社區(qū)慢性病防治和管理培訓(xùn)課件

社區(qū)常見(jiàn)慢性病管理【疾病管理的過(guò)程│醫(yī)生培訓(xùn)│提高病人的自我管理能力│疾病管理的評(píng)價(jià)】講述人：xxx日期：xxxPPT模板網(wǎng)-PPT網(wǎng)-網(wǎng)-免費(fèi)PPT模板下載網(wǎng)-PPT模板網(wǎng)-PPT網(wǎng)-PPT模板下載網(wǎng)-PPT模板免費(fèi)下載網(wǎng)-PPT教程網(wǎng)-PPT素材網(wǎng)-PPT課件目錄CONTENTS01疾病管理的過(guò)程02醫(yī)生培訓(xùn)03提高病人的自我管理能力04疾病管理的評(píng)價(jià)01疾病管理的過(guò)程評(píng)價(jià)管理的病人通過(guò)詢問(wèn)的方式對(duì)病人評(píng)價(jià)。一般來(lái)講，先問(wèn)一般性的問(wèn)題然后逐步進(jìn)入具體的有針對(duì)性的問(wèn)題。找出病人的關(guān)鍵切入點(diǎn)。詢問(wèn)以預(yù)先設(shè)計(jì)好的問(wèn)卷為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)簡(jiǎn)單、無(wú)伸縮性以預(yù)先儲(chǔ)備好的問(wèn)題為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)(nested)根據(jù)回答的情況，向下延伸問(wèn)題。邏輯性問(wèn)答鏈為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)難度大，正在探索制定保健計(jì)劃

保健計(jì)劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)于一體，一定個(gè)體化，有針對(duì)性。疾病是復(fù)雜的人是復(fù)雜的環(huán)境是變化的制定保健計(jì)劃——設(shè)定目標(biāo)為患者列出需要解決的問(wèn)題，優(yōu)先次序逐步解決。與病人共同探討制定目標(biāo)要具有可行性目標(biāo)要十分具體、清楚，可操作。一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個(gè)目標(biāo)。設(shè)定小目標(biāo)目標(biāo)下星期一我沒(méi)有任何幫助的情況下走到大門(mén)口。目標(biāo)下次見(jiàn)醫(yī)生時(shí)我可以說(shuō)明低血糖的處理辦法。執(zhí)行保健計(jì)劃——?jiǎng)訂T病人01疾病管理者要具備動(dòng)員、鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人采取健康行為的能力。02積極聽(tīng)取病人的談話03確定病人的信念和障礙04要非常有禮貌地提出采取行動(dòng)的建議和期望的目標(biāo)灌輸正面的希望，鼓勵(lì)改變05執(zhí)行保健計(jì)劃——指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開(kāi)始

咨詢指導(dǎo)要具體化豬肉雞肉100克雞肉含2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于

110千卡熱量100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于

580千卡熱量100克魚(yú)肉含5.1克脂肪18克蛋白質(zhì)相當(dāng)于115千卡熱量預(yù)防肥胖限制過(guò)量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量來(lái)源花生米2兩600千卡白酒二兩395千卡油一湯匙80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運(yùn)動(dòng)量散步2小時(shí)300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時(shí)34分鐘300千卡保健計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)當(dāng)病人提出問(wèn)題時(shí)，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)回答，記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主觀的：69歲的糖尿病患者，3周以來(lái)多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無(wú)胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒(méi)改變藥物和服法，以前沒(méi)有過(guò)類(lèi)似的發(fā)作，最近開(kāi)始逛商店散步。O(Objective)客觀的：發(fā)生不適時(shí)病人在家里自測(cè)血糖為68mg/dl.A(Assessment)評(píng)價(jià)：可能為低血糖反應(yīng)P(Plan)計(jì)劃：繼續(xù)在不適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動(dòng)方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼辦，如還有問(wèn)題可隨時(shí)打電話。執(zhí)行保健計(jì)劃——需求管理需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答臨床判斷疾病管理工作指南決策制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設(shè)計(jì)好表格，以處理的輕重緩急分類(lèi)而制定的。例如題目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、診所處理和急診處理。02醫(yī)生培訓(xùn)貫徹臨床指南貫徹臨床指南的重要性信息具有權(quán)威性專(zhuān)家的集體論證達(dá)成一致的建議病人管理的建議澄清臨床上有意義的爭(zhēng)論問(wèn)題發(fā)展指南，減少臨床的變異美國(guó)有70多個(gè)全國(guó)性的組織制定了2,000多種指南,另外還有地方的指南.例如:有效的疾病管理需要疾病各個(gè)階段的臨床戰(zhàn)略指南.如進(jìn)展性腎病的管理:第一步是早期篩查和疾病預(yù)防戰(zhàn)略,由于高血壓,糖尿病是發(fā)生慢性腎病的主要原因,因此發(fā)展了減少進(jìn)展性高血壓腎損傷和糖尿病尿微量白蛋白的篩查和管理指南.第二步是對(duì)于已經(jīng)發(fā)展成腎疾病的病人,制定治療指南;第三步是有關(guān)慢性腎衰的指南,主要內(nèi)容是監(jiān)測(cè)腎功能,和減少各種損害腎臟的因素的影響;第四步是針對(duì)終末期腎病的指南,包括腎透析和腎移植的適應(yīng)指標(biāo),并發(fā)癥的預(yù)防和管理.實(shí)踐指南發(fā)展幫助臨床實(shí)踐的工具建立臨床路徑技術(shù)操作規(guī)范基層醫(yī)生用的指南精簡(jiǎn)本

臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費(fèi)用的重要措施。由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護(hù)士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）；規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。

03提高病人的自我管理能力

提高病人的依從性提高病人的自我管理能力病人的行為矯正能力病人對(duì)自己血壓監(jiān)測(cè)的能力病人對(duì)自己血壓評(píng)估的能力病人對(duì)藥物作用及付作用的簡(jiǎn)單了解病人加強(qiáng)藥物依從性的能力病人掌握行為矯正的基本技能（選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力、戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能）尋求健康知識(shí)的能力就醫(yī)的能力病人的自信心慢性疾病不堅(jiān)持治療率發(fā)達(dá)國(guó)家50%發(fā)展中國(guó)家更低依從性差的四個(gè)因素衛(wèi)生保健利益相關(guān)者的參與和承諾衛(wèi)生保健隊(duì)伍、系統(tǒng)疾病的治療疾病的特點(diǎn)與病人有關(guān)的因素詢治療的依從性(compliance)不僅僅是遵醫(yī)囑影響健康的生物的、行為的、社會(huì)因素的自我管理如：經(jīng)常查體、服藥、按時(shí)就醫(yī)、糖尿病、吸煙等的自我管理、安全性行為，體育鍛煉、合理膳食等醫(yī)患關(guān)系高血壓病人自我保健手冊(cè)日期收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率<140≥140<90≥90*提高病人自我監(jiān)測(cè)和自我評(píng)價(jià)的能力提高病人自我診斷和自我監(jiān)測(cè)的能力BMI判斷方法：首先稱(chēng)體重

公斤,測(cè)身高

米,BMI=體重/身高的平方肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

<18.518.5-23.9≧2424-27.9≧28體重過(guò)低正常范圍超重肥胖前期肥胖請(qǐng)保持你該減肥了你該減肥了你該減肥了你肥胖嗎?□是

□否

記錄你的體重指數(shù)變化（每年記錄一次）年份體重指數(shù)（BMI）判斷高血壓患者的隨訪管理項(xiàng)目強(qiáng)化管理一般管理

簡(jiǎn)單管理管理間隔至少1個(gè)月2次至少2個(gè)月1次至少1年2次管理方式電話或見(jiàn)面電話或見(jiàn)面電話1次，郵寄資料1次指導(dǎo)非藥物治療每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流血壓測(cè)量每次就診家庭自測(cè)血壓鼓勵(lì)病人至少每周鼓勵(lì)病人至少每周鼓勵(lì)病人至少每月自測(cè)血脂四項(xiàng)自測(cè)血壓2-3次并記錄自測(cè)血壓1-2次并記錄血壓1-2次并記錄空腹血糖

1次/12個(gè)月肌酐、尿素氮04疾病管理的評(píng)價(jià)測(cè)量結(jié)果對(duì)于疾病管理成功與否也是十分重要的，這些反饋的結(jié)果對(duì)于找出管理的不足，提高疾病管理質(zhì)量十分有幫助。1經(jīng)費(fèi)結(jié)果2臨床結(jié)果3行為結(jié)果4生活質(zhì)量5滿意度結(jié)果經(jīng)費(fèi)結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用(包括住院、急診和門(mén)診次數(shù))藥費(fèi)節(jié)約經(jīng)費(fèi)%，計(jì)算時(shí)要考慮到醫(yī)療波動(dòng)趨勢(shì)，如果疾病管理項(xiàng)目用于高費(fèi)用人群，增長(zhǎng)的趨勢(shì)將會(huì)減慢。臨床結(jié)果臨床過(guò)程結(jié)果如自我血壓測(cè)量情況，心衰病人每天稱(chēng)體重的情況臨床結(jié)果主觀測(cè)量的臨床結(jié)果如：自我報(bào)告血糖讀數(shù)吸煙率自我報(bào)告疼痛指數(shù)主觀測(cè)量的臨床結(jié)果如：血壓、脈搏、體重實(shí)驗(yàn)室測(cè)量值任何醫(yī)生對(duì)病人的觀察社區(qū)高血壓防治效果評(píng)價(jià)高血壓的知曉率高血壓的治療率高血壓的控制率

自報(bào)醫(yī)生曾確定患有高血壓知曉率=高血壓的人數(shù)

服藥的高血壓患者+

測(cè)量的收縮壓>=140mmHg

和/或舒張壓>=90mmHg

服藥的高血壓患者其收縮壓

<140mmHg和舒張壓<90mmHg高血壓的治療控制率=

服藥的高血壓患者總數(shù)

服藥的高血壓患者其收縮壓

<140mmHg和舒張壓<90mmHg高血壓的控制率=

高血壓患者總數(shù)

高血壓患者總數(shù):可用高血壓患病率×社區(qū)