兒童鉛中毒診治新進(jìn)展肖小鵬

兒童鉛中毒診治新進(jìn)展

兒童鉛中毒(childhoodleadpoisoning)理想的血鉛水平應(yīng)是零，但由于環(huán)境污染體內(nèi)血鉛常常并不為零。美國(guó)國(guó)家疾病控制中心(CDC)1991年將血鉛質(zhì)量濃度≥100ug／L定義為兒童鉛中毒(childhoodleadpoisoning)。近來(lái)開始重視血鉛≥100ug／L是一個(gè)群體流行病學(xué)的概念，而并非臨床醫(yī)學(xué)上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006年我國(guó)調(diào)整了兒童鉛中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出了高鉛血癥概念，制定了鉛中毒的干預(yù)和治療方案(試行)。中毒的危害與現(xiàn)狀

鉛中毒對(duì)兒童的危害是一個(gè)劑量-效應(yīng)連續(xù)的過(guò)程，累及神經(jīng)、血液、消化、泌尿、免疫、內(nèi)分泌等全身多系統(tǒng)并影響生長(zhǎng)發(fā)育。研究提示：兒童血鉛質(zhì)量濃度為20一50μg／L時(shí)，就可以影響兒童閱讀與計(jì)算能力，以閱讀更明顯。相關(guān)隨訪觀察到鉛中毒可損傷兒童認(rèn)知力。研究證實(shí)美國(guó)等9國(guó)犯罪率與學(xué)齡前兒童血鉛水平成正相關(guān)。孕母血鉛(出生前)比嬰兒出生后血鉛更影響嬰兒一生的智力，甚至產(chǎn)前鉛暴露可能導(dǎo)致新生兒鉛中毒腦病。低收入者、兒童玩具和舊城改造等增加了兒童鉛中毒機(jī)會(huì)。但隨著各國(guó)對(duì)環(huán)境保護(hù)的重視，除少數(shù)工業(yè)污染區(qū)外，兒童平均血鉛水平已出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。目前我國(guó)多數(shù)城市兒童的平均血鉛質(zhì)量濃度在50～90μg／L，其中>100μg/L的比例在10％一40％，而≥200μg／L的比例小于2％，需要用藥物進(jìn)行驅(qū)鉛治療的比例則更低。鉛暴露的高危因素

多數(shù)鉛中毒兒童存在一些鉛暴露的高危因素，有的甚至多達(dá)數(shù)項(xiàng)，這些常見高危因素按其發(fā)生百分比的高低分別為洗手不認(rèn)真；日鈣攝入量低于兒童每日鈣適宜攝入?yún)⒖剂浚―RI）的50%（提示：研究表明足夠補(bǔ)充鈣劑能顯著降低低鈣鉛中毒患兒的血鉛）；手-口動(dòng)作包括啃咬指頭；常吃隔夜菜；愛用油畫棒或蠟筆畫畫；血清鋅低于760μg/L；常啃咬鉛筆或玩具；有貧血病史或血紅蛋白低于110g/L；父親吸煙或常有被動(dòng)吸煙史；其他還有一些少見原因，如常食用皮蛋、家庭燃煤、因其它疾病長(zhǎng)期服用中藥、家用陶瓷餐具購(gòu)自街邊小攤、異食癖、居住在鉛作業(yè)工廠周圍、父母及其他家庭成員從事鉛作業(yè)、家庭成員中有血鉛水平升高者這些因素也不容忽視。鉛中毒的表現(xiàn)急性或亞急性中毒

臨床表現(xiàn)為口內(nèi)有金屬味，流涎，嘔吐(嘔吐物為白色奶塊狀)，劇烈腹痛。四肢末端感覺減退，可出現(xiàn)鉛麻痹。鉛中毒性腦病時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、驚厥甚至昏迷。

慢性中毒

兒童對(duì)鉛暴露的反應(yīng)與血鉛水平無(wú)線性關(guān)系，多為非特異性表現(xiàn)。多見于3歲以后的患兒。一般從鉛暴露到出現(xiàn)癥狀時(shí)間為3-6月?？捎绊憙和男睦怼⑿袨楹兔庖吡?，以頭昏、全身無(wú)力最為明顯?？沙霈F(xiàn)納差、腹痛、腹瀉或便秘。矮小、多動(dòng)與學(xué)習(xí)障礙。齒齦邊緣有黑色鉛線，面容為灰色（鉛容），低色素正細(xì)胞性貧血。鉛中毒的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)國(guó)家疾病控制中心（CDC）將血鉛質(zhì)量濃度≥100μg／L定義為兒童鉛中毒，目前國(guó)外仍以此為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。2006年我國(guó)高鉛血癥標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2次靜脈血鉛質(zhì)量濃度≥100μg／L且<200μg∥L；鉛中毒標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2次靜脈血鉛質(zhì)量濃度≥200μg／L，并依據(jù)血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。鉛中毒的診斷

分級(jí)診斷我國(guó)的分級(jí)為≥100μg/L且<200μg∥L為高鉛血癥；≥200μg/L且<250μg/L為輕度鉛中毒；≥250μg/L且<450μg/L為中度鉛中毒；≥450μg/L為重度鉛中毒。CDC將血鉛水平分為5級(jí)：I級(jí)<100μg/L；II—A≥100μg/L且<150μg/L；II—B級(jí)≥150μg/L且<200μg/L；III級(jí)≥200μg/L且<450μg/L；IV級(jí)≥450μg/L且<700μg/L；V級(jí)≥700μg/L。其中，I級(jí)是目前認(rèn)為相對(duì)安全的血鉛水平，而II～V級(jí)屬于不同程度的鉛中毒。

兒童鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變

年份

認(rèn)同機(jī)構(gòu)

血鉛質(zhì)量濃度（μg/L)≥6001970≥4001975美國(guó)CDC≥3001985美國(guó)CDC≥2001991美國(guó)CDC≥1001993美國(guó)兒科學(xué)會(huì)

≥

1001994第一屆全球兒科鉛中毒預(yù)防大會(huì)

≥

1001996第15版《Nelson兒科學(xué)》≥1002006中國(guó)衛(wèi)生部

≥

200

鉛中毒的處理

治療原則

依據(jù)文獻(xiàn)高鉛血癥和輕度鉛中毒的治療為脫離鉛暴露源。能及時(shí)找出鉛暴露源，及時(shí)給予環(huán)境干預(yù)，去除鉛暴露源；進(jìn)行行為矯正，特別是手-口動(dòng)作的矯正，減少鉛的暴露；同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，增加膳食中鈣鐵的攝入量，以滿足DRI，對(duì)膳食中存在明顯鈣缺乏的兒童適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，對(duì)血清鋅水平降低的患兒，適當(dāng)補(bǔ)充鋅制劑，對(duì)伴有缺鐵性貧血的孩子，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑以減少鉛在消化道內(nèi)的吸收和鉛在體內(nèi)的毒性，一般不需要驅(qū)鉛藥物治療，或適當(dāng)給予杞棗口服液、智杞顆粒、千果花等中成藥。中、重度鉛中毒需要用螯合劑驅(qū)鉛治療。

驅(qū)鉛治療

治療首選二巰丁二酸(DMSA)。用法：每次350mg／m2(體表面積)或10mg／(kg·d)，每日3次口服，連續(xù)5d，繼而改為每日2次給藥，每次藥量不變，連續(xù)14d。每個(gè)療程共計(jì)19d。對(duì)無(wú)法完全脫離鉛污染環(huán)境的兒童則應(yīng)采用依地酸鈣鈉迸行治療，用量為1000(中度)~1500(重度)mg／m2(體表面積)，靜脈或肌內(nèi)注射，5d為1療程。停藥2～6周后復(fù)查血鉛，如≥450μg／L可重復(fù)上述治療方案；如連續(xù)2次復(fù)查血鉛<450μg／L且≥250μg／L，按中度鉛中毒處理。血鉛質(zhì)量濃度≥700μg／L，應(yīng)即復(fù)查靜脈血鉛，確認(rèn)后立即在有能力治療的醫(yī)院住院治療。根據(jù)患兒病史，經(jīng)口攝入的要排除消化道內(nèi)大量鉛污染物巰丁殘留，必要時(shí)給予灌腸、洗胃等辦法。采用DMsA和依地酸鈣鈉聯(lián)合治療。聯(lián)合治療應(yīng)先用DMsA治療4h，當(dāng)患兒出現(xiàn)排尿后，方可使用依地酸鈣鈉，否則易導(dǎo)致鉛中毒性腦病。治療期間應(yīng)檢測(cè)肝腎功能、水電解質(zhì)等指標(biāo)。聯(lián)合治療結(jié)束后復(fù)查血鉛，如≥700μg／L可立即重復(fù)聯(lián)合治療方案，如≥450μg／L，按重度鉛中毒治療。連續(xù)驅(qū)鉛治療3個(gè)療程后，應(yīng)檢測(cè)血中鐵、鋅、鈣等微量元素水平，及時(shí)予以補(bǔ)充。并嚴(yán)密觀察治療效果。對(duì)于新生兒鉛中毒目前治療經(jīng)驗(yàn)不多。鉛中毒的預(yù)防

兒童高鉛血癥和鉛中毒是完全可以預(yù)防的。環(huán)境中的鉛塵是兒童鉛中毒的主要來(lái)源。兒童食品及餐具應(yīng)加罩防塵。保證兒