醫(yī)院培訓(xùn)課件：《結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的護(hù)理》

結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的護(hù)理

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目錄

直腸癌簡(jiǎn)介直腸解剖直腸癌術(shù)式分型直腸癌Miles手術(shù)配合

直腸癌Dixon手術(shù)配合直腸癌手術(shù)體位要求直腸癌手術(shù)物品準(zhǔn)備直腸癌手術(shù)注意事項(xiàng)直腸癌簡(jiǎn)介直腸相關(guān)解剖直腸癌發(fā)病原因直腸癌病理直腸癌臨床表現(xiàn)直腸癌輔助檢查直腸癌術(shù)前護(hù)理直腸癌術(shù)后護(hù)理···？·······？什么是直腸癌？

簡(jiǎn)介

直腸癌是從直腸和乙狀結(jié)腸交界處至直腸齒狀線之間的癌腫，是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，是大腸癌的最常見(jiàn)部分（占60％左右）。絕大數(shù)病人在40歲以上，30歲以下者約15%，男性較多見(jiàn)，男女之比為2-3：1。直腸癌是一種生活方式病。

簡(jiǎn)介低位—距肛門(mén)5cm以內(nèi)中位—距肛門(mén)5-10cm高位—距肛門(mén)10cm以上直腸癌

簡(jiǎn)介疾病分期

0期：癌癥處于早期，癌細(xì)胞只存在于腸的最里層。Ⅰ期：癌細(xì)胞侵犯結(jié)腸腸內(nèi)壁的很多區(qū)域。Ⅱ期：癌細(xì)胞已經(jīng)超出腸范圍，擴(kuò)散到周邊組織，但并沒(méi)有擴(kuò)散到淋巴結(jié)。Ⅲ期：癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到周邊淋巴結(jié)，但還沒(méi)有擴(kuò)散到身體其它部位。Ⅳ期：癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其它部位。腸癌較容易先轉(zhuǎn)移到肝臟和肺。

相關(guān)解剖直腸為大腸的未段，長(zhǎng)約15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿過(guò)盆膈，下端以肛門(mén)而終。

相關(guān)解剖發(fā)病原因病因：尚未明確，可能和下列因素有關(guān)

飲食因素:以高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食為主的地區(qū)，其結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯高于其它地區(qū)。直腸腺瘤癌變：一些腺瘤性息肉可發(fā)生癌變，其中以絨毛狀腺瘤癌變率最高。此外，一般將有遺傳性的家族性多發(fā)性腺瘤視為癌前病變。直腸慢性炎癥：主要是慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等導(dǎo)致腸粘膜破壞，在潰瘍修復(fù)增生，肉芽組織形成過(guò)程中可發(fā)生癌變。其他：如遺傳因素，病毒感染、胃及膽囊切除術(shù)后影響及機(jī)體免疫功能缺陷等。病理

大體分型1.腫塊型：又稱菜花型。癌腫向腸腔突出，浸潤(rùn)腸壁較少。腫塊增大時(shí)表面可產(chǎn)生潰瘍，預(yù)后較差。2.潰瘍型：多見(jiàn)，占50%以上。向腸壁深層生長(zhǎng)并向四周浸潤(rùn)，邊緣隆起外翻，底部為壞死組織，易致腸壁出血，感染，穿孔。轉(zhuǎn)移較早。3.浸潤(rùn)型：少見(jiàn)，沿腸壁蔓延浸潤(rùn)，浸潤(rùn)范圍大，易引起腸腔狹窄。轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。病理

組織學(xué)分型1.管狀腺癌：癌組織細(xì)胞呈管狀樣結(jié)構(gòu)，最常見(jiàn)。2.粘液腺癌：癌細(xì)胞中出現(xiàn)大量粘液，預(yù)后較腺癌差。3.乳狀腺癌：癌組織細(xì)胞呈粗細(xì)大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)。4.未分化癌：癌細(xì)胞比較小，呈團(tuán)塊狀，形狀與排列不整齊，容易侵入細(xì)小血管及淋巴管道中，浸潤(rùn)比較明顯，分化程度比較低，預(yù)后最差。擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑1.直接浸潤(rùn)：癌細(xì)胞向腸管四周及腸壁深部浸潤(rùn)，穿透腸壁后可侵蝕鄰近器官，如膀胱、子宮、輸尿管、前列腺等，甚至形成內(nèi)瘺。2.淋巴轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)率比結(jié)腸癌多，且越向下機(jī)率越高一些。3.血行轉(zhuǎn)移：一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門(mén)靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，也可經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移道肺、腦、腎、骨、腎上腺等其它組織臟器。4.種植轉(zhuǎn)移：癌腫累及漿膜面時(shí)，癌細(xì)胞可脫落直接在腹膜種植，較少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)早期直腸癌主要為少量便血和排便習(xí)慣改變，易被忽視；晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。直腸刺激癥狀：頻繁便意、肛門(mén)下墜感、里急后重、便后不盡感，晚期可出現(xiàn)下腹部痛。粘液血便：最常見(jiàn)，80%-90%病人在早期即出現(xiàn)血便。梗阻癥狀：糞便變細(xì)、腹痛、腹脹、排便困難等。轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯周?chē)M織器官時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀。肛管→局部劇痛；前方泌尿系→尿頻、尿痛、排尿困難；后方骶神經(jīng)叢→骶部、會(huì)陰部的持續(xù)性劇痛；女性陰道→白帶增多、直腸陰道瘺。輔助檢查

1、直腸指診：是最直接和主要的檢查方法。2、大便潛血檢查：可作為篩查和普查手段，消化道每日出血量大于5ml時(shí)，此檢查即可出現(xiàn)陽(yáng)性，對(duì)消化道腫瘤具有提示作用。3、血清腫瘤標(biāo)記物檢查：尚無(wú)特異的直腸癌抗原，較為常用的是CEA和CA19-9。4、鋇劑灌腸及氣鋇雙重對(duì)比造影

：是診斷結(jié)腸癌最常應(yīng)用而有效的方法，不同形態(tài)的癌腫在X片中可呈現(xiàn)出不同的形狀，對(duì)病灶的定位效果優(yōu)于纖維結(jié)腸鏡。5、B超、CT和MRI：可判斷腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度及鄰近組織、遠(yuǎn)隔器官是否受累，為術(shù)前分期、制定手術(shù)方案或是否行放、化療提供參考。MRI還可更敏感地檢測(cè)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為腫瘤分期分級(jí)提供幫助。6、內(nèi)鏡檢查：可直接看到病灶，還能取得活組織檢查明確病理診斷。是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。

護(hù)理評(píng)估

1、了解病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有無(wú)不良的心理反應(yīng)，病人

對(duì)癌腫以及結(jié)腸造口的心理承受能力。了解病人的社

會(huì)支持情況2、既往是否有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或腺瘤病史，病

人的飲食習(xí)慣、用藥情況。了解腫瘤發(fā)生的可能有關(guān)

因素3、病人大便習(xí)慣改變，腹瀉、便秘、大便帶血、粘液和

膿液情況。腹部有無(wú)腫塊、腫塊大小、活動(dòng)度、壓痛

情況4、病人的各種檢查結(jié)果，如隱血試驗(yàn)、直腸指檢、X線檢

查、B超、CT檢查和內(nèi)鏡檢查，了解重要臟器功能檢查

結(jié)果及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況5、病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)消瘦、貧血。了解病人的手術(shù)

耐受力6、評(píng)估治療過(guò)程中不同階段病人的自理能力，以便采用相

應(yīng)的護(hù)理系統(tǒng)滿足病人的自理需要7、病人術(shù)后有無(wú)出血、感染、吻合口瘺，以及造口缺血壞

死、狹窄，造口周?chē)ぱ椎炔l(fā)癥護(hù)理問(wèn)題焦慮：與癌癥診斷及手術(shù)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)及人工肛門(mén)護(hù)理知識(shí)自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后引流，人工肛門(mén)有關(guān)潛在并發(fā)癥：吻合瘺、出血、造口并發(fā)癥等自我形象紊亂：與腹部人工肛門(mén)建立、排便方式改變有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與癌腫、不能合理攝取飲食及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)評(píng)估病人的恐懼、焦慮程度，分析病人所受的各種刺激護(hù)士應(yīng)關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好安慰解釋工作。尋求可能的社會(huì)支持以幫助病人增強(qiáng)治療疾病的信心術(shù)前護(hù)理2、飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。術(shù)前護(hù)理3、腸道準(zhǔn)備調(diào)節(jié)飲食清潔腸道，減少術(shù)中污染

防止術(shù)后腹脹防止切口感染口服抗生素服用瀉劑術(shù)后護(hù)理1、觀察生命體征術(shù)后應(yīng)每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。2、體位與活動(dòng)術(shù)后若病情平穩(wěn)，可改為半臥位，以利腹腔引流；早期鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、翻身和床上作肢體活動(dòng)鍛煉，一般手術(shù)1周后可離床活動(dòng)，離床活動(dòng)要根據(jù)病人的耐受力，逐漸增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)量3、飲食術(shù)后禁食，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，至腸功能恢復(fù)或腸造口開(kāi)放后可進(jìn)流質(zhì)飲食，如無(wú)不良反應(yīng)，改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周可進(jìn)少渣飲食，2周左右可進(jìn)普食，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低脂飲食術(shù)后護(hù)理4、引流管護(hù)理保持引流管通暢和有效負(fù)壓，防止受壓、扭曲、堵塞，觀察引流液的色、質(zhì)、量，詳細(xì)記錄（胃管、尿管、腹腔引流管）5、腸造口護(hù)理(1)腸造口的觀察：了解造口的類型，造口黏膜、皮膚黏膜縫線和造口周?chē)つw情況，腸造口功能恢復(fù)的情況等。(2)更換人工肛門(mén)袋(3)造口并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及處理：如造口狹窄、造口周?chē)つw濕疹及糜爛、腸疝等。(4)康復(fù)訓(xùn)練與造口護(hù)理指導(dǎo)：通過(guò)講解和示范指導(dǎo)病人及家屬正確使用人工肛門(mén)袋，造口情況的觀察，避免進(jìn)食或少食易產(chǎn)氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產(chǎn)生異味的食物，建立規(guī)律的進(jìn)食習(xí)慣，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣等日常生活造口護(hù)理指導(dǎo)。一件式結(jié)腸造瘺袋——更實(shí)惠、免清洗二件式結(jié)腸造瘺袋——重復(fù)用更換步驟評(píng)估造口及周?chē)つw情況溫水清洗周?chē)つw更換步驟測(cè)量造口大小更換步驟修剪底盤(pán)更換步驟粘貼底盤(pán)更換步驟扣上造口袋造口護(hù)理（1）觀察造口有無(wú)異常（2）保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周?chē)つw。（3）7天過(guò)后進(jìn)行造口擴(kuò)張：戴上手套，用手指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開(kāi)始時(shí)每日1次，逐漸改為隔日1次。（4）指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口，采用示范，參與自我護(hù)理的模式，護(hù)理時(shí)讓患者觀看全過(guò)程1～2次，到獨(dú)立操作1～2次，以確保患者在出院前能完全自我處理造口為止。造口周?chē)つw護(hù)理保護(hù)造口周?chē)つw：腸液和稀便可刺激造口周?chē)つw，引起造口周?chē)ぱ?，出現(xiàn)疼痛、瘙癢、糜爛，因此應(yīng)及時(shí)清洗造口周?chē)つw，保持造口周?chē)つw的清潔，適當(dāng)使用造口護(hù)膚粉等外撒在造口周?chē)?，?duì)防治造口周?chē)ぱ子休^好的療效。指導(dǎo)患者用溫開(kāi)水清洗造口周?chē)つw，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周?chē)鷩娨栽炜诒Ｗo(hù)劑加以保護(hù)，可有效地防止造口周?chē)つw病的發(fā)生。出院健康指導(dǎo)(1)定期進(jìn)行體格檢查，積極預(yù)防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。

(2)行永久性腸造口病人，告知其在出院后2-3個(gè)月內(nèi)應(yīng)每1-2周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮?。若發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄征象時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。(3)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)