肺癌的介入診療技術(shù)

肺癌的介入診療技術(shù)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科許飛介入肺臟病學(xué)概念20世紀(jì)90年代中期開始國外有學(xué)者使用InterventionalPulmonology一詞；1999年美國的2位學(xué)者JohnFBeamisJr和PraveenN.Mathur，發(fā)表《InterventionalPulmonology》一書；2001年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：DanelH.Sterman定義：它是肺臟病學(xué)的一個(gè)新的領(lǐng)域，是著重將先進(jìn)的支氣管鏡和胸膜腔鏡技術(shù)應(yīng)用到以氣管、支氣管狹窄至惡性腫瘤所引起的胸腔積液等一系列胸部疾病的治療；2002歐洲呼吸病雜志：EUS/ATSStatementOnInterventionalPulmonology：是一門涉及呼吸病侵入性診斷和治療操作的醫(yī)學(xué)科學(xué)和藝術(shù)，掌握它除了需要接受標(biāo)準(zhǔn)的呼吸病學(xué)的專業(yè)訓(xùn)練之外，還必須接受更加專業(yè)的相關(guān)訓(xùn)練，并能做出更加專業(yè)的判斷。介入性肺臟病學(xué)的診治范圍復(fù)雜氣道病變的處理，良惡性病變所致的中央氣道的阻塞；胸膜疾?。环窝懿∽兊脑\斷和治療；介入性肺臟病學(xué)的常用技術(shù)無痛支氣管鏡；硬質(zhì)支氣管鏡；超細(xì)支氣管鏡；熒光支氣管鏡；支氣管內(nèi)超聲；經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)；（TBLB）；經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（TBNA）；支氣管肺泡灌洗術(shù)；內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)；經(jīng)皮肺針吸活檢術(shù)；協(xié)助氣管插管；氣道異物摘除；支氣管鏡介導(dǎo)腔內(nèi)介入：包括激光、高頻電灼、氬等離子體凝固（APC）、冷凍、氣道內(nèi)支架、支氣管內(nèi)近距離后裝放療、光動(dòng)力治療；經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)；經(jīng)氣管氧氣導(dǎo)管置入術(shù)；支氣管動(dòng)脈插管化療與栓塞治療；胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺介入治療：射頻、微波，放射性粒子植入；經(jīng)支氣管內(nèi)肺減容術(shù)；氣管胸膜瘺封堵術(shù)；全麻下全肺灌洗術(shù)；一附院呼吸科

已經(jīng)開展的呼吸介入技術(shù)B超/CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺針吸活檢，全麻下全肺支氣管肺泡灌洗治療肺泡蛋白沉積癥等新技術(shù)，經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB），經(jīng)支氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BALF），無痛支氣管鏡，經(jīng)支氣管鏡縱隔淋巴結(jié)及腫塊針吸活檢（c-TBNA/EBUS-TBNA），經(jīng)支氣管鏡氣道狹窄球囊擴(kuò)張/支架置入，經(jīng)支氣管鏡微波/氬氣刀/電凝/冷凍/放射性粒子等治療，內(nèi)科胸腔鏡、Ct引導(dǎo)經(jīng)皮冷循環(huán)微波/射頻/放射性粒子植入治療肺癌支氣管熱成形術(shù)。肺癌診斷介入技術(shù)白光支氣管鏡熒光支氣管鏡窄譜支氣管鏡超聲支氣管鏡磁導(dǎo)航技術(shù)共聚焦和光相干成像經(jīng)皮肺穿刺內(nèi)科胸腔鏡

可直接觀察支氣管內(nèi)病變，看到腫物及管壁浸潤。通過支氣管鏡可活體組織檢查，細(xì)胞刷或生理鹽水沖洗，提供細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查的標(biāo)本。纖維支氣管鏡檢查白光纖維支氣管鏡(white-lightbronchoscopy，WLB)檢查主要用于中心型肺癌篩查可以獲得組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本中心型肺癌纖維支氣管鏡的檢出率可達(dá)95%以上周圍型只有50%的檢出率對早期肺癌，尤其是癌前病變和原位癌難以發(fā)現(xiàn)白光纖維支氣管鏡檢查（WLB）活組織檢查細(xì)胞學(xué)經(jīng)支氣管肺活檢TBLB

肺癌纖支鏡下改變

自發(fā)性熒光支氣管鏡檢查（AutofluorecenceBronchoscopy，AFB）

早在20世紀(jì)初就發(fā)現(xiàn)在一定波長光線的照射下，人體自身組織能發(fā)出微弱的熒光，而且腫瘤組織的熒光特征與正常組織截然不同，有助于鑒別。但由于自發(fā)性熒光強(qiáng)度太弱，肉眼難以觀測，限制其臨床應(yīng)用。1960年，MayoClinic首先發(fā)現(xiàn)，肺癌組織能選擇性吸收外源性熒光物質(zhì)HpD（血卟啉衍生物），并能提高熒光強(qiáng)度，有助于肺癌診斷。但HpD光敏反應(yīng)較重，難以在臨床推廣應(yīng)用。隨著九十年代圖像信息電腦分析處理技術(shù)的發(fā)展，能觀察到肺組織發(fā)出的微弱熒光。加拿大學(xué)者Lam發(fā)現(xiàn)在藍(lán)色激光的照射下，支氣管上皮的異型增生、微小浸潤癌會(huì)產(chǎn)生比正常組織稍弱的紅色熒光和更弱的綠色熒光，使病變區(qū)呈紅棕色，而正常區(qū)呈綠色，借助電腦圖像處理系統(tǒng)可明確區(qū)分病變部位和范圍。AFB鏡下產(chǎn)生熒光的機(jī)制實(shí)體腫瘤癌前病變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是血管形成的鱗狀異型增生（Agiogenicsquamousdysplasia，ASD），其微血管內(nèi)的Hb會(huì)吸收大部分綠色熒光，由此引起癌前病變區(qū)呈異常熒光。研究表明，ASD的微血管密度（MVD）與異常熒光有關(guān)。免疫組化研究顯示，部分癌前病變區(qū)過度表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶（MIP），可降解細(xì)胞外基質(zhì)，后者與病變區(qū)域自發(fā)性熒光強(qiáng)度降低有關(guān)。分子生物學(xué)研究顯示，在LIFE有自發(fā)性熒光異常的組織約50%存在細(xì)胞基因結(jié)構(gòu)異常，而組織學(xué)形態(tài)尚未發(fā)生明顯異常，這提示熒光異?？赡茉从诩?xì)胞染色質(zhì)的變化。據(jù)Venmans等隨訪觀察LIFE診斷為陽性而病理為陰性的支氣管區(qū)域，經(jīng)8~33個(gè)月后均發(fā)展為癌變，所以認(rèn)為LIFE遠(yuǎn)期診斷效果遠(yuǎn)高于病理診斷，對肺癌的早期診斷有重要價(jià)值。自體熒光內(nèi)窺鏡影像系統(tǒng)發(fā)展的歷史型號(hào)

生產(chǎn)商

生產(chǎn)年份LIFE

Xillix

1993SAFE-1000

PENTAX

1994DAFE

WOLF

2000D-light

Storz

2001SAFE-2000

PENTAX

2002SAFE-3000

PENTAX

2004AFI

Olympus

2005熒光纖維支氣管鏡

(Lungimagingfluorescencebronchoscope,

LIFB)Lam用WLB和LIFB檢查233例肺癌高危人群者，顯示診斷的敏感性

中重度不典型增生原位癌

WLB38.5%40%

LIFB73.1%91.4%WLBLIFB熒光成像支氣管鏡（AFI）WLB，LIFE，AFI圖像對比窄譜支氣管鏡（NBI）2、電磁導(dǎo)航支氣管鏡(ENB)

周圍型肺病灶：67%。四部分：電磁定位板；導(dǎo)航：向八個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)的定位傳感探頭；外接工作通道：連接探頭、毛刷、活檢針；計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)：仿真三維支氣管重建。

支氣管內(nèi)超聲(EBUS)原理：支氣管鏡頂端有一個(gè)旋轉(zhuǎn)或者線性傳感器，發(fā)現(xiàn)異常聲解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。應(yīng)用：SPN，淋巴結(jié)活檢，原位癌。利于肺癌的早期分期。超聲小探頭及導(dǎo)向鞘引導(dǎo)的超聲內(nèi)鏡（EBUS-GS）技術(shù)光學(xué)相干斷層掃描（英文:

Opticalcoherencetomography，簡稱OCT）是一種光學(xué)信號(hào)獲取與處理的方式。它可以對光學(xué)散射介質(zhì)如生物組織等進(jìn)行掃描，獲得的三維圖像分辨率可以達(dá)到微米級(jí)。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)利用了光的干涉原理，通常采用近紅外光進(jìn)行拍照。由于選取的光線波長較長，可以穿過掃描介質(zhì)的一定深度。另一種類似的技術(shù)，共焦顯微技術(shù)，穿過樣品的深度不如光學(xué)相干斷層掃描。一個(gè)肉瘤的光學(xué)相干斷層掃描圖像。

熒光共聚焦顯微鏡(FCFM)

CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢影像引導(dǎo)穿刺技術(shù)革新ROBIOex機(jī)器人引導(dǎo)，及DYNA/十字秀激光引導(dǎo)技術(shù)診斷價(jià)值直徑大?。–M）準(zhǔn)確度0.5-1.075%1.0-2.080%2.0-3.097%總計(jì)92.90%內(nèi)科胸腔鏡常用設(shè)備：1.硬式鏡：一般需要2個(gè)切口，一個(gè)照明，一個(gè)操作，視野及操作較靈活方便；如使用一個(gè)孔道，則影響觀察及操作。2.軟硬結(jié)合：由硬質(zhì)的操作桿及可彎曲的尖端組成，可以與支氣管鏡使用同一光源，只需一個(gè)切口，視野及操作性良好，逐漸在臨床推廣胸腔鏡的發(fā)展史1910年，Jacobeus首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔治療空洞型肺結(jié)核。1973年，Ben-Isaac成功地將纖維支氣管鏡應(yīng)用于胸腔檢查，之后出現(xiàn)縱膈鏡、關(guān)節(jié)鏡、宮腔鏡等代替胸腔鏡的報(bào)道。九十年代，產(chǎn)生了電視輔助外科胸腔鏡(VATS)。近幾年出現(xiàn)尖端可彎曲內(nèi)科胸腔鏡。．內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別1.完成者及手術(shù)地點(diǎn)：內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行；2.麻醉方式和切口數(shù)：內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉(或加用靜脈鎮(zhèn)靜)下胸壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受；外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作；3.費(fèi)用：內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，費(fèi)用明顯低于外科胸腔鏡；4.治療用途：內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，僅有一個(gè)觀察切口，因此主要用于診斷、粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作。外科胸腔鏡內(nèi)科胸腔鏡常用設(shè)備：1.硬式鏡：一般需要2個(gè)切口，一個(gè)照明，一個(gè)操作，視野及操作較靈活方便；如使用一個(gè)孔道，則影響觀察及操作。2.軟硬結(jié)合：由硬質(zhì)的操作桿及可彎曲的尖端組成，可以與支氣管鏡使用同一光源，只需一個(gè)切口，視野及操作性良好，逐漸在臨床推廣支氣管鏡代胸腔鏡我國一些作者采用這種方法，可在沒有胸腔鏡設(shè)備的地區(qū)進(jìn)行胸膜疾病的診斷。與硬質(zhì)鏡比較存在一定的缺點(diǎn)，如：氣管鏡在胸腔內(nèi)的定位不易掌控，活組織取材較小支氣管鏡代胸腔鏡操作實(shí)錄操作過程1．人工氣胸及選擇切口點(diǎn)：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6～10cm，通常對沒有粘連的胸腔積液患者容易進(jìn)行操作。如果沒有足夠的胸腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當(dāng)時(shí)在x線引導(dǎo)下進(jìn)行人工氣胸來制造一個(gè)安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。通?；颊呷〗?cè)臥位，切口選擇在患側(cè)腋部胸壁第4～8肋間，胸腔積液常選擇5-7肋間隙。氣胸患者常選擇3，4肋間，因?yàn)槠瓶诔Ｌ幱诜渭狻?、5肋間進(jìn)入便于整體觀察肺葉，便于肺活檢操作過程2.體位：通?；颊呷〗?cè)臥位，手抱頭，或放于胸前背部及頭部墊枕頭，保持一舒適體位。操作過程3.麻醉及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：穿刺點(diǎn)處給予2％利多卡因5～20ml局部麻醉，術(shù)前可給予肌內(nèi)注射杜冷丁/哌替啶鎮(zhèn)痛或靜脈給予咪達(dá)唑侖/芬太尼鎮(zhèn)靜，并進(jìn)行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，必要時(shí)給氧，保持患者自主呼吸良好。操作過程4．觀察及活檢、治療：在穿刺點(diǎn)行15mm左右的切口，鈍性分離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，可疑病變可進(jìn)行活檢，遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進(jìn)行粘連帶的松解，或行胸膜粘連術(shù)等操作。操作過程5.術(shù)后處理：術(shù)后放置引流管，縫合、固定、包扎，行閉式引流，1-2日后拍片，拔管適應(yīng)證內(nèi)科胸腔鏡主要用于診斷，同時(shí)也可以進(jìn)行部分胸腔內(nèi)治療。其主要適應(yīng)證為：1.經(jīng)多種無創(chuàng)方法仍不能明確病因的胸腔積液、胸膜占位性病變；2.肺癌的分期；3.對惡性積液或復(fù)發(fā)性良性積液患者進(jìn)行滑石粉胸膜固定治療；4.自發(fā)性氣胸的診斷局部治療也是內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)證；5.其他慎用適應(yīng)證包括：膿胸、血胸的治療，肺活檢，需要在膈肌、縱隔和心包進(jìn)行活檢的病例。禁忌證內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)安全的檢查。胸膜腔閉塞是本項(xiàng)檢查的絕對禁忌證，因此嚴(yán)重胸膜粘連不宜進(jìn)行檢查。相對禁忌證包括：1.出血性疾病，凝血功能障礙；2.低氧血癥；3.嚴(yán)重心血管疾?。?.持續(xù)的不能控制的咳嗽；5.極度虛弱者。并發(fā)癥及其預(yù)防常見的并發(fā)癥包括：心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥多能夠通過吸氧完全糾正?；顧z后出血多數(shù)可以自行止血，對于相對微小的持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血，多數(shù)出血不需要外科進(jìn)行干預(yù)。相對少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進(jìn)行緊急開胸手術(shù)止血治療，多家研究結(jié)果顯示這一并發(fā)癥罕見。活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點(diǎn)和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是空氣栓塞，發(fā)生率<0.1％。胸腔積液吸引后復(fù)張性肺水腫發(fā)生危險(xiǎn)很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡下完全吸出，由于胸腔與大氣相通，等量的氣體很快會(huì)從胸壁穿刺套管中進(jìn)入胸腔，使肺部不能完全復(fù)張。偶見有胸膜反應(yīng)、劇烈胸痛，多由于肺復(fù)張后引流管頂?shù)叫啬に?，盡快拔管可解除。第一例患者：41歲女性咳嗽、咯痰1月余，胸腔包裹性積液，胸膜粘連嚴(yán)重，第一例病例結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸膜炎57歲男性氣逼3個(gè)月大量血性胸水，米色結(jié)節(jié)，及粘連帶結(jié)核性胸膜炎21歲男性，咳嗽半年，可見大量淡黃色胸水及較多粘連帶，胸膜可見散在結(jié)節(jié)，紅白相間結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎-胸水減少又增多結(jié)核性胸膜炎？胸膜轉(zhuǎn)移癌59歲女性咳嗽,發(fā)熱6月余胸膜廣泛粘連、肥厚，結(jié)節(jié)隆起，取多處行活檢病理轉(zhuǎn)移性腺癌胸膜轉(zhuǎn)移癌58歲男性左肩疼痛半年臟層及壁層胸膜見白色大量結(jié)節(jié)樣隆起，表面大量白苔，見少量胸腔積液胸膜轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌中年男性，血性胸水，細(xì)胞學(xué)染色體（-）病理：低分化腺癌，肺來源可能轉(zhuǎn)移性腺癌胸膜間皮瘤中年男性，胸痛1個(gè)月肺癌術(shù)后胸水-良性膿胸肺肉瘤53歲男性咳嗽、胸痛CT見左側(cè)胸腔積液，左上肺腫塊鏡下可見血性胸腔積液，人工氣胸后肺萎陷良好，左下胸膜可見明顯增厚，臟層胸膜呈灰白色，左上肺可見一兒拳大腫塊，周圍臟層胸膜可見結(jié)節(jié)樣突起肺腫塊活檢病理：間質(zhì)性肉瘤胸膜肥厚粘連矽肺并結(jié)核咳嗽半年，煤礦井下工作10余年，肺部多發(fā)斑片影，不規(guī)則抗結(jié)核治療4個(gè)月未好轉(zhuǎn)胸水機(jī)化肺大皰復(fù)發(fā)性氣胸患者，肺尖可見肺大皰肝性胸水肝硬化患者，可見膈肌表面血管擴(kuò)張總結(jié)內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)呼吸內(nèi)科醫(yī)生可操作的安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的診療技術(shù)，值得推廣。對胸腔積液和氣胸等胸膜疾病可以快速明確診斷率。通過內(nèi)科胸腔鏡可以明確或排除惡性或結(jié)核性積液，準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100％；可以行肺外周腫塊活檢?？捎糜陬B固性胸水、氣胸及膿胸的治療。進(jìn)一步的應(yīng)用有待研究開發(fā)。肺癌的介入治療技術(shù)經(jīng)支氣管鏡介入技術(shù)經(jīng)血管介入技術(shù)經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)氣道內(nèi)微波治療經(jīng)支氣管鏡淋巴縱隔淋巴結(jié)/肺腫塊穿刺TBNA經(jīng)支氣管鏡放射性粒子置入經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)氣道支架置入

5年前在X線引導(dǎo)下做

現(xiàn)在直接鏡下完成Y型支架置入男性，咳嗽10個(gè)月診斷肺癌化療后復(fù)發(fā)近期呼吸困難，擬行放療冷循環(huán)微波消融術(shù)治療肺癌什么是微波?

微波是位于電磁波普中的一部分，是一種正弦交流變化的電磁波什么是微波?微波頻率范圍300～300000MHz，波長1mm～1m常用醫(yī)學(xué)頻率：2450、915、433MHz因其頻率高可向空間輻射傳輸可直接向人體輻射傳輸微波的原理微波消融主要依靠組織自身的極性分子在微波電場的作用下高速旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)生熱量導(dǎo)致組織凝固壞死，達(dá)到治療的目的。另一熱量生成的機(jī)制是在微波電場下，組織自身的極化離子間不斷碰撞將動(dòng)能轉(zhuǎn)化為熱能在活體組織內(nèi)微波主要是通過前者即極性分子的旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)熱來進(jìn)行熱消融的。微波的特性1、具有光的特性，可穿透（除金屬外）的一切物體2、加熱快，為內(nèi)生熱3、止血效果好，優(yōu)于激光、高頻刀、冷凍4、能量集中，加熱組織的深淺、大小范圍可控制經(jīng)皮微波消融治療腫瘤的優(yōu)點(diǎn)①

微創(chuàng)②療效好③靶向性強(qiáng)④

可多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用⑤操作簡便⑥安全新式冷循環(huán)微波天線的優(yōu)點(diǎn)1、由于穿刺天線上有水或氣微循環(huán)系統(tǒng)，使得天線在消融治療過程中不發(fā)熱，皮膚不會(huì)被燙傷，穿刺天線周圍組織不會(huì)燒焦。2、能長時(shí)間傳輸較大功率微波，可治療大病灶，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。微波雙刀疊加并不是兩孤立熱場之間的1+1簡單線性疊加，而是要兩電磁熱場相互作用，可形成明顯大于等功率、等時(shí)間條件下單針凝固范圍的球形凝固區(qū)域。冷循環(huán)微波刀所用的四項(xiàng)新技術(shù)之四

冷循環(huán)微波刀雙刀并用技術(shù)ECO100冷循環(huán)微波刀NANJINGECOMEDICALINSTRUMENTCO.LTD微波消融主機(jī)ECO-100C落地式微波天線及水冷循環(huán)系統(tǒng)離體標(biāo)本微波消融范圍微波消融治療腫瘤的機(jī)理1、高溫殺滅（燒死）微波天線釋放微波產(chǎn)生高能聚焦熱量，使腫瘤中心的溫度上升至100-110℃，邊緣部也可達(dá)52℃-60℃，從而使腫瘤組織凝固、壞死。癌細(xì)胞較正常細(xì)胞對熱損傷更敏感，正常細(xì)胞安全溫度界限45℃，而多數(shù)腫瘤細(xì)胞致死溫度的臨界點(diǎn)在42.5-43℃。同時(shí)，細(xì)胞對熱損傷的反應(yīng)同高溫持續(xù)時(shí)間有關(guān)。微波消融治療腫瘤的機(jī)理2、破壞腫瘤血管（餓死）熱消融較冷凍更容易破壞腫瘤血管，造成腫瘤細(xì)胞缺血性壞死，同時(shí)減少腫瘤細(xì)胞的血道轉(zhuǎn)移。病理基礎(chǔ)是透壁性壞死，血管內(nèi)混合性血栓形成。微波消融治療腫瘤的機(jī)理3、免疫治療（調(diào)節(jié)）微波能增加機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。微波治療后免疫功能改變的原理：腫瘤負(fù)荷減少，使機(jī)體免疫功能得到恢復(fù)和提高；腫瘤細(xì)胞抗原決定簇暴露，使腫瘤細(xì)胞的抗原性增加；微波作用后，破壞的腫瘤組織仍留在體內(nèi)，壞死瘤體組織釋放的物質(zhì)形成抗原，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)；局部微波熱療可能破壞或解除了封閉因子對免疫系統(tǒng)的抑制，使機(jī)體恢復(fù)了對腫瘤的免疫應(yīng)答。微波消融治療腫瘤的適應(yīng)癥惡性腫瘤：①肝腫瘤②肺腫瘤③腹腔內(nèi)腫瘤④骨腫瘤⑤體表腫瘤良性病變：①肝血管瘤②肝局灶性結(jié)節(jié)性增生③肝囊腫④肝細(xì)胞腺瘤⑤肝脂肪瘤⑥脾功能亢進(jìn)⑦乳腺腺瘤⑧甲狀腺腺瘤⑨前列腺增生禁忌證：主要為嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙等。NANJINGECOMEDICALINSTRUMENTCO.LTD

經(jīng)皮微波消融治療腫瘤的操作方法部位消毒掃描定位局部麻醉穿刺插入微波刀按預(yù)定功率和時(shí)間輸入微波術(shù)中治療結(jié)束經(jīng)皮冷循環(huán)微波消融治療肺癌

適應(yīng)癥：

1、根治性治療：不適合或不愿手術(shù)的病灶局限性肺癌（T1～4、N0M0），部分病人需要聯(lián)合其他微創(chuàng)治療方法。

2、姑息性治療：作為晚期肺癌原發(fā)灶的姑息治療，特別適合治療病灶5cm以上者。也可用于肺癌肺外局限性轉(zhuǎn)移病灶的治療。

ECO-100冷循環(huán)微波刀操作的常用參數(shù)刀頭直徑功率時(shí)間范圍1.6mm肝癌60w肺癌50w10min3cm左右15mim3.5cm左右20min4cm左右2.0mm肝癌60w肺癌50w10min3.5cm左右15min4cm左右20min4.5cm左右

病例介紹病例1鱗癌-穿刺中

病例1鱗癌-穿刺后病例1鱗癌-消融后病例1鱗癌-2月后病例2男、75歲，腺癌病例2男、75歲，腺癌-消融中病例2男、75歲，腺癌微波消融后1周病例2男、75歲，腺癌微波消融后2個(gè)半月病例2腺癌微波消融后五個(gè)半月病例2男、75歲，腺癌微波消融后36個(gè)月病例3:74歲男性，肺腺癌1個(gè)月后2個(gè)月后6個(gè)月后經(jīng)皮植入125I粒子治療肺癌放療分類放療分類:一、外照射，二、近距離治療。外照射：常規(guī)放療；精確放療：X刀：三維立體適形（3DCRT）三維適形調(diào)強(qiáng)（IntensityModulatedRT，IMRT）

伽馬刀，陀螺刀；近距離治療：后裝治療、放射性粒子。放射性粒子:近距離治療+精確放療。放射性粒子組織問近距離治療腫瘤有100多年的歷史1901年法國科學(xué)家居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳，1914年法國巴黎鐳生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室的Pasteau和Degrais醫(yī)生首次報(bào)道使用鐳管經(jīng)尿道插入治療前列腺癌，開創(chuàng)了組織間近距離治療的先河，早期治療前列腺癌主要使用的放射性核素有226Ra、222Rn和192Ir等，1975年日本研制生產(chǎn)出198Au粒子，但尿道并發(fā)癥發(fā)生率高，防護(hù)頗難處理。1986年美國TherageniesCorporation公司制造出植入粒子125I及103Pd同年獲FDA認(rèn)證并用于治療實(shí)體瘤，在歐美國家對前列腺癌的治療已取代了前列腺癌根治術(shù)和睪丸切除術(shù)，使前列腺癌的5年生存率接近100%。在美國西亞圖醫(yī)院每年用此方法治療400多例。目前美國已有250余家醫(yī)院使用此療法。2001年我們自行研制的碘-125粒子并進(jìn)入臨床使用，使放射性粒子治療得以全面迅速在我國發(fā)展，2008年6月國內(nèi)部分專家對放射性粒子治療現(xiàn)狀做了總結(jié)，并編寫了中國08版粒子治療指南。臨床應(yīng)用的放射性粒子種類125I（碘）:半衰期為60天，光子能量為27KeV。其最大優(yōu)勢是不需要特殊防護(hù)。但是由于其能量低，穿透距離較短，組織內(nèi)半價(jià)層為1．7cm，臨床治療時(shí)非常需要精確的植入粒子，確保劑量分布均勻。同時(shí)由于其初始劑量率較低，大約為8～10cGy／h。因此，對于分化較快的腫瘤，其療效需要進(jìn)一步探討。103Pd（鈀）:半衰期為l7天，光子能量為21KeV，初始劑量率為20cGy／h。臨床應(yīng)用時(shí)易于防護(hù)和劑量局限。但劑量衰減過快。研究證明，對腫瘤倍增時(shí)間小于10天者，103Pd粒子較I-125粒子更具有優(yōu)勢。169Y(鐿)

:初始劑量率為12．5cGy／h，光子能量為93Kev。與103Pd粒子和I-125粒子相比，169Y源劑量分布更均勻，周圍組織劑量受量更少。但是，不利因素為在300KeV處有一個(gè)小的光子峰，這一點(diǎn)明顯的影響了臨床輻射防護(hù)的要求。192Ir（銥）:半衰期為72天,平均能量為400Kev。主要用于前列腺癌短暫插植治療，高劑量率,需要分次進(jìn)行。粒子鏈:單個(gè)粒子源植入時(shí)的偏差和患者體位的變化,均可以導(dǎo)致粒子在體內(nèi)位置發(fā)生變化。粒子鏈可以大大的減少因粒子移動(dòng)而造成的誤差。設(shè)計(jì)的關(guān)鍵是連接粒子之間的可吸收材料。放射性粒子治療原理1.直接作用：射線造成DNA分子鏈的單雙鏈斷裂，使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力。2.間接作用：射線對體內(nèi)水分子的電離，產(chǎn)生自由基。自由基與生物大分子相互作用，奪取氧，引起組織細(xì)胞的損傷。永久粒子種植治療的優(yōu)勢1.

三維適形；2.持續(xù)作用：不斷殺傷腫瘤細(xì)胞，不受腫瘤細(xì)胞繁殖周期影響，累計(jì)劑量不低于外放射，從而達(dá)到更為徹底的療效；3.

微創(chuàng)：經(jīng)CT或內(nèi)鏡引導(dǎo)進(jìn)行粒子植入，創(chuàng)傷小、痛苦少，并發(fā)癥少。操作簡單，適用于體質(zhì)差患者；4.

化療互補(bǔ)效應(yīng)：可同步化療效果提高療效；5.

易防護(hù)，無污染；6.

不參與機(jī)體代謝，對正常組織的損傷小。肺癌干細(xì)胞學(xué)說

減荷，減癥，減轉(zhuǎn)移蜂王：干細(xì)胞術(shù)前準(zhǔn)備粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)：①根據(jù)影像學(xué)(CT或超聲)評估腫瘤體積；②決定源的總活度、治療劑量；③決定粒子在腫瘤內(nèi)的空間分布（三維適形）。手術(shù)導(dǎo)行和固定系統(tǒng)：目前粒子手術(shù)導(dǎo)引系統(tǒng)比較理想的應(yīng)用包括顱內(nèi)腫瘤和前列腺癌的治療，而其他系統(tǒng)腫瘤目前尚缺乏實(shí)用的引導(dǎo)系統(tǒng)。勾畫靶區(qū)，制定治療計(jì)劃TPS計(jì)劃系統(tǒng)適應(yīng)癥①心肺功能差或高齡不能耐受外科手術(shù)者；②拒絕行外科手術(shù)者；③術(shù)后復(fù)發(fā)不能再次手術(shù)者；④放化療后腫瘤殘留或進(jìn)展的患者；⑤其他抗腫瘤治療后進(jìn)展的患者；⑥功能狀態(tài)評分（PS）≤2分，預(yù)期生存期≥3個(gè)月。禁忌癥因?yàn)榉螑盒阅[瘤患者對放射性125I粒子植入治療具有良好的耐受性，除無法糾正的凝血障礙性疾病以外，肺腫瘤放射性125I粒子植入的絕對禁忌證較少。放射性125I粒子植入治療肺惡性腫瘤的禁忌證：①病灶周圍感染性及放射性炎癥沒有很好控制者，穿刺部位皮膚感染、破潰。②有嚴(yán)重出血傾向、血小板＜50×109/L和凝血功能嚴(yán)重紊亂者（凝血酶原時(shí)間＞18s，凝血酶原活動(dòng)度＜40%）?？鼓委熀停ɑ颍┭“逅幬飸?yīng)在粒子植入前至少停用5～7d。③粒子植入病灶同側(cè)惡性胸腔積液沒有很好控制者。④肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者，嚴(yán)重全身感染、高熱（＞38.5℃）者。⑤PS評分＞3分。粒子劑量和治療原則粒子活度：125I粒子0.5～0.7mCi推薦粒子劑量：（1）單純粒子治療（匹配周邊劑量MPD)：90Gy～110Gy；

（MemorialSloan-KetteringCanerCener經(jīng)驗(yàn)公式粒子數(shù)=[(長+寬+厚/3)×5]÷每棵粒子活度，增加20-30%。）（2）聯(lián)合外照射酌情減量。治療原則：（1）CT掃描探測腫瘤大小，確定進(jìn)針方向。（2）CT引導(dǎo)下插植粒子植入導(dǎo)針，間距0.5cm～1.5cm，靶區(qū)邊界以影像學(xué)腫瘤邊界外放0.5cm～1cm。粒子植入導(dǎo)針一次性插植完成。可以使用模板，確保粒子治療精度。（3）粒子植入后即刻驗(yàn)證。（4）必要時(shí)補(bǔ)充外照射。（5）根據(jù)腫瘤分期決定是否聯(lián)合化療。125I粒子粒子植入過程：局部復(fù)發(fā)率4.1%靶區(qū)失敗率6.2%遠(yuǎn)處失敗率17.2%中位OS30.5月3年和5年生存率65%和35%ColoniasA1,BetlerJ,TrombettaM,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Jan1;79(1):105-9.Computedtomographyfluoroscopy-guidedpercutaneous125Iseedimplantationforsafe,effectiveandreal-timemonitoringradiotherapyofinoperablestageT1-3N0M0NSCLC評估CTF引導(dǎo)經(jīng)皮碘125粒子植入術(shù)治療T1-3N0M0非小細(xì)胞肺癌的安全性，有效性及術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測性LiJ,YuM,XiaoY,etal.MolClinOncol.2013Nov;1(6):1019-1024.Epub2013Aug23.病例1：未接受過化療的81歲鱗癌患者LiJ,YuM,XiaoY,etal.MolClinOncol.2013Nov;1(6):1019-1024.Epub2013Aug23.

(A)治療前：右上肺癌伴嚴(yán)重肺氣腫；(B)手術(shù)完成：病灶內(nèi)高密度的碘125顯示；(C)術(shù)后3個(gè)月：病灶顯著縮小及部分空洞形成病例2：未接受過化療的65歲右上葉肺腺癌患者(A)治療前：右上肺腫塊伴偏心性空洞；(B)治療6個(gè)月后：腫塊顯著縮小，空洞增大；(C)治療后12個(gè)月：腫塊幾乎消失，空洞大小與6個(gè)月時(shí)相似LiJ,YuM,XiaoY,etal.MolClinOncol.2013Nov;1(6):1019-1024.Epub2013Aug23.中位隨訪時(shí)間31.5個(gè)月

(8-46個(gè)月)局部控制率78.6%（22/28）1年生存率95.8%2年生存率78%3年生存率55%LiJ,YuM,XiaoY,etal.MolClinOncol.2013Nov;1(6):1019-1024.Epub2013Aug23.并發(fā)癥發(fā)生率無癥狀氣胸（肺體積壓縮<10%）12.5%（3/24）沿針道輕微肺出血（無咯血）16.7%（

4/24）嚴(yán)重并發(fā)癥0%SequentialtreatmentofsuperiorvenacavasyndromecausedbyofNSCLCwithvascularstentingandiodine-125implantation評估血管內(nèi)支架放置術(shù)24h后序貫CT引導(dǎo)下碘125粒子植入術(shù)治療NSCLC引起的上腔靜脈壓迫綜合征（SVCS）的有效性及可行性XiaoL,LiZ,WuL,etal.TechnolCancerResTreat.2009Aug;8(4):281-7.N=341