腸梗阻的診斷和治療

腸梗阻（intestinalobstruction）

普外科概述腸梗阻是外科常見急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎及膽道疾病。腸梗阻的死亡率仍較高，一般在5%~10%；絞窄性腸梗阻死亡率為10%~30%。概念任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。包括小腸（空腸、回腸）和結(jié)直腸（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸）。發(fā)病原因腸梗阻病因復雜，種類繁多，從十二指腸起始部至肛門，從腹前壁至后腹膜，從腸壁至腸腔內(nèi)、外，從先天性到獲得性，從常見病到罕見病，引起腸梗阻的疾病與因素多達400余種。發(fā)病原因可歸納為兩大類：機械性和非機械性因素。機械性因素腸管本身病變腸管外病變腸腔內(nèi)異物腸管本身病變腸壁本身形態(tài)改變使腸腔狹窄，腸內(nèi)容通過障礙。包括先天性因素如先天性腸閉鎖、腸管旋轉(zhuǎn)不良、腸道重復畸形及囊腫；炎癥性因素如腸結(jié)核、Crohn?。荒[瘤因素如良惡性腫瘤；創(chuàng)傷所致腸壁血腫、創(chuàng)傷所致及誤服化學腐蝕劑所致瘢痕狹窄；其它如腸套疊、腸瘺、子宮內(nèi)膜異位等。腸管外粘連和壓迫如先天性環(huán)狀胰腺、卵黃囊未閉、腹膜包裹等；炎癥性包括腹膜后纖維化、脾組織植入等；腫塊壓迫如腫瘤、血腫、膿腫和囊腫等粘連性包括手術(shù)及創(chuàng)傷后、炎癥后粘連（胎糞性腹膜炎）；腸扭轉(zhuǎn)、腹壁疝、腹內(nèi)疝、臍膨出、腸系膜上動脈壓迫、腫瘤壓迫、腹腔異物、腹腔間隔室綜合征等。腸腔內(nèi)異物吞入的異物，如假牙、骨塊、果核、金屬物品；膽石、柿石、糞石、鋇劑；寄生蟲腔內(nèi)憩室非機械性因素動力性：包括麻痹性腸梗阻（交感神經(jīng)興奮或毒素吸收所致）和痙攣性腸梗阻（副交感神經(jīng)興奮、鉛中毒）。血運性：由腸系膜血管栓塞或血栓形成所致。麻痹性腸梗阻的原因反應性（神經(jīng)源性）：麻醉手術(shù)后、脊柱損傷、腹膜后創(chuàng)傷及血腫、巨結(jié)腸癥等；代謝性：低鉀血癥、尿毒癥、鉛中毒、甲狀旁腺功能減退、糖尿病昏迷等；藥物性：抗膽堿性藥物、自主神經(jīng)阻滯劑、抗組胺類藥物等；感染性：彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎、空腔臟器穿孔、全身性膿毒癥等。腸梗阻的分類按發(fā)病原因分：機械性腸梗阻（約占90%）、非機械性腸梗阻（約占10%），其中血運性腸梗阻約占1.5%。按腸壁血運分：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻。按發(fā)病緩急分急性腸梗阻和慢性腸梗阻。按梗阻程度分完全性和不完全性腸梗阻。其中完全性腸梗阻多為急性梗阻，不完全性腸梗阻多為慢性梗阻。按梗阻部位分為高位小腸梗阻，低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。高位指十二指腸及空腸上段的梗阻，低位指回腸末段梗阻。特殊類型：閉袢性腸梗阻（腸管兩端受壓、扭曲，中央腸管明顯擴張，形成閉袢，病情發(fā)展迅速，易發(fā)生血運障礙和穿孔）。腸梗阻的病理生理改變不但引起腸管本身解剖和功能上的改變，并可導致全身性生理紊亂。局部病理生理改變腸梗阻→腸腔內(nèi)氣體、液體及電解質(zhì)潴留→腸管擴張，壓力升高→靜脈回流受阻→動脈血運受阻→腸壁缺血壞死→腸穿孔→急性腹膜炎全身病理生理改變液體在腸腔內(nèi)聚積、經(jīng)腸壁滲出進入腹腔及嘔吐導致水、電解質(zhì)丟失，出現(xiàn)不同程度的脫水、低氯血癥、低鈉血癥、低鉀血癥及酸堿平衡紊亂。腸管膨脹、腸腔內(nèi)壓力升高推壓膈肌，影響呼吸，伴靜脈回流障礙，導致心功能不全。腸粘膜屏障破壞，腸腔內(nèi)細菌異常繁殖，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，引起細菌移位、敗血癥及毒血癥，發(fā)生感染性休克，進一步發(fā)展出現(xiàn)多臟器功能不全和彌漫性血管內(nèi)凝血。臨床表現(xiàn)依梗阻原因、部位、程度、發(fā)展急緩等而異，但多有四大癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。腹痛：機械性腸梗阻呈腹部陣發(fā)性絞痛，每次腸蠕動均導致腹部絞痛，空腸或上段回腸梗阻每3-5分鐘發(fā)作1次，末段回腸或大腸梗阻每6-7分鐘發(fā)作1次。腹痛發(fā)作時病人常自感腹內(nèi)有氣體竄行；如果是不完全腸梗阻，當氣體通過梗阻后，疼痛驟然減輕或消失；腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊時，因腸系膜過度受牽拉，疼痛為持續(xù)性并陣發(fā)性加重；到病程晚期由于梗阻以上腸管過度擴張、收縮乏力，疼痛的程度和頻率都減輕；當出現(xiàn)腸麻痹后，腹痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，要警惕絞窄性腸梗阻的可能。臨床表現(xiàn)嘔吐：嘔吐的頻度、嘔吐量及嘔吐物性狀隨梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指腸和空腸近側(cè))嘔吐出現(xiàn)較早、較頻繁，嘔吐量多；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，次數(shù)也較少，嘔吐量較少，低位梗阻由于細菌繁殖的作用，嘔吐物還具有糞臭味。當嘔吐物呈棕色或血性，提示腸絞窄可能。

臨床表現(xiàn)腹脹：梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；完全性腸梗阻腹脹呈進行性加重，閉袢性腸梗阻常表現(xiàn)出不對稱的腹部膨脹，有時可捫到擴張的腸管。臨床表現(xiàn)肛門停止排氣排便：腸梗阻因為腸內(nèi)容物運送受阻，不能排出體外，故肛門停止排氣排便。但必須注意，梗阻部位遠端的腸內(nèi)容物仍可由蠕動下送。有些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞可排出血性粘液糞便，不能因此否認腸梗阻的存在。臨床表現(xiàn)腸梗阻的臨床癥狀還有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，絞窄性梗阻、腸壞死，出現(xiàn)休克、腹膜炎和胃腸出血等表現(xiàn)。

腹部體檢體征：視、觸、叩、聽。視診：腸型和蠕動波-機械性腸梗阻全腹均勻腹脹-麻痹性腸梗阻觸診：輕壓痛，無腹膜炎體征-單純性腸梗阻固定壓痛，伴腹膜炎體征-絞窄性腸梗阻叩診：移動性濁音可陽性聽診：腸鳴音亢進、氣過水音、高調(diào)腸鳴音、腸鳴音減弱或消失。全身檢查極為重要，尤其應注意各種腹外疝的好發(fā)部位，以免漏診由疝引起的腸梗阻。實驗室檢查早期對診斷無特殊意義。單純性腸梗阻血白細胞計數(shù)及紅細胞和紅細胞壓積無明顯異常。當梗阻病情發(fā)展，可因脫水、血液濃縮引起血紅蛋白、紅細胞壓積、尿比重升高。絞窄性腸梗阻時血白細胞計數(shù)及中性粒細胞數(shù)顯著升高，同時出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。肌酸激酶及同工酶可用于鑒別單純性和絞窄性腸梗阻。X線檢查為最常用、最有效的檢查手段，檢出率約為50%~80%。一般在腸梗阻發(fā)生4~6h后可顯示腸腔內(nèi)積氣。梗阻近端腸管明顯擴張，腸腔內(nèi)充氣和積液，小腸直徑＞3cm，結(jié)腸直徑＞6cm提示腸梗阻。X線表現(xiàn)擴張的小腸呈階梯狀排列，主要位于腹中部，若為空腸擴張，可見“魚肋骨刺”征，結(jié)腸梗阻位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋麻痹性腸梗阻，小腸和大腸均脹氣，在同一高度有多個液平面小腸部分扭轉(zhuǎn)呈8字形征或成串香蕉征結(jié)石性腸梗阻可見多層狀鈣化結(jié)石影腸絞窄可見“假腫瘤影”有氣腹者提示腸穿孔腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時，作鋇灌腸有助診斷。CT檢查CT對腸梗阻的診斷敏感性和特異性高，文獻報道對明確梗阻原因和是否存在腸絞窄的判斷準確性達80%以上。CT可顯示粘連狹窄所致的移行區(qū)，精確顯示疝的部位和內(nèi)容物，顯示局限性腸曲擴張、充盈腸液或血性液體，顯示腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、系膜血管走行改變，發(fā)現(xiàn)小腸及大腸腫瘤，以及腸外病變等。CT發(fā)現(xiàn)腸壁內(nèi)氣體和門靜脈或腸系膜上靜脈內(nèi)氣體，是用于診斷腸缺血的特異性指標。診斷主要依據(jù)其四大癥狀、特有體征及適當?shù)妮o助檢查結(jié)果確定診斷。鑒別診斷當癥狀不典型或有急腹癥及腹部以外急性疾病出現(xiàn)類似腸梗阻的癥狀時，可以尋找有無以下病因：1.炎癥性疾?。杭毙晕改c炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎及急性闌尾炎。2.絞痛性疾?。耗懙澜Y(jié)石、泌尿系結(jié)石。3.扭轉(zhuǎn)性疾?。杭毙晕概まD(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。4.腸痙攣性疾病：嬰幼兒腸痙攣、過敏性紫癜、鉛中毒。5.內(nèi)科急癥：急性心肌梗死、糖尿病酮中毒。明確是高位梗阻還是低位梗阻高位梗阻的特點：嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為胃與十二指腸液和膽汁，腹脹與腹痛不明顯。低位梗阻的特點：腹脹與腹痛明顯，嘔吐出現(xiàn)晚、次數(shù)少，晚期有反流性嘔吐，嘔吐糞樣物。結(jié)腸梗阻的原因多為腫瘤或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，鋇劑灌腸造影或纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。明確是完全性梗阻還是不完全性梗阻完全性腸梗阻：梗阻出現(xiàn)早，肛門完全停止排氣排便，腹脹越來越重，X線可見梗阻以上腸袢明顯擴張充氣，梗阻以下腸內(nèi)無氣體。不完全性腸梗阻：嘔吐及腹脹均較輕，可無嘔吐，發(fā)病緩慢，病程長，可有少量排氣排便，X線所見腸管擴張充氣不明顯，結(jié)腸內(nèi)仍有氣體存在，腫瘤壓迫或腸腔內(nèi)堵塞常見。鑒別機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻機械性腸梗阻：1.發(fā)病急，腸管多有器質(zhì)性病變；2.多為陣發(fā)性絞痛，腹痛時伴有腸音亢進；3.噴射狀頻繁嘔吐；4.梗阻部位有壓痛，局限性濁音；5.X線梗阻上段小腸積氣擴張，具有多數(shù)液平面。麻痹性腸梗阻：1.發(fā)病緩，多繼發(fā)于腹膜炎、腹部手術(shù)或腹膜后損傷之后；2.持續(xù)性脹痛，腸音減弱或消失；3.溢出樣嘔吐；4.全腹均勻、對稱；5.全腹呈鼓音；6.X線小腸、結(jié)腸普遍積氣擴張，很少見液平面。腸梗阻病因鑒別腸粘連最常見，多見于腹部手術(shù)、外傷后；腫瘤其次，對有排便習慣及大便性狀改變的患者要考慮結(jié)直腸腫瘤；嵌頓疝居第三位，對有腹股溝疝病史的男性患者，以及中老年女性患者需注意是否存在股疝；2歲以內(nèi)的嬰幼兒以腸套疊多見，新生兒多為腸道先天性狹窄或閉鎖；心血管疾病患者要考慮腸系膜血管栓塞；運動或體力勞動后出現(xiàn)梗阻需考慮腸扭轉(zhuǎn)等。鑒別單純性腸梗阻及絞窄性腸梗阻單純性腸梗阻臨床表現(xiàn)輕，生命體征穩(wěn)定，絞窄性腸梗阻相反。絞窄性腸梗阻的診斷標準：1.腹痛發(fā)作急驟，起初即為持續(xù)性劇痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。2.病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克。3.有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈搏增快、白細胞計數(shù)升高。4.腹脹不對稱，腹部有局限隆起或觸及有壓痛的腫塊。5.嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。6.經(jīng)積極非手術(shù)治療癥狀、體征無明顯改善。7.腹部X線檢查見孤立、突出膨大的腸袢，不因時間而改變位置，或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。區(qū)別單純性和絞窄性腸梗阻，最重要的是掌握詳細而準確的病史，全面細致的腹部物理檢查，以及動態(tài)地觀察全身情況和腹部體征變化，再參照各項輔助檢查，一般都可做出診斷。治療治療原則：1.糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂；2.解除梗阻。具體治療方法根據(jù)腸梗阻類型、病因、梗阻部位和病人全身情況決定。包括非手術(shù)和手術(shù)治療?；A(chǔ)療法非手術(shù)及手術(shù)治療都需采用包括胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、補充血容量、應用抗菌藥物防治感染等。解除梗阻非手術(shù)治療適應證：1.生命體征正常或單純性腸梗阻；2.小腸部分梗阻；3.既往有多次腹部手術(shù)而反復發(fā)作的粘連性小腸梗阻；4.反復發(fā)作性小腸炎并發(fā)的腸梗阻；5.腹部手術(shù)后早期腸梗阻；6.腹內(nèi)復發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌的腸梗阻；7.放射治療后腸梗阻；8.假性腸梗阻；9.糞塊或蛔蟲堵塞性腸梗阻；10.腸結(jié)核等炎癥引起的不全性腸梗阻；11.麻痹性或痙攣性腸梗阻。非手術(shù)治療措施除基礎(chǔ)療法外，可采用灌腸、中藥通里攻下，結(jié)腸鏡減壓、胃腸道關(guān)注生植物油、針刺等。生長抑素、腸梗阻導管的應用提高了非手術(shù)治療效果。非手術(shù)治療的病情監(jiān)測：約30%的病人經(jīng)非手術(shù)治療過程中由不全性腸梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆阅c梗阻，由單純性腸梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻。當出現(xiàn)腹痛加重，嘔吐頻繁，脈搏加快，體溫上升，腹部壓痛范圍增加或出現(xiàn)腹膜刺激征，X線顯示腸袢擴張程度加重，提示腸袢絞窄可能，需果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)治療手術(shù)適應證：1.絞窄性腸梗阻，尤其是閉袢性腸梗阻；2.腫瘤所致完全性腸梗阻；3.腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊；4.巨大異物；5.結(jié)腸直徑＞14cm，小腸直徑＞8cm；6.腹內(nèi)、外疝嵌頓所致急性腸梗阻；7.先天性腸道畸形所致腸梗阻；8.經(jīng)24~48小時非手術(shù)治療癥狀不緩解者。手術(shù)原則在最短的手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。手術(shù)方法解除引起梗阻的原因：腸粘連松解術(shù)、腸套疊及腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)、腸切開取異物術(shù)腸切除吻合術(shù)：腸袢失活壞死、腸管腫瘤、炎癥性狹窄腸排列術(shù)：小腸廣泛粘連、多次手術(shù)多次粘連，松解后小腸漿膜遺有廣泛創(chuàng)面腸短路手術(shù)：梗阻的原因不能簡單解除，切除困難，及晚期腫瘤浸潤固定、粘連成團腸造瘺及腸外置術(shù)：梗阻部位病變復雜，腹腔污染嚴重或病人全身情況差不能耐受復雜手術(shù)剖腹或腹腔鏡探查術(shù)：機械性腸梗阻病因和部位不確切，腸梗阻臨床征象不典型，而疑有