敗血癥的護理-2

敗血癥目錄CONTENTS敗血癥病因Part1敗血癥的癥狀、體征Part2敗血癥處理原則Part3敗血癥的治療Part4敗血癥護理評估Part5敗血癥病情觀察Part6敗血癥護理措施Part7一、敗血癥病因敗血癥是病原菌侵入血流生長繁殖并產生大量毒素和代謝產物引起嚴重毒血癥的全身感染綜合征。具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體，由于年代的不同，患者的基礎疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同。（一）革蘭陽性球菌可產生內，外兩種毒素

主要是葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌等，最常見的是金黃色葡萄球菌。（二）革蘭陰性桿菌

常見的是大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯均屬、不動桿菌屬等。發(fā)病機制

致病菌可通過破損的皮膚，黏膜侵入機體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經淋巴管或靜脈進入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時機體的防御機制被激活，在抗體與補體的調理作用下，病原體被單核巨噬細胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過性菌血癥，若患者條件差(年齡，基礎狀況，現(xiàn)癥病情，免疫功能等多因素)病原菌數(shù)量大，毒力強時，上述的正常反應過程將不會順利進行，機體則產生周身性炎癥反應綜合征，一系列連鎖反應過程可導致臨床上出現(xiàn)多臟器功能紊亂和衰竭，細菌進入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細菌數(shù)量的多少和(或)其毒力大小，人體的防御功能與免疫應答強弱等諸多因素均有密切關系。二、敗血癥的癥狀、體征敗血癥本身并無特殊的臨床表現(xiàn)，在敗血癥時見到的表現(xiàn)也可見于其他急性感染，如反復出現(xiàn)的畏寒甚至寒戰(zhàn)，高熱可呈弛張型或間歇型，以瘀點為主的皮疹，累及大關節(jié)的關節(jié)痛，輕度的肝脾大，重者可有神志改變，心肌炎，感染性休克，DIC，呼吸窘迫綜合征等，各種不同致病菌所引起的敗血癥，又有其不同的臨床特點。(一)金葡菌敗血癥原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數(shù)系機體抵抗力很差的醫(yī)院內感染者，其血中病菌多來自呼吸道，臨床起病急，其皮疹呈瘀點，蕁麻疹，膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)。（二）表葡菌敗血癥

多見于醫(yī)院內感染當患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導致全身感染，也常見于介入性治療后，如人工關節(jié)，人工瓣膜，起搏器及各種導管留置等情況下。(三)腸球菌敗血癥

腸球菌屬機會性感染菌，平時主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)，臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎，肺炎，腸炎及皮膚和軟組織感染。（四）革蘭陰性桿菌敗血癥

不同病原菌經不同途徑入血，可引起復雜而多樣化的表現(xiàn)，40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生，嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常，心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。（五）厭氧菌敗血癥

其致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌，消化球菌和產氣莢膜桿菌等，入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡，潰瘍次之。（六）真菌敗血癥

一般發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的病程后期，他們多有較長時間應用廣譜抗生素。表現(xiàn)為與革蘭陰性細菌敗血癥相似，病情嚴重可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、肝脾大等。

由于敗血癥絕大多數(shù)繼發(fā)于各種感染，白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，可有明顯核左移三、處理原則(一)及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取血液及其他相關標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結果調整用藥。

(二)抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)等措施。(三)治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。四、治療（一）病原學治療

1、抗生素運用原則:(1)經驗治療，以后根據(jù)藥敏結果調整用藥(2)聯(lián)合治療(3)靜脈給藥(4)劑量要足夠(5)應選用殺菌劑(6)療程要足（一）病原學治療1、葡萄球菌敗血癥（1）首選：苯唑西林+丁胺卡那

氟唑西林

頭孢唑林（2）甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌可選：去甲萬古霉、

萬古霉素（一）病原學治療2、鏈球菌敗血癥(1)0A組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素(2)B組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類(3)肺炎鏈球菌：首選青霉素、第一代頭孢、紅霉素（一）病原學治療3、革蘭陰性菌敗血癥

（1）、

首選：第2、3代頭孢菌素或哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類（2）、銅綠假單胞菌及不動桿菌：頭孢他啶、頭孢哌酮+氨基糖苷類（一）病原學治療4、厭氧菌敗血癥

改變厭氧環(huán)境（清除病灶，切開引流）+甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、泰能等（一）病原學治療5、真菌敗血癥

兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶（二）綜合治療去除使全身及局部免疫防御功能降低的誘因治療原發(fā)性或遷徙性化膿性病灶胸腺激素兩種球蛋白靜注提高體液免疫激素治療中毒性腦病、心肌炎等高壓氧倉治療厭氧菌敗血癥加強支持治療抗內毒素單克隆抗體五、護理評估評估患者畏寒、發(fā)熱的情況，體溫波動幅度出汗情況，有無乏力皮膚情況，感染原發(fā)部位疼痛情況有無休克現(xiàn)象六、病情觀察（一）毒血癥癥狀，寒戰(zhàn)與高熱，發(fā)熱多為弛張型或間歇型，少數(shù)呈稽留熱或不規(guī)則熱。伴全身不適、頭痛、關節(jié)酸痛、軟弱無力。重者可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、腸麻痹、感染性休克、DIC等。

（二）皮疹以淤點為多見，多分布于軀干、四肢、眼結膜、口腔黏膜等處，常為數(shù)不多。亦可有蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等，以球菌感染多見。壞死性皮疹可見于銅綠假單胞菌敗血癥。

（三）關節(jié)癥狀表現(xiàn)為大關節(jié)紅腫、疼痛、活動受限。少數(shù)有關節(jié)腔積液、積膿。

（四）肝、脾腫大一般僅輕度腫大，可出現(xiàn)黃疸。

（五）原發(fā)感染灶原發(fā)感染灶的特點為所在部位紅、腫、熱、痛和功能障礙，常見者有皮下膿腫、肺膿腫、關節(jié)炎、骨髓炎、心包炎等。可并發(fā)心內膜炎，伴有心臟擴大、心力衰竭和血管栓塞癥狀。

（六）感染性休克約見于1/5～1/3敗血癥患者，表現(xiàn)為煩燥不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發(fā)生DIC，系嚴重毒血癥所致七、護理措施（一）一般護理1.提供適宜的環(huán)境：陽光，空氣，適度，溫度，安靜，清潔，舒適2.避免交叉感染3.準確協(xié)助采集各種標本

4.密切觀察病情5.做好心里護理

(二)對癥護理：維持體溫穩(wěn)定

1、調節(jié)環(huán)境溫度濕度，督促多飲溫開水，溫水擦浴，冰塊降溫

2、保暖，集中護理操作3、監(jiān)測：體溫波動大時1-2小時監(jiān)測一次并及時處理，降溫后半小時復測體溫，體溫平穩(wěn)后4小時一次，病情平穩(wěn)后每日兩次

(二)對癥護理：藥物護理

1、抗生素的應用：抗生素的應用是治療敗血癥的主要方法、早期常選用廣譜抗生素。高效、速效、足量、早期、聯(lián)合經脈用藥是治療原則?？股貞F(xiàn)配現(xiàn)用，護理人員應遵醫(yī)囑按時、定量使用。(二)對癥護理：藥物護理

2、洋地黃藥物的護理

應用洋地黃藥物時應嚴格按時間及計量給藥，在抽取時必須做到計量準確?？诜馗咝習r應用1ml注射器抽取所需計量。服藥前需監(jiān)測心率、心律、脈搏，密切注意有無惡心、嘔吐等藥物中毒反應。并準確記錄。

(二)對癥護理：藥物護理3、注意保護血管：因敗血癥用藥時間相對較長，為了避免以后穿刺困難，應注意保護好血管，每天做好留置針的護理。4、警慎二重感染的發(fā)生：由于敗血癥所用抗生素廣譜、高效且療程長，患者自身抵抗力低，在治療過程中易發(fā)生菌群失調癥，應嚴密觀察皮膚、粘膜情況。(二)對癥護理：呼吸道的管理1、保持室內清潔：室溫控制在18~22色氏度，濕度維持在50%~60%。2、觀察痰液性質，是否易咳出，以及痰鳴音的變化情況。3、體位：使氣道通暢。4、霧化吸入，及時清理呼吸道分泌物。(二)對癥護理：水腫的護理1、嚴密觀察全身水腫的消退情況，做好皮膚護理，穿寬松棉質衣物，保持床鋪平整干燥，經常翻身，避免壓瘡的發(fā)生。2、控制液體入量，記錄24小時出入量。3、遵醫(yī)囑輸入白蛋白、血漿。(二)對癥護理：加強皮膚護理1、仔細觀察皮疹的性質，范圍，分布及轉歸。2、勤換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。3、剪短指甲，防止自己抓傷皮膚引起感染。4、靜脈穿刺時扎壓脈帶的時間不能太長，靜脈留置針留置時間不超過3天，以防貼敷貼處皮膚感染。(二)對癥護理：預防醫(yī)院感染對患者進行保護性隔離，接觸患者前后洗手，室內