蚍磻?yīng)性增高，嗜酸細(xì)胞增多。2、尿常規(guī)可有蛋白出現(xiàn)。3、血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽有失蘅的改變。4、血清IgE增高。5、皮膚敏感試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。

6、心電圖可有ST-T段變化或心律失常。

7、胸部X線(xiàn)片，有時(shí)出現(xiàn)休克肺。

診斷診斷：首先要確認(rèn)休克的存在，其次明確為過(guò)敏引起。

（1）病史中有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)。既往有無(wú)類(lèi)似過(guò)敏史。有無(wú)哮喘、濕疹等過(guò)敏性疾病史及家族史。

（2）有過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。鑒別診斷

需和其他各種休克鑒別

（1）感染性休克：有感染中毒表現(xiàn)。（2）心源性休克：有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等心臟疾患的病史。（3）低血容量性休克：有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂的病史。

（4）神經(jīng)性休克：有腦、脊髓損傷史。

（5）迷走血管性昏厥：有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至昏厥。平臥后立即好轉(zhuǎn)，無(wú)皮疹和瘙癢等現(xiàn)象，藉此和過(guò)敏性休克區(qū)別。

過(guò)敏性休克的搶救在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn):一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生;就地?fù)尵?。二是要積極治療,特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。過(guò)敏性休克的搶救1.

腎上腺素是過(guò)敏性休克首選特效藥物立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.2—0.5ml,此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射,腎上腺素也可靜注,劑量是1—2ml。2.脫離過(guò)敏原,更換滴管、液體。必要時(shí)結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過(guò)敏的注射部位采用封閉治療。3.激素治療：地塞米松5~10mg靜注，繼之以甲強(qiáng)龍針120-240mg加入0.9%N.S250ml靜滴。過(guò)敏性休克的搶救4.抗組胺藥的應(yīng)用:苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。5.平喘治療：及時(shí)解除支氣管痙攣，氨茶堿靜滴,劑量5mg/kg。6.抗休克治療:吸氧,快速輸液,使用血管活性藥物,強(qiáng)心等。7.一般治療：保溫、吸氧、重癥監(jiān)護(hù)、注意生命體征，注意頭高腳底位,維持呼吸道通暢。心臟驟停----心肺復(fù)蘇術(shù)連續(xù)觀(guān)察初期搶救成功后，對(duì)過(guò)敏性休克的連續(xù)觀(guān)察時(shí)間不得少于24小時(shí)。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過(guò)敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過(guò)敏的顯效作用時(shí)間是4-6小時(shí)，糖皮質(zhì)激素對(duì)過(guò)敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。防范要點(diǎn)1.對(duì)每例患者應(yīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史，并如實(shí)做好記錄，確認(rèn)后用藥。2.對(duì)已明確過(guò)敏的藥物禁忌使用應(yīng)嚴(yán)格指征。3.對(duì)有過(guò)敏史的患者要特別關(guān)注，尤其是在使用未明確發(fā)生過(guò)敏但可能發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的藥物時(shí)要慎重用藥。4.使用時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察藥物反應(yīng)，要特別注意發(fā)生過(guò)敏性休克的前驅(qū)癥狀。5.常備搶救過(guò)敏性休克的藥品、器械，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握過(guò)敏性休克