規(guī)范化胃癌根治術(shù)

規(guī)范化胃癌根治術(shù)林國英曹大勇張海軍胃癌手術(shù)史規(guī)范化胃癌根治術(shù)病例匯報1881年1月29日，Billroth在維也納大學(xué)的和他的助手歷時1.5小時，為一位43歲女性胃癌病人行幽門竇部腫瘤切除，術(shù)后病人恢復(fù)順利，術(shù)后22日出院。(該病例4個月后死于肝轉(zhuǎn)移)。胃癌手術(shù)的里程碑胃部分切除術(shù)胃大部切除全胃切除淋巴結(jié)清掃聯(lián)合臟器切除（Appleby手術(shù)）胃癌縮小手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的D2根治術(shù)解剖學(xué)和手術(shù)學(xué)的發(fā)展1881年1897年1969年1980s1950年腫瘤生物學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、內(nèi)鏡腔鏡技術(shù)的發(fā)展等胃癌手術(shù)歷史演變1984199419921994Hosokawa/Yoshida，IT-knife治療EGC,2004年命名為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)內(nèi)鏡大塊黏膜活檢技術(shù)出現(xiàn)，為臨床上廣泛運(yùn)用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)治療EGC奠定基礎(chǔ)日本Kitano首次報道腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Goh首次報道腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除、畢Ⅱ式吻合術(shù)治療胃潰瘍胃癌手術(shù)近代發(fā)展1898畢氏I式（BillrothI,1881）殘胃、十二指腸吻合畢氏Ⅱ式（BillrothⅡ,1885）殘胃、空腸吻合胃癌手術(shù)經(jīng)典術(shù)式Braun吻合(1892)Roux-Y吻合(1897)輸入輸出襻空腸側(cè)側(cè)吻合胃后壁空腸Y型吻合胃癌手術(shù)術(shù)式發(fā)展規(guī)范化胃癌根治術(shù)（普外二科）123無瘤原則（NoTouch）一體化切除、囊外切除無血切除（NoBlood）4淋巴結(jié)清掃（NoLymphNode）1898病灶為中心，由遠(yuǎn)及近，全面仔細(xì)。如侵出漿膜，生物膠或敷料封閉無菌紗布間斷縫合腹膜和皮膚或切口保護(hù)套覆蓋，關(guān)腹換手套、器械、沖洗切口橫結(jié)腸系膜下方濕紗布墊覆蓋，上下兩區(qū)分離切口保護(hù)探查術(shù)區(qū)隔離銳性分離(電刀、超聲刀ligasure)，腹膜或筋膜間隙進(jìn)行，解剖平面層次化分離術(shù)程術(shù)后腹腔沖洗、蒸餾水浸泡術(shù)后無瘤原則無瘤原則無瘤原則一體化切除研究證實(shí)術(shù)中癌細(xì)胞脫落及手術(shù)區(qū)域所切斷的血管、淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞隨血液和淋巴液流入腹腔等是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，胃周的融合筋膜與系膜對胃癌的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散起著重要的屏障作用，因此有必要完整切除，且具有分離容易、出血少等優(yōu)點(diǎn)囊外剝離原則一體化切除一體化切除淋巴結(jié)清掃50％胃癌的患者在首次就診的時候就發(fā)生區(qū)域性或全身性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃進(jìn)展期胃癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)范圍進(jìn)展期胃癌手術(shù)清掃范圍是根據(jù)癌灶占據(jù)部位和區(qū)域淋巴結(jié)浸潤情況而決定的,這是胃癌外科治療的最大進(jìn)展。根據(jù)清掃淋巴結(jié)范圍,依次分為3種不同的根治術(shù)(D0-D2)

全胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11、12a(14v)遠(yuǎn)端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、11p、12a(14v)近端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11對于下段食道浸潤癌(全胃/近端胃D2)：追加No.19、20、110、111日本學(xué)者將D2淋巴結(jié)清掃作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)外科治療D2手術(shù)的具體要求無論腫瘤在什么部位都應(yīng)該常規(guī)清掃這些淋巴結(jié)。剝離應(yīng)該在血管外膜和血管鞘之間進(jìn)行7、8、9組淋巴結(jié)清掃D2手術(shù)的具體要求胃遠(yuǎn)端癌的12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，因此，對這一部位的癌腫，應(yīng)將肝十二指腸韌帶的清掃納入標(biāo)準(zhǔn)D2的手術(shù)常規(guī)肝十二指腸韌帶的清掃D2手術(shù)的具體要求第14、15組淋巴結(jié)的清掃目前已經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)常規(guī)14、15組淋巴結(jié)清掃D2手術(shù)的具體要求10、11組淋巴結(jié)清掃No.11dNo.10日本有明醫(yī)院佐野武教授北大腫瘤醫(yī)院季加孚教授哈醫(yī)大附屬四院張豈凡教授第一醫(yī)院普外二科日本有明醫(yī)院佐野武教授哈醫(yī)大附屬四院張啟凡教授北大腫瘤醫(yī)院季加孚教授第一醫(yī)院普外二科淋巴結(jié)清掃D2手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)生西方國家清除的淋巴結(jié)數(shù)目在日本可達(dá)到平均37.9個60～100個淋巴結(jié)支持D2手術(shù)的報道逐年增多手術(shù)結(jié)果按著“日式”標(biāo)準(zhǔn)5年的生存率有所提高No.oflymph IA IB II IIIA IIIB IVNodesexamined (n=1220) (n=745) (n=934) (n=863) (n=482) (n=493)1-14(n=431) 93 75 57 26* 30 ->15(n=4306) 93 85 69 53 31 1815-19(n=527) 91 80 62 46 15 2120-24(n=673) 95 79 63 51 26 1325-29(n=721) 91 85 75 51 24 17 30-34(n=604) 92 85 63 49 32 1635-39(n=563) 91 92 70 56 44? 18

40(n=1218) 93 87 75 58

39?

195-yearsurvivalrate(%)*

p<0.001versus

15nodesexamined,?p<0.05versus15-19nodesexaminedBritishJSurgery88:1408-1412,2001淋巴結(jié)清掃數(shù)目與生存期的關(guān)系送檢淋巴結(jié)不得少于25個（D2）淋巴結(jié)清掃53個淋巴結(jié)46個淋巴結(jié)病例匯報趙XX，男，47歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)胃癌2天”入院患者于2天前，體檢行胃鏡檢查，診斷為胃癌，無惡心及嘔吐，無腹痛及腹脹，無發(fā)熱，無反酸，無黑便患者自患病以來，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化為進(jìn)一步診治來我院就醫(yī)，在門診擬診斷為胃癌收入院科室病例簡介（一）WBC8.44×109/LALB39g/LN60.90%BUN8.3umol/LRBC4.61×1012/LALT14U/LHb137g/LAST15U/LPLT215×109/LHIV陰性PT11.3sTP陰性APTT25.9sHBsAg陰性TT17.3sHBcAb陽性CEA0.850iu/mlCA1992.97U/ml實(shí)驗(yàn)室檢查顯著竇性心動過緩47次/分阿托品試驗(yàn)心功能：EF值67%肺功能：輕度限制性通氣功能障礙胃鏡:(胃竇部)低分化腺癌腹腔A干脾A肝總A門V胃十二指腸A脾V胃左A根部胃右A根部胃網(wǎng)膜右A根部腸系膜上V結(jié)腸中V結(jié)腸右V結(jié)腸右A結(jié)腸中A辛XX，男，62歲。因“陣發(fā)性心前區(qū)不適1個月”入心內(nèi)科。因“發(fā)現(xiàn)胃癌”轉(zhuǎn)入我科患者于入院前1個月出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)不適，發(fā)作與活動及進(jìn)食無明顯關(guān)系，伴惡心、嘔吐，伴頭暈、頭痛，發(fā)病后未系統(tǒng)治療，今為系統(tǒng)診治來我院就診，測血壓為180/120mmHg，口服“利血平、倍他樂克”降壓治療后，行心電圖檢查示：竇性心動過緩、ST-T改變。發(fā)現(xiàn)血壓增高2天。入我院后行胃鏡檢查示：胃癌查體：心率52次/分，結(jié)膜蒼白，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常病例簡介（二）脾A門V肝固有A肝總A胃十二指腸A腹腔A干脾A胃右A根部胃左A根部腸系膜上V結(jié)腸中V李X，女，45歲。因“今日黑便1次”入消化一科.既往2013年2月因胃癌行手術(shù)治療，術(shù)后化療6次。入院后行胃鏡檢查，提示：殘胃癌。轉(zhuǎn)入我科。患者于今日晨起無明顯誘因突然出現(xiàn)黑便，不成形，量不詳，不伴有惡心、嘔吐，患者發(fā)病同時不伴發(fā)熱、腹痛、黃疸、頭暈、乏力、心悸、口渴、出冷汗、黑蒙、暈厥、意識模糊，曾自服云南白藥，尿量少，色正常。查體：結(jié)膜略蒼白，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常病例簡介（三）脾A肝總A腹腔A干前景展