肺栓塞病人的護(hù)理-3

肺血栓病人的護(hù)理

病理生理基本概念易患因素血栓形成的機(jī)制治療及護(hù)理基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞癥

肺血栓栓塞深靜脈血栓深靜脈血栓形成－肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):深靜脈血栓形成（DVT）肺血栓栓塞癥（PTE）

DVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的臨床表現(xiàn)形式PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見(jiàn)病、多發(fā)?。?；高病死率（如未及時(shí)診治20%-30%）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率血管壁血液成分血流改變

易患因素

VIRCHOW三角血栓栓塞危險(xiǎn)因素與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染

創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危險(xiǎn)因素一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素

二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素

大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱創(chuàng)傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導(dǎo)管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（<1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）2分年齡60-74歲大手術(shù)（＞60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽(yáng)性抗心磷脂抗體陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)髖部、骨盆或下肢骨折（<1月）中風(fēng)（<1月）多處創(chuàng)傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）注：在手術(shù)類(lèi)型中（黃色）僅選其中一種。VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估評(píng)分

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

DVT發(fā)生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長(zhǎng)。3.血栓形成動(dòng)畫(huà).swf肺動(dòng)脈血栓的形成栓子血栓遷移溶解/機(jī)化擴(kuò)展

大面積栓塞(>50%的肺循環(huán))–嚴(yán)重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有癥狀的非大面積栓塞–呼吸衰竭

無(wú)癥狀PE–無(wú)癥狀重復(fù)–肺動(dòng)脈高壓栓塞導(dǎo)致:1嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓分布量的多少不呈平行關(guān)系2嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。靜脈血栓形成:臨床后果深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞(PE)血栓發(fā)生常見(jiàn)部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈深靜脈血栓形成(DVT)腓靜脈型DVT多無(wú)臨床癥狀；有癥狀者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE.近端DVT可有患肢腫脹等癥狀。40-50%發(fā)生PE.肺栓塞肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重肺血管通透性增加病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

？

病理與病理生理

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

血栓溶解快慢

——影響臨床過(guò)程與結(jié)果循環(huán)衰竭突然出現(xiàn)“不能解釋”的呼吸困難胸膜樣痛伴或不伴咯血逐漸加重的活動(dòng)后呼吸困難下肢的腫脹、疼痛臨床表現(xiàn)---5個(gè)方面肺栓塞的診斷-5+5動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（排除價(jià)值）5項(xiàng)輔助檢查5項(xiàng)確診方法核素肺通氣/灌注顯象CTPAMRPA肺動(dòng)脈造影超聲心動(dòng)圖ECG示SIQIIITIII

I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4DSA肺栓塞的治療及護(hù)理一般處理

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧無(wú)創(chuàng)呼吸支持血管活性藥物：多巴胺，間羥胺容量補(bǔ)充：晶體液、血漿急性PTE的治療溶栓治療溶栓時(shí)間窗：14天肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器下腔靜脈濾器抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。肺栓塞的護(hù)理評(píng)估一般護(hù)理密切觀察動(dòng)態(tài)病情溶栓護(hù)理心理護(hù)理病史收集危險(xiǎn)因素分析了解肺栓塞的癥狀和體征一般護(hù)理絕對(duì)臥床2-3周，45°半臥位或健側(cè)臥位有效制動(dòng)

避免胸腹壓增加的因素建立靜脈通道病情觀察嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、心電圖觀察胸悶、胸痛、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，雙下肢腿圍

按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入量溶栓護(hù)理治療前向家屬介紹治療目的方法及注意事項(xiàng)動(dòng)態(tài)觀察凝血功能，溶栓治療后每４-６小時(shí)一次溶栓治療最主要的并發(fā)癥是胃腸道及顱內(nèi)出血濾器植入術(shù)后護(hù)理穿刺部位護(hù)理

敷料覆蓋固定、沙袋加壓24h局部敷料，保持清潔干燥肢體循環(huán)

濾器置入后如無(wú)抗凝禁忌仍需抗凝

1平臥24h，患肢抬高，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，保持伸直位12h以上置管部位屈膝屈髖，活動(dòng)不宜超過(guò)20°～30°間斷按壓足部及小腿部肌肉，促進(jìn)靜脈回流4每日測(cè)雙下肢周徑，觀察肢體腫脹等情況。DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案目