甲狀腺熱消融

甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率3%-7%

彩超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%-76%其中癌的患病率為5%-15%絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)：85%-95%甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床,2012,39(17):1249-1272.成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床,2012,39(17):1249-1272.疤痕甲狀腺功能減退神經(jīng)、旁腺損傷恢復(fù)時間長KimYS,RhimH,TaeK,etal..Thyroid，2006，16（4）：361-367.韓國學(xué)者率先報道射頻消融在甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用療效田文,王宇,郗洪慶等.甲狀腺疾病射頻消融治療現(xiàn)狀與爭議[J].中國實用外科雜志,2018,38(01):75-78.圖12005—2017年超聲引導(dǎo)下甲狀腺腫瘤熱消融治療相關(guān)文獻(xiàn)圖22005—2017年文獻(xiàn)報道超聲引導(dǎo)下甲狀腺腫瘤熱消融治療例數(shù)熱消融病例逐年增加熱消融：是一種體內(nèi)原位滅活腫瘤以達(dá)到局部根治（熱切除）的技術(shù)手段射頻（RFA）微波（MWA）激光(LA)產(chǎn)熱方式利用超高速微波下甲狀腺組織水分子旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生熱能消融利用的是緊鄰電極的結(jié)節(jié)或腫瘤組織中的離子攪動，產(chǎn)生摩擦從而產(chǎn)生熱量消融激光消融通過纖細(xì)柔軟的石英光纖將光子能量投射至靶組織，使腫瘤組織變性、凝固或氣化，從而達(dá)到殺滅腫瘤的目的微波射頻激光彭玲,焦豐葉,陳麗霞.甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)藥論壇雜志,2023,44(02):97-101.三者技術(shù)特征目錄1.術(shù)前評估2.適應(yīng)癥及禁忌癥3.操作方法4.療效評估5.并發(fā)癥及處理1.術(shù)前評估葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.所有患者術(shù)前均需穿刺活檢獲得滿意的病理結(jié)果，推薦采用細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNA）行細(xì)胞學(xué)檢查,細(xì)胞病理學(xué)報告推薦采用Bethesda報告系統(tǒng)；也可應(yīng)用粗針穿刺活檢（CNB）行組織病理檢查。良性結(jié)節(jié)是指FNA-BethesdaⅡ類，對于符合消融條件的惡性結(jié)節(jié)也需FNA明確診斷，便于術(shù)前患者知情并做出選擇。1.術(shù)前評估KimJH,BaekJH,LimHK,etal.GuidelineCommitteefortheKoreanSocietyofThyroidRadiology(KSThR)andKoreanSocietyofRadiology.2017ThyroidRadiofrequencyAblationGuideline:KoreanSocietyofThyroidRadiology.KoreanJRadiol.2018Jul-Aug;19(4):632-655.韓國指南2017年指南：至少兩次FNA2.適應(yīng)癥及禁忌癥需同時滿足1～3條并滿足第4條之一者：①超聲提示良性,細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)病理FNA-Bethesda報告系統(tǒng)報告為Ⅱ類，或術(shù)前組織學(xué)活檢病理證實為良性結(jié)節(jié)；②患者無兒童期放射治療史；③患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察；④同時需滿足以下條件之一：（1）自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；（2）患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等），或影響美觀，要求治療；（3）手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)體積明顯增大良性結(jié)節(jié)—適應(yīng)癥葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.2.適應(yīng)癥及禁忌癥良性結(jié)節(jié)—禁忌癥符合下列任意一條即排除。①巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（對無法耐受手術(shù)及麻醉者，可考慮分次消融或姑息性治療）；②對側(cè)聲帶功能障礙；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④重要臟器功能不全。葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.2.適應(yīng)癥及禁忌癥葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.至今沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明熱消融對原發(fā)性甲狀腺微小乳頭狀癌治療的有效性,故不推薦將熱消融治療作為甲狀腺微小癌治療的常規(guī)手段。甲狀腺微小乳頭狀癌適應(yīng)證需同時滿足以下9條：①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5mm（對腫瘤四周均未接近包膜者可放寬至直徑≤1cm），且結(jié)節(jié)距離內(nèi)側(cè)后包膜＞2mm；③無甲狀腺被膜受侵且無周圍組織侵犯；④癌灶不位于峽部；⑤無多灶性甲狀腺癌；⑥無甲狀腺癌家族史；⑦無青少年或童年時期頸部放射暴露史；⑧無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑨患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員充分告知后，仍拒絕外科手術(shù)，也拒絕密切隨訪的?！m應(yīng)癥2.適應(yīng)癥及禁忌癥禁忌證符合下列任意一條即排除：①頸部或遠(yuǎn)處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6個月內(nèi)增大超過3mm）；③病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）；④對側(cè)聲帶功能障礙；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙；⑥重要臟器功能不全。甲狀腺微小乳頭狀癌—禁忌癥葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.2.適應(yīng)癥及禁忌癥首診發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)清掃是標(biāo)準(zhǔn)的首選治療方案，故明確反對首診患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移采取消融治療。但術(shù)后再次出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可考慮采取熱消融治療的方式來處理。葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)—適應(yīng)癥頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時滿足以下條件：①根治性治療后，頸LN再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的；②影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性，F(xiàn)NA證實；③評估存在手術(shù)困難且不能耐受手術(shù)或主觀意愿拒絕外科治療；④碘131治療無效或主觀意愿拒絕碘131治療；⑤LN能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間2.適應(yīng)癥及禁忌癥葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)—禁忌癥符合下列任意一條即排除：①病灶位于Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其病灶對側(cè)聲帶功能不正常；②嚴(yán)重凝血功能障礙；③重要臟器功能不全。3.操作方法儀器設(shè)備、體位、主刀位置3.操作方法術(shù)前評估血流信號3.操作方法液體隔離技術(shù)在術(shù)中可起到增加安全距離、松解組織、散熱等作用甲狀腺良性結(jié)節(jié)解剖位置分類與熱消融風(fēng)險防控專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2020,17(01):6-10.3.操作方法a:甲狀腺背側(cè)與氣管、食管溝間，b:甲狀腺外側(cè)與頸血管鞘之間3.操作方法進(jìn)針位置：多以峽部橫向進(jìn)針3.操作方法注意針尖的位置，見針激發(fā)，RFA過程整個結(jié)節(jié)呈高回聲（水分氣化及細(xì)胞壞死產(chǎn)物形成的微氣泡）3.操作方法喉返神經(jīng)危險三角區(qū)3.操作方法移動消融技術(shù)：將病灶分為多個小的消融單元，通過移動熱源，逐個對單元進(jìn)行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實現(xiàn)整體熱消融。甲狀腺良性結(jié)節(jié)解剖位置分類與熱消融風(fēng)險防控專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2020,17(01):6-10.目前甲狀腺的消融方式有固定式和移動式

2種。對于體積較小的結(jié)節(jié)宜采用固定式消融；對于體積較大及巨大結(jié)節(jié)宜采用移動式消融或二者結(jié)合應(yīng)用。3.操作方法操作有一定方向：從上至下，從深及淺，由內(nèi)向外3.操作方法有條件的可在消融后再次行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評估熱消融情況，以判斷是否消融完全。葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.3.操作方法術(shù)后冰敷至少2h4.療效評估①可在消融前、消融中、消融后分別進(jìn)行病灶的影像學(xué)檢查，推薦以超聲影像學(xué)檢查（超聲造影更佳）作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評價指標(biāo)。②熱消融治療后3、6、12個月隨訪行影像學(xué)檢查觀察治療病灶壞死情況，病灶大小，計算體積及結(jié)節(jié)縮小率。治療病灶縮小率:［(治療前體積-隨訪時體積)／治療前體積］×100％。③記錄癥狀改善情況、相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及其頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時需檢測甲狀腺功能指標(biāo)及相應(yīng)標(biāo)志物等。④有條件的醫(yī)療單位可考慮術(shù)后（一般在術(shù)后1～3個月以后的復(fù)查過程中）通過穿刺病理檢查判斷療效的確切性。葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.4.療效評估KimJH,BaekJH,LimHK,etal.GuidelineCommitteefortheKoreanSocietyofThyroidRadiology(KSThR)andKoreanSocietyofRadiology.2017ThyroidRadiofrequencyAblationGuideline:KoreanSocietyofThyroidRadiology.KoreanJRadiol.2018Jul-Aug;19(4):632-655.4.療效評估OrloffLA,NoelJE,StackBCJret.al,HeadNeck.2022Mar;44(3):633-660.doi:10.1002/hed.26960.Epub2021Dec23.PMID:34939714.國際共識4.療效評估甲狀腺腺瘤微波消融前后超聲造影表現(xiàn)甲狀腺腺瘤射頻消融前后聲像圖4.療效評估甲狀腺腺瘤消融后即刻穿刺標(biāo)本肉眼觀王淑榮,章建全,徐慶玲,于守君等.甲狀腺結(jié)節(jié)性病變經(jīng)皮熱消融治療的近期療效評價[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,32(12):1316-1320.4.療效評估手術(shù)切口(開放箭頭)與消融針眼(閉合箭頭)的比較王淑榮,章建全,徐慶玲,于守君等.甲狀腺結(jié)節(jié)性病變經(jīng)皮熱消融治療的近期療效評價[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,32(12):1316-1320.4.療效評估甲狀腺腺瘤消融后即刻穿刺病理表現(xiàn)甲狀腺腺瘤消融后6個月消融區(qū)組織光鏡圖王淑榮,章建全,徐慶玲,于守君等.甲狀腺結(jié)節(jié)性病變經(jīng)皮熱消融治療的近期療效評價[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,32(12):1316-1320.5.并發(fā)癥及處理葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.出血由于大部分消融本身具備凝血功能，故術(shù)后出血發(fā)生率較低，出血多發(fā)生在腺體表面，少數(shù)在腺內(nèi)或囊內(nèi)；在穿刺過程中傷及皮下血管極少數(shù)可引起皮膚瘀斑。部分出血可通過熱消融凝固止血，對于已經(jīng)形成的血腫，可通過超聲進(jìn)行動態(tài)觀察，并通過局部壓迫的方法控制出血進(jìn)一步發(fā)展。出血控制后，酌情加壓包扎、冰敷防止再次出血，一般血腫會自行吸收。罕見情況如出血不能控制，尤其影響呼吸的時候需及時手術(shù)減壓處理。5.并發(fā)癥及處理疼痛少部分患者術(shù)后會出現(xiàn)輕微痛感或放射痛，大部分患者可耐受，隨時間的延續(xù)逐漸減輕。對于少數(shù)患者持續(xù)疼痛，需進(jìn)一步查明原因，必要時通過暫停消融、追加麻藥、頸叢神經(jīng)阻滯等方法，進(jìn)行針對性止痛、對癥處理。葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.5.并發(fā)癥及處理神經(jīng)損傷葛明華,徐棟,楊安奎等.甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)[J].中國腫瘤,2018,27(10):768-773.操作不當(dāng)或腫瘤粘連，部分為熱消融過程中，熱量通過甲狀腺腫瘤及其周圍組織傳導(dǎo)，引起喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)灼傷或熱損傷。通常隨時間的延續(xù)患者聲帶麻痹癥狀逐漸減輕，絕大多數(shù)患者在3～6個月內(nèi)恢復(fù)，可予以激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、呼吸問題可導(dǎo)致嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，常常需要緊急氣管切開或者緊急氣管插管。喉上神經(jīng)外支受損主要導(dǎo)致環(huán)甲肌麻痹，患側(cè)聲帶張力減低，發(fā)聲時可出現(xiàn)音調(diào)降低、音域變窄、嗓音低沉無力、最大發(fā)音時間縮短、無法高聲言語或呼喊等音質(zhì)改變5.并發(fā)癥及處理甲狀腺良性結(jié)節(jié)解剖位置分類與熱消融風(fēng)險防控專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2020,17(01):6-10.

圖1甲狀腺I類結(jié)節(jié)解剖位置示意圖。結(jié)節(jié)位于腺體內(nèi)，周圍存在正常甲狀腺組織，且距離周圍甲狀腺被膜≥2mm；圖a為橫斷面解剖位置示意圖；圖b為冠狀面解剖位置示意圖圖2

甲狀腺Ⅱ類結(jié)節(jié)解剖位置示意圖。結(jié)節(jié)與甲狀腺前被膜、外側(cè)被膜和（或）后側(cè)被膜緊貼，與氣管及背內(nèi)側(cè)被膜距離≥2mm；圖a為橫斷面解剖位置示意圖；圖