脊柱外科常見病診療規(guī)范

脊柱外科常見病診療(zhěnliáo)規(guī)范第一頁，共49頁。（優(yōu)選）脊柱外科(wàikē)常見病診療規(guī)范第二頁，共49頁。脊柱外科(wàikē)現(xiàn)況不斷發(fā)展的脊柱(jǐzhù)外科專業(yè)化逐漸增強，在脊柱(jǐzhù)外科的診斷和治療中各位同行可能存在一些誤區(qū)和不解，在臨床工作中帶來極大的不便，甚至造成誤診，耽誤了患者寶貴的就診時間和及時有效地治療。因此，我們認為在臨床工作中……診斷》》》治療第三頁，共49頁。目錄(mùlù)脊柱退變性疾病(jíbìng)脊柱創(chuàng)傷脊柱炎性疾病(jíbìng)脊柱腫瘤骨質(zhì)疏松第四頁，共49頁。脊柱退變性(biànxìng)疾病腰椎退變性疾病1、腰椎間盤突出癥2、腰椎管狹窄癥3、腰椎滑脫(huátuō)癥頸椎退變性疾病頸椎病第五頁，共49頁。腰椎(yāozhuī)退變性疾病腰椎退變性疾病(jíbìng)以腰痛為主要癥狀，可伴有下肢感覺和運動障礙，包括腰椎間盤突出、腰椎退行性疾病(jíbìng)等疾病(jíbìng)。該類病變不僅通過破壞局部組織，刺激局部神經(jīng)引起疼痛、失能等癥狀，還可引起神經(jīng)的壓迫導致下肢和鞍區(qū)的感覺和運動障礙。第六頁，共49頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥腰椎間盤突出以腰腿痛為主要癥狀，

起病原因是椎間盤髓核組織突破或者掀起纖維環(huán)組織，進入椎管壓迫神經(jīng)根，導致下肢的麻木（痹）、疼痛，病史較長者可有下肢肌力減退。診斷要點：腰痛及下肢放射痛下肢肌力、感覺和反射異常神經(jīng)牽拉試驗陽性(yángxìng)X-Ray/CT/MRI影像學表現(xiàn)第七頁，共49頁。體格檢查跛行步態(tài)腰肌痙攣姿勢性側(cè)凸感覺、運動(yùndòng)減退直腿抬高試驗陽性第八頁，共49頁。第九頁，共49頁。鑒別(jiànbié)診斷(differentialdiagnosis)腰椎管狹窄癥 腰椎管內(nèi)腫瘤梨狀肌出口(chūkǒu)綜合征 髖關(guān)節(jié)病變骶髂關(guān)節(jié)病變第十頁，共49頁。腰椎(yāozhuī)管狹窄癥常見的退行性疾病包括各種原因(yuányīn)引起的腰椎管狹窄，可伴隨根性神經(jīng)癥狀。主要癥狀以腰痛、間歇性的跛行（短距離行走后腰痛，被迫坐下休息）為主要特征。部分患者可以單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木、無力。診斷要點：間歇性跛行，體檢和CT/MRI檢查確診。

第十一頁，共49頁。腰椎管狹窄(xiázhǎi)癥MRI影像學表現(xiàn)第十二頁，共49頁。腰椎(yāozhuī)管狹窄癥治療原則：1.

對輕癥和早期患者，保守治療，以休息、對癥(duìzhèng)、神經(jīng)營養(yǎng)、理療為主；2.

對于癥狀重，長期保守治療無效，嚴重影響患者生活質(zhì)量者，手術(shù)治療。手術(shù)以解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱力線，保持脊柱穩(wěn)定性為主要目的，既要有效解除責任病灶，又不宜過分擴大手術(shù)節(jié)段和手術(shù)范圍。

第十三頁，共49頁。腰椎(yāozhuī)滑脫癥腰椎滑脫癥是由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。因退變、外傷或先天因素等使腰椎椎體與椎弓根或小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)連續(xù)性中斷者，稱為腰椎峽部崩裂。診斷(zhěnduàn)要點：患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發(fā)現(xiàn);也可能會出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴重時可出現(xiàn)大小便異常?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。第十四頁，共49頁。腰椎(yāozhuī)滑脫癥影像學第十五頁，共49頁。頸椎退變性(biànxìng)疾病頸椎病

頸椎病是以頸部解剖結(jié)構(gòu)改變引起的以頸肩疼痛，四肢運動感覺(gǎnjué)障礙，腦部供血不足為主要臨床特征的疾病。其發(fā)生與發(fā)展與勞損、畸形、外傷與炎癥等有關(guān)?？煞譃樯窠?jīng)根型、脊髓型、椎動脈型，交感神經(jīng)型及混合型。鑒別診斷：頸椎病要與脊髓腫瘤、肩周炎、頸椎骨關(guān)節(jié)炎、冠狀動脈供血不全、胸廓出口綜合征等相鑒別。第十六頁，共49頁。頸椎病影像學表現(xiàn)(biǎoxiàn)第十七頁，共49頁。頸椎管狹窄(xiázhǎi)癥/頸椎后縱韌帶骨化癥第十八頁，共49頁。頸椎病臨床表現(xiàn)：1.

頸部癥狀：以頸、肩及枕部疼痛等感覺異常為主要表現(xiàn)，須與頸部扭傷、肩周炎、風濕性肌纖維織炎及其它非頸源性的頸、肩部疼痛鑒別(jiànbié)。2.

神經(jīng)根受壓癥狀：主要表現(xiàn)為上肢麻木、疼痛，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。須與頸椎骨骼實質(zhì)性病變(結(jié)核、腫瘤等)、胸腔出口綜合征、腕管癥候群、尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)周圍炎、網(wǎng)球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患鑒別(jiànbié)。3.

脊髓受壓癥狀：以胸腹部束帶感，行走踩棉花感，下肢麻木無力為主要癥狀，可出現(xiàn)病理反射如Hoffmann征及Babinski征陽性等，可有排便排尿功能障礙。須與其他神經(jīng)性疾病如側(cè)索硬化、進行性肌萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓占位性病變等相鑒別(jiànbié)。4.

椎動脈受壓癥狀：以頭暈為主要癥狀。須與腦源性和耳源性頭暈鑒別(jiànbié)。

第十九頁，共49頁。頸椎病

影像學檢查：X線顯示頸椎生理曲度改變，CT顯示骨贅和韌帶的骨化情況，MRI顯示脊髓受壓和脊髓變性性改變，DSA或椎動脈造影顯示椎動脈受壓或者扭曲性改變。

治療原則：1.

擴張血管的藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥。2.

牽引，須在研究完整的影像學資料后嚴格選擇適應(yīng)征，防止醫(yī)源性癱瘓。3.

手術(shù)療法，根據(jù)病情和患者的全身情況選擇術(shù)式，以簡單有效為原則，可前路行椎間盤摘除骨贅清除＋椎間植骨融合＋鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，可行后路(hòulù)開門椎管擴大減壓術(shù)。4.

最新進展，今年來為防止椎間融合后產(chǎn)生臨近節(jié)段退變而發(fā)展起來的頸人工椎間盤置換技術(shù)，近期效果好，遠期療效仍在觀察中。第二十頁，共49頁。目前治療(zhìliáo)步驟保守治療1、藥物2、矯形器3、理療經(jīng)皮椎間盤手術(shù)1、Nucleotome

（自動抽吸針）2、IDET（椎間盤電熱法纖維環(huán)成形術(shù)）開放性椎間盤手術(shù)1、椎間盤切除術(shù)2、椎間盤突出部分椎間盤置換術(shù)1、髓核置換（PDN）全椎間盤置換術(shù)1、椎間盤修復術(shù)融合術(shù)1、Cages2、Rods3、Plates動態(tài)內(nèi)固定1、以椎弓根為基礎(chǔ)2、棘突間裝置癥狀性退變性(biànxìng)疾病的治療第二十一頁，共49頁。頸椎(jǐngzhuī)、腰椎內(nèi)固定術(shù)第二十二頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)創(chuàng)傷第二十三頁，共49頁。軟組織損傷(sǔnshāng)

急慢性損傷性疾病包括腰扭傷、腰肌勞損等疾病，該類疾病因肌肉韌帶在腰椎骨性結(jié)構(gòu)上的附著(fùzhuó)處受損產(chǎn)生無菌性炎癥，導致局部疼痛癥狀。該類疾病與職業(yè)明確相關(guān)，部分具有明確的受傷史。以保守治療為主，通過休息、理療、止痛等方法，使癥狀好轉(zhuǎn)以至消失。

第二十四頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)骨折脊柱骨折多由間接外力引起，為由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴重者可致截癱，甚至危及生命;治療不當?shù)膯渭儔嚎s骨折，亦可遺留慢性(mànxìng)腰痛。臨床表現(xiàn)：1、外傷后脊柱局部疼痛，活動受限、畸形、壓痛。2、可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)。如感覺、運動功能喪失、大小便障礙等。第二十五頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)骨折診斷要點：1、檢查(jiǎnchá)時要詳細詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。2、注意多發(fā)傷，多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷，要先處理緊急情況，搶救生命。3、體格檢查(jiǎnchá)，注意神經(jīng)系統(tǒng)的檢查(jiǎnchá)。4、影像學檢查(jiǎnchá)X線、CT、MRI。第二十六頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)骨折影像學第二十七頁，共49頁。無骨折脫位型頸脊髓(jǐsuǐ)損傷的手術(shù)治療第二十八頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)骨折的手術(shù)治療第二十九頁，共49頁。

脊柱炎性疾病第三十頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)結(jié)核

骨結(jié)核大多是由肺結(jié)核繼發(fā)的。但也有患者沒有肺結(jié)核病史，屬于結(jié)核菌的隱匿性感染。結(jié)核菌核大多首先發(fā)生在肺部，在肺部感染后通過血液的傳播可以到全身很多系統(tǒng)去，可以導致骨骼系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、消化系統(tǒng)結(jié)核等。所以骨結(jié)核不是單純的病變(bìngbiàn)，是全身疾病在局部的表現(xiàn)。

脊柱是骨結(jié)核最常見的發(fā)病部位，尤其是在老年人群；但是在發(fā)展中國家，兒童和青少年發(fā)病的也很常見。有些病人能發(fā)現(xiàn)肺或泌尿系有原發(fā)結(jié)核病灶，也有些病人找不到原發(fā)灶。淋巴和血行播散的結(jié)核一般發(fā)生在胸腰段，很少播散到頸椎和骶骨。脊柱結(jié)核的活動性病變(bìngbiàn)破壞特定的椎體節(jié)段：通常是相臨的兩個椎體和椎體之間的間盤。

第三十一頁，共49頁。兒童脊柱結(jié)核(jiéhé)并后凸畸形第三十二頁，共49頁。腰椎(yāozhuī)結(jié)核影像學表現(xiàn)第三十三頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)結(jié)核診斷要點：少數(shù)人有全身癥狀，一般以胸腰背痛就診多見，結(jié)核X線，MRI及CT可明確診斷。治療方法：骨結(jié)核包括脊柱結(jié)核有它一般的結(jié)核治療原則，首先是支持療法(liáofǎ)，要有充分的營養(yǎng)比如蛋白質(zhì)、維生素，熱量要夠，充足的休息等。另外就是抗結(jié)核治療，也就是化療，給予各種抗結(jié)核的藥物，需要堅持的時間比較長。手術(shù)需要臨時進行固定以穩(wěn)定脊柱。繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療需要持續(xù)約一年時間。

手術(shù)方式：

前后聯(lián)合入路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)

單純后入路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)

第三十四頁，共49頁。后路(hòulù)減壓，結(jié)核病灶清除，植骨融合內(nèi)固定術(shù)

第三十五頁，共49頁。強直性脊柱炎

強直性脊柱炎（Ankylosing

Spondylosis,

AS）診斷和治療具有挑戰(zhàn)性。1.

診斷標準處于不斷調(diào)整中，主要根據(jù)癥狀和影像學結(jié)果判斷，HLA-B27,血沉和CRP的檢查僅具有參考價值，沒有一個所謂的金標準，誤診(wùzhěn)和漏診的情況常常存在。2.

AS的治療代價很高，誤診(wùzhěn)將給患者帶來不必要的痛苦。3.

很多AS的患者發(fā)現(xiàn)較晚，影響了治療效果。

第三十六頁，共49頁。強直性脊柱炎

當前國際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(xiéhuì)的診斷標準和流程。

炎性腰痛的標準：40歲以下，緩慢進展，活動后減輕，休息無效，夜間痛起床后減輕。只有超過30分鐘以上的晨僵才有參考意義。

年ASAS/EULAR對強直性脊柱炎的治療建議

治療的目的：通過控制癥狀和炎癥，防治進行性結(jié)構(gòu)破壞，維持患者的功能和社會活動，最大限度地延長健康的生活質(zhì)量。對AS的治療應(yīng)該由醫(yī)師和患者共同決定。最好的治療需要非藥物和藥物治療的結(jié)合。若同時伴有其他系統(tǒng)如消化、心血管疾病，請由相關(guān)科室診治。

第三十七頁，共49頁。強直性脊柱炎

運動療法，特別是以家庭為主體運動療法非常有效。

NSAID類藥物是一線藥物，可緩解疼痛和僵硬，可長期使用，但要注意藥物副作用。

止痛劑比如撲熱息痛和鴉片類藥物，可用于輔助止痛

激素局部注射可以考慮，但全身使用不推薦

DMARD類藥物對軸性疾病無效(wúxiào)，對外周關(guān)節(jié)炎可以考慮

抗TNF制劑在常規(guī)治療不能控制，疾病處于高活動期時使用。不要求在使用TNF制劑前必須使用DMARD。

外科矯形

當AS引起嚴重的駝背畸形或髖關(guān)節(jié)強直時，無論是否處于活動期，均應(yīng)行脊柱矯形或關(guān)節(jié)置換手術(shù)

第三十八頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)腫瘤第三十九頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)腫瘤

在所有的良性腫瘤中，8%發(fā)生在脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。盡管絕大多數(shù)的脊柱腫瘤是轉(zhuǎn)移性的和惡性的，但20－40％是良性的，其中60%在20－40歲發(fā)現(xiàn)。發(fā)生在脊柱的腫瘤包括動脈瘤樣骨囊腫、尤文氏肉瘤、骨巨細胞瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤、脊索瘤、血管瘤、骨髓瘤等。

脊柱腫瘤的癥狀以局部疼痛、神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。疼痛夜間明顯，一般治療措施不能緩解。影像學檢查發(fā)現(xiàn)椎體及其附件骨質(zhì)破壞，形態(tài)改變，但椎間盤組織保存相對完好。當瘤組織或者病理性骨折片進入椎管，引起(yǐnqǐ)神經(jīng)受壓，產(chǎn)生損傷平面一下的運動和感覺異常。

第四十頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)腫瘤

一旦脊柱腫瘤的診斷成立，即需要綜合評價(píngjià)患者的情況，制定合理的治療方案。原發(fā)性脊柱腫瘤以手術(shù)為首選措施，在保證患者生存質(zhì)量，保護重要神經(jīng)功能的前提下，徹底干凈切除腫瘤。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療屬于姑息性治療，主要解除椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，保持脊柱的穩(wěn)定性，應(yīng)以治療原發(fā)灶為主。第四十一頁，共49頁。脊柱(jǐzhù)腫瘤的手術(shù)治療（腰3椎體(zhuītǐ)）轉(zhuǎn)移性低分化腺癌椎體(zhuītǐ)成形術(shù)治療PVP第四十二頁，共49頁。脊柱腫瘤的手術(shù)(shǒushù)治療

腰椎漿細胞瘤，腫瘤組織進入椎管，壓迫神經(jīng)。手術(shù)(shǒushù)行360度切除，然后植入人工椎體和后路釘棒系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性。第四十三頁，共49頁。骶椎脊索(jǐsuǒ)瘤，經(jīng)過前路腹腔鏡和后路手術(shù)，輔以氬氦刀冷凍技術(shù)，完整切除腫瘤

第四十四頁，共49頁。骨質(zhì)疏松癥第四十五頁，共49頁。骨質(zhì)疏松癥一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生(fāshēng)骨折為特征的全身性骨?。╓HO）第四十六頁，共49頁。骨質(zhì)疏松