肝癌自發(fā)性破裂出血介入診療

肝癌自發(fā)性破裂出血介入診療中山市人民醫(yī)院中山市人民醫(yī)院肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是死亡的主要原因之一。占肝癌死亡原因的10%,發(fā)生率為2.5%～20%。中山市人民醫(yī)院肝癌破裂出血多為中晚期同時多合并較嚴(yán)重的肝硬化,加上腫瘤破裂多為動脈性出血,病人凝血機制異常,出血多不能自行停止,極易導(dǎo)致失血性休克。肝癌破裂出血如搶救不及時,大多數(shù)患者迅速死亡,外科手術(shù)創(chuàng)傷大風(fēng)險高。中山市人民醫(yī)院1984年Nouchi等報道了肝癌破裂出血的急診經(jīng)肝動脈栓塞治療，此后，國內(nèi)外相繼報道了應(yīng)用經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)治療肝癌破裂出血。隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展與普及,經(jīng)肝動脈化療栓塞已經(jīng)成為自發(fā)性肝癌破裂出血的首要治療方法。中山市人民醫(yī)院診斷1、右上腹劇痛、壓痛等腹膜刺激征。2、B超、CT、MRI均可以明確診斷。3.診斷性腹腔穿刺陽性。4.AFP陽性(急診可能來不及查)中山市人民醫(yī)院治療原理肝臟是具有雙重供血的特殊器官，正常肝組織肝動脈血供占25％－30％，門靜脈血供占70％-75％，而原發(fā)性肝癌病灶血供的90％－95％來自肝動脈，因此，經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）可以達(dá)到既“止血”又治療“腫瘤”的作用，也不會對正常肝組織的血供造成大的影響.中山市人民醫(yī)院適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥1.自發(fā)性肝癌破裂出血2.原發(fā)性肝癌患者外傷后出血禁忌癥無絕對禁忌癥，但門靜脈主干癌栓完全阻塞者栓塞時需慎重中山市人民醫(yī)院介入器械1、導(dǎo)管：肝型導(dǎo)管，Yashiro、RH、Cobra導(dǎo)管、微導(dǎo)管備用2、栓塞劑：超乳化碘油、明膠海綿；彈簧圈備用；3、化療藥物：阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、5－FU、順鉑、卡鉑、羥基喜樹堿（HCPT）.中山市人民醫(yī)院肝動脈造影表現(xiàn)及診斷一、出血征象1、造影劑外滲：是肝癌破裂出血的唯一直接征象，造影劑呈湖狀陰影，可持續(xù)顯影至毛細(xì)血管期，可與腫瘤染色、血管湖的表現(xiàn)難以區(qū)分?？梢栽谀[瘤內(nèi)滲出，也可以向肝包膜下或腹腔滲出中山市人民醫(yī)院

2、血腫：肝包膜下血腫表現(xiàn)為肝動脈分支被推擠向另一側(cè)，呈叢狀聚集，血腫區(qū)呈意梭形或不規(guī)則形無血管區(qū)；肝外側(cè)間隙增寬；肝實質(zhì)內(nèi)血腫則使肝動脈分離、移位或伸直，呈有占位效應(yīng)的假腫瘤征，表現(xiàn)為一充盈缺損區(qū)。3.局部缺血管區(qū)或血管變細(xì)：由于相應(yīng)出血動脈的反應(yīng)性痙形成。中山市人民醫(yī)院二、腫瘤征象1、腫瘤血管及腫瘤染色：動脈期清楚顯示腫瘤血管管徑不均，排列紊亂，毛細(xì)血管期可見腫瘤染色，密度比周圍肝實質(zhì)濃，因而勾畫出腫瘤的大小和形態(tài)。2、血管形態(tài)異常：表現(xiàn)為腫瘤外緣動脈受壓推移、拉直，呈“抱球征”。

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3、腫瘤包繞征：腫瘤將動脈包繞，使動脈壁變得不規(guī)則而呈僵直狀態(tài)。4、血管湖：造影劑在腫瘤內(nèi)呈湖樣集聚、滯留。中山市人民醫(yī)院

5、門靜脈瘺及門靜脈癌栓：門靜脈瘺表現(xiàn)為動脈期門靜脈顯影的動靜脈短路，門靜脈癌栓表現(xiàn)為門靜脈主干或分支充盈缺損。中山市人民醫(yī)院典型病例介紹

患者男性，55歲，3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，伴有乏力、頭暈、出冷汗等癥狀就診，腹穿抽出不凝血.貧血貌.病例1（首次以破裂就診-結(jié)節(jié)型）

中山市人民醫(yī)院CT：肝臟密度不均勻，肝右葉結(jié)節(jié)41mm×36mm，密度不均勻，腹腔積血，考慮肝癌卒中中山市人民醫(yī)院肝動脈造影：造影劑外溢經(jīng)肝動脈注碘油栓塞后碘油沉積中山市人民醫(yī)院病例2（破裂出血-巨塊型）患者男性，33歲，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈刀割樣牽拉痛。中山市人民醫(yī)院CT:肝右葉巨塊肝癌破裂出血中山市人民醫(yī)院TACE中山市人民醫(yī)院破裂栓塞術(shù)后復(fù)查中山市人民醫(yī)院中山市人民醫(yī)院再次TACE中山市人民醫(yī)院病例3（兒童-巨塊型）患者13歲，男，1年余前曾在外院確診肝母細(xì)胞瘤，未行化療及手術(shù)治療，1周前出現(xiàn)腹部疼痛。中山市人民醫(yī)院2011-11CT未治療中山市人民醫(yī)院一年后2012-12，破裂出血中山市人民醫(yī)院TACE中山市人民醫(yī)院病例4（肝癌栓塞、消融后破裂出血）患者男性，77歲，診斷原發(fā)性肝癌3年余，右上腹痛1天。疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴出汗，夜間因疼痛難以入睡。今晨患者出現(xiàn)精神差，全身冷汗，伴有神志模糊，急送我院,測血壓70/30mmHg，曾多次行肝動脈介入化療栓塞術(shù)(TACE)，及經(jīng)皮肝腫瘤射頻消融術(shù)，中山市人民醫(yī)院2010-5CT:左內(nèi)葉肝癌中山市人民醫(yī)院2010.5TACE中山市人民醫(yī)院CT復(fù)查中山市人民醫(yī)院2010.6消融中山市人民醫(yī)院TACE，消融術(shù)后復(fù)查變化不大中山市人民醫(yī)院再次復(fù)查病灶增大中山市人民醫(yī)院期間2013-9再次TACE中山市人民醫(yī)院2014-4破裂出血中山市人民醫(yī)院2014.4TACE中山市人民醫(yī)院病例5（肝癌破裂兩次栓塞治療）患者男性，42歲，5天前無明顯誘因突然出現(xiàn)右上腹疼痛，測血壓96/46mmHg,疼痛呈持續(xù)性脹痛.中山市人民醫(yī)院2012.9中山市人民醫(yī)院2012.9.24肝動脈造影中山市人民醫(yī)院2012.9.24第一次TACE術(shù)后血紅蛋白下降、血壓不穩(wěn)，腹圍增大，考慮仍有出血中山市人民醫(yī)院2012.9.25第二次肝左動脈栓塞術(shù)后，血紅蛋白、血壓穩(wěn)定，腹圍無增大。第二天轉(zhuǎn)出ICU中山市人民醫(yī)院

體會肝癌自發(fā)破裂出血的原因：1、肝癌瘤體巨大2、肝邊緣的結(jié)節(jié)型肝癌文獻(xiàn)有報道：巨塊型肝癌TACE術(shù)后，水腫、壞死破裂出血。中山市人民醫(yī)院并發(fā)癥及處理1、栓塞后綜合征：主要有惡心、嘔吐、腹痛及發(fā)熱，一般經(jīng)對癥處理多在1周內(nèi)緩解。2、異位栓塞：包括膽囊炎、膽囊壞死、胰腺壞死、脾梗死。一旦發(fā)生，往往病情嚴(yán)重，常需外科手術(shù)處理。在栓塞過程中導(dǎo)管頭端盡量越過胃十二指腸動脈、胃右動脈及膽囊動脈，控制栓塞速度，防止反流，若合并肝動脈－門靜脈瘺時，先以明膠海綿或彈簧圈栓塞瘺口后再作栓塞化療。

中山市人民醫(yī)院3、肝功能異常：栓塞術(shù)后，肝功能輕度變化，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)一過性升高，一般在1－2周內(nèi)可恢復(fù)正常，栓塞術(shù)后需保肝治療。4、化療藥物反應(yīng)：有惡心、嘔吐等，術(shù)前給予止嘔藥預(yù)防，術(shù)后對癥治療，通常一周內(nèi)緩解。5、上消化道出血：肝癌患者肝硬化嚴(yán)重，栓塞后加重肝硬化，門靜脈壓增高，可造成上消化道出血，栓塞術(shù)前、術(shù)后給予保護(hù)胃粘膜藥物，必要時可行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，亦可行TIPSS術(shù)分流門靜脈血流，降低門靜脈壓力，從而降低上消化道出血的幾率。中山市人民醫(yī)院療效評價及展望肝癌破裂出血行肝動脈栓塞化療止血效果確切,止血率達(dá)100％，又能取得止血與抗腫瘤的雙重療效，可作為肝癌破裂出血的首選方法。該方法能最大限度地保護(hù)正常肝組織,并發(fā)癥少,患者術(shù)后恢復(fù)得較快.中山市人民醫(yī)院雖然外科肝葉切除的治療效果也較好,由于肝癌破裂出血后全身情況較差，肝功能損害嚴(yán)重,部分患者伴有失血性休克，患者往往無法耐受手術(shù)，文獻(xiàn)報道本病的急診手術(shù)切除率僅為5%，而內(nèi)科保守治療的效果很差，可以在肝動脈栓塞