醫(yī)院培訓(xùn)課件：《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專(zhuān)家共識(shí)》

臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專(zhuān)家共識(shí)2019年7月26日《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專(zhuān)家共識(shí)》正式問(wèn)世。《共識(shí)》主要包括沖管和封管、敷料更換和導(dǎo)管固定、輸液接頭、導(dǎo)管拔除、教育培訓(xùn)、感染防控等內(nèi)容成立以循證護(hù)理專(zhuān)家、靜脈治療專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)家、醫(yī)院護(hù)理管理者及一線護(hù)理人員等11名專(zhuān)家組成《共識(shí)》小組小組成員：本科以上學(xué)歷，副主任護(hù)師以上職稱(chēng)患者為中年女性，左側(cè)肢體行手臂港植入術(shù)[1]，入院后完善檢查后行右側(cè)乳腺改良根治術(shù)，針對(duì)該患者輸液港的使用提出以下幾個(gè)問(wèn)題？1、輸液港側(cè)肢體可以進(jìn)行外周靜脈的穿刺？2、CVC/PICC/PORT可以進(jìn)行麻醉靜脈用藥？3、患者左側(cè)手臂港輸液時(shí)監(jiān)測(cè)血壓是否需要關(guān)閉輸液器？4、患者持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)，需要進(jìn)行8小時(shí)一次沖管？1[1]蔣燕萍,任軍麗,溫萌,張清霞,石飛,張偉偉.上臂完全植入式輸液港在乳腺癌患者應(yīng)用過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理方法概述[J].甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2021,38(04):93-96.

臨床討論

沖管與封管（1.1）（1）整體評(píng)估:①患者身體狀況②評(píng)估患者導(dǎo)管情況③評(píng)估患者的治療方案（2）局部評(píng)估①評(píng)估導(dǎo)管穿刺血管局部情況②評(píng)估導(dǎo)管功能.護(hù)理評(píng)估

沖管與封管（1.2）（1）間斷輸液及每次輸液（血）前，及治療結(jié)束后，應(yīng)回抽并沖洗導(dǎo)管，以評(píng)估導(dǎo)管功能，并附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi)，降低堵管風(fēng)險(xiǎn)。采用正壓封管方式進(jìn)行封管，以減少血液反流入管腔，降低堵管、導(dǎo)管相關(guān)感染等風(fēng)險(xiǎn)。（2）輸液（血）治療過(guò)程中，輸注黏稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對(duì)血管刺激較大的液體后，宜進(jìn)行沖管；連續(xù)輸注的藥液不相容時(shí)，應(yīng)在兩種藥輸注之間進(jìn)行沖管，以免產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。時(shí)機(jī)與目的

沖管與封管（1.3）①應(yīng)使用不含防腐劑的生理鹽水進(jìn)行沖封管。不應(yīng)使用無(wú)菌注射用水沖洗導(dǎo)管。②沖管液宜使用一次性單劑量的生理鹽水。特殊情況下需使用袋裝生理鹽水時(shí)，應(yīng)保證有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染，嚴(yán)格一人一用一棄。③輸注藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)先使用5%葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水。④外周靜脈導(dǎo)管：宜使用生理鹽水封管，尤其是對(duì)于凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病及肝功能異常的患者⑤中心靜脈導(dǎo)管：PICC/CVC可用0~10U/ml的肝素鈉溶液封管。輸液港（PORT)導(dǎo)管可用100U/ml的肝素溶液封管。溶液與濃度★肝素鈉溶液的配制

以前

現(xiàn)在

配制方法

肝素鈉12500U/2ml外周靜脈生理鹽水或25U~50U/ml宜用生理鹽水CVC25U~50U/ml0~10U/ml肝素鈉0.4ml加入250ml稀釋?zhuān)?0U/mlPICC25U~50U/ml0~10U/ml肝素鈉0.4ml加入250ml稀釋?zhuān)?0U/mlPORT100U/ml100U/ml肝素鈉1.6ml加入100ml稀釋?zhuān)?00U/ml

沖管與封管（1.4）①一般選擇10ml注射器（2）或10ml管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可減少導(dǎo)管相關(guān)感染和回血率，但不應(yīng)使用其稀釋藥物。（4）②應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管，即“推-停-推”方法沖洗導(dǎo)管③無(wú)損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口反方向，使其沖管效果最佳。④采取正壓封管方法，防止導(dǎo)管內(nèi)血液返流。2[1]司梅梅.輸液港維護(hù)和并發(fā)癥處理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2021,27(14):22-24.4[1]方鳳章,郁紅菊.植入式靜脈輸液港用于腫瘤患者中的護(hù)理體會(huì)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2021,6(18):190-192.工具與操作

沖管與封管（1.5）①導(dǎo)管沖管液量應(yīng)以沖凈導(dǎo)管及附加裝置腔內(nèi)藥物為目的，原則上應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上。②封管液量應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置容積的1.2倍③暫不使用的外周靜脈導(dǎo)管，應(yīng)間隔24h沖封管1次。治療間歇期的PICC，至少1周沖封管1次，治療間歇期的PORT，一般4周沖封管1次④雙腔及多腔導(dǎo)管宜單手同時(shí)沖管。

量與頻次

沖管與封管（1.6）①當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，可使用抗生素封管液，不宜常規(guī)預(yù)防使用。②聯(lián)合使用抗生素可延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，減少封管液更換次數(shù)③對(duì)長(zhǎng)期使用中心靜脈通路、多次CLABSI（中央軟管有關(guān)血液感染）病史、化療致中性粒細(xì)胞減少的革蘭氏陽(yáng)性菌感染等CLABSI高?；颊呒安扇☆A(yù)防措施后CLABSI發(fā)生率仍較高的患者，可預(yù)防性使用抗生素封管。④封管期結(jié)束后應(yīng)將中心血管通路裝置內(nèi)腔中的所有抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管內(nèi)?？咕苑夤芤?/p>

敷料的更換與導(dǎo)管固定（2.1）①評(píng)估患者病情、局部情況和過(guò)敏史。②評(píng)估患者自我管理導(dǎo)管的能力和向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告穿刺處異常的意愿。③每日評(píng)估敷料/固定裝置的完整性，患者的皮膚情況、舒適度及皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

評(píng)估

敷料的更換與導(dǎo)管固定（2.2）①應(yīng)根據(jù)敷料的種類(lèi)確定敷料及固定裝置更換的頻率。紗布敷料至少每2d更換1次，透明敷料至少每5~7d

更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)、潮濕、污染、完整性受損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。②輔助外固定裝置一人一用一更換更換指征與導(dǎo)管固定

敷料的更換與導(dǎo)管固定（2.3）①選用濃度>0.5%的葡萄糖酸氯己定(CHG)乙醇溶液(年齡<2個(gè)月應(yīng)慎用)、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%酒精溶液,以穿刺點(diǎn)為中心擦拭消毒皮膚,并自然待干。②對(duì)于皮膚完整性受損的患者,先用無(wú)菌生理鹽水清洗,再用0.5%碘伏消毒,自然干燥。③皮膚消毒面積應(yīng)大于敷料面積。20*20CM皮膚消毒

敷料的更換與導(dǎo)管固定（2.4）①應(yīng)使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)注明敷料的使用日期或更換日期。②患者出汗較多、穿刺點(diǎn)出血或滲液時(shí)可用紗布覆蓋，待出汗、出血和(或)滲液?jiǎn)栴}解決后再使用其他類(lèi)型敷料。③對(duì)粘膠過(guò)敏、皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可選用紗布敷料，必要時(shí)可擇水膠體等治療性敷料。敷料選擇

敷料的更換與導(dǎo)管固定（2.5）(1)導(dǎo)管固定應(yīng)不影響觀察穿刺點(diǎn)和輸液速度,且不會(huì)造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫,并應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說(shuō)明。(2)敷料或固定裝置應(yīng)與皮膚緊密貼合。透明敷料采用以穿刺點(diǎn)為中心無(wú)張力放置、塑形、撫壓的方法固定。(3)外周靜脈導(dǎo)管和輸液港無(wú)損傷針使用透明敷料固定，中心靜脈導(dǎo)管使用粘膠類(lèi)敷料或縫線固定,透明敷料覆蓋:經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可使用具有粘膠劑的固定裝置固定,透明敷料覆蓋。(4)皮膚病變、過(guò)敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者,可使用紗布敷料保護(hù)穿刺點(diǎn),管狀紗網(wǎng)固定導(dǎo)管。固定方法

敷料的更換與導(dǎo)管固定（2.6）(1)必要時(shí)可使用輔助固定裝置(部位保護(hù)用具或物理固定裝置)來(lái)增加導(dǎo)管固定的牢固度，但不建議常規(guī)使用。(2)應(yīng)明確輔助固定裝置的使用指征，定期評(píng)估并記錄，使用時(shí)應(yīng)不影響觀察和輸液速度，且不會(huì)造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，一旦情況允許，盡早移除。(3)向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項(xiàng)，必要時(shí)簽署知情同意書(shū)。(4)應(yīng)對(duì)攜帶靜脈導(dǎo)管的患者做好健康教育。穿刺部位保護(hù)

輸液接頭（3.1）輸液接頭包括無(wú)針接頭、肝素帽和三通接頭，無(wú)針接頭按內(nèi)部機(jī)制可分為分隔膜接頭和機(jī)械閥接頭；按其功能可分為正壓接頭、恒壓接頭和負(fù)壓接頭。另外還有新型抗菌涂層接頭，如：帶有納米銀涂層的無(wú)針接頭。

種類(lèi)

輸液接頭（3.2）(1)應(yīng)以螺口設(shè)計(jì)保證血管通路裝置與輸液接頭緊密連接。(2)外周靜脈導(dǎo)管末端宜使用無(wú)針接頭。(3)宜選擇結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、外觀透明的無(wú)針接頭連接導(dǎo)管。(4)CRBSI（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）高?；颊呖墒褂眯滦涂咕繉咏宇^。(5)加壓輸注液體時(shí)(35ml/s,應(yīng)評(píng)估輸液接頭能承受的壓力范圍(參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū))。(6)應(yīng)根據(jù)輸液接頭功能類(lèi)型決定沖管、夾閉以及斷開(kāi)注射器的順序(參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū))。

(7)需要快速輸液時(shí),不宜使用無(wú)針接頭,因其可以降低輸注速度(包括晶體液及紅細(xì)胞懸液等。(8)為降低感染風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)減少三通接頭使用。(9)可用預(yù)連接無(wú)針接頭的三通接頭或用帶無(wú)針輸液接頭的多通路連接管,代替三通接頭。

應(yīng)用

輸液接頭（3.3）(1)合適的消毒劑包括:75%乙醇、濃度>0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5%碘伏溶液。(2)每次連接前應(yīng)用機(jī)械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面和外圍①無(wú)針接頭應(yīng)選用消毒棉片多方位用力擦拭5-15s并待干，消毒和待干時(shí)間根據(jù)無(wú)針接頭的設(shè)計(jì)和消毒劑的性質(zhì)決定（可參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)）。②抗菌性的無(wú)針接頭應(yīng)同樣采用機(jī)械法用力擦拭。(3)使用含有酒精或異丙醇的消毒帽可以降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)（CLABSI），消毒帽應(yīng)一次性使用

消毒

輸液接頭（3.4）(1)外周靜脈留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭宜隨靜脈留置針一同更換:PCC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少7d更換1次。(2)更換無(wú)針輸液接頭的頻率不應(yīng)過(guò)于頻繁，一般5~7天更換一次(具體產(chǎn)品應(yīng)參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū))(3)以下情況應(yīng)立即更換輸液接頭：輸液接頭內(nèi)有血液殘留或有殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前:明確被污染時(shí)。(4)三通接頭應(yīng)與輸液裝置一起更換。

更換

靜脈導(dǎo)管拔除

（4.1）(1)臨床治療不需要使用靜脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除。(2)不宜僅以留置時(shí)間長(zhǎng)短作為靜脈導(dǎo)管拔除依據(jù)。(3)中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥，應(yīng)拔除。(4)外周靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)拔除。拔除的時(shí)機(jī)

靜脈導(dǎo)管拔除

（4.2）(1)外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員拔除。(2)中心靜脈導(dǎo)管(包括PICC、CVC、PORT)應(yīng)由接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員拔除。拔除人員的資質(zhì)

靜脈導(dǎo)管拔除

（4.3）(1)外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員拔除。(2)中心靜脈導(dǎo)管(包括PICC、CVC、PORT)應(yīng)由接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員拔除。中心靜脈導(dǎo)管拔除時(shí)的體位

靜脈導(dǎo)管拔除

（4.4）(1)拔管時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管出口部位(如頸部、手臂)置于低于患者心臟水平。(2)拔管時(shí)宜將病人置于頭低仰臥位或仰臥位(3)拔管時(shí)指導(dǎo)患者屏住呼吸,在拔除導(dǎo)管的最后部分時(shí)進(jìn)行Valsalva操作(深吸氣后屏氣,再用力做呼氣動(dòng)作),或在患者呼氣末屏氣狀態(tài)下拔除。中心靜脈導(dǎo)管拔除時(shí)的體位中心靜脈導(dǎo)管拔出后的處置應(yīng)用我們的無(wú)菌敷料密閉穿刺點(diǎn)至少24h。評(píng)估拔出管道的完整性，做好記錄?；颊甙喂芎蟊３制脚P30min。

靜脈導(dǎo)管拔除

（4.5）教育培訓(xùn)1健康教育2維護(hù)人員的培訓(xùn)

教育培訓(xùn)

（5）感染預(yù)防與控制1管理要求2手衛(wèi)生3預(yù)防及控制

感染預(yù)防與控制

（6）患者為中年女性，左側(cè)肢體行手臂港植入術(shù)[1]，入院后完善檢查后行右側(cè)乳腺ca根治術(shù)，針對(duì)該患者輸液港的使用提出以下幾個(gè)問(wèn)題？1、患者左側(cè)手臂港輸液時(shí)監(jiān)測(cè)血壓是否需要關(guān)閉輸液器？(6)2患者持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)，需要進(jìn)行8小時(shí)一次沖管？[3]3、輸液港側(cè)肢體可以進(jìn)行外周靜脈的穿刺？[8]4、CVC/PICC/PORT可以進(jìn)行麻醉靜脈用藥？(9)3[1]黃建,王曉晨,于秀艷.植入式靜脈輸液港(浙江)臨床應(yīng)用多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J].實(shí)用腫瘤雜志,2018,33(01):17-24.