甲狀腺疾病診治中的常見問題

甲狀腺疾病(jíbìng)診治中的常見問題第一頁，共61頁。主要內(nèi)容甲狀腺疾病常用的檢驗指標(biāo)及診斷抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用(yìngyòng)亞臨床甲狀腺疾病的治療問題妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療第二頁，共61頁。甲狀腺疾病診治中常用的檢驗(jiǎnyàn)指標(biāo)反映甲狀腺功能的指標(biāo)TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲狀腺免疫(miǎnyì)異常的指標(biāo)TRAb、TPOAb、TgAb第三頁，共61頁。TSH檢測(jiǎncè)方法的發(fā)展功能靈敏度（mU/L）

代表方法第一代

1-2RIA第二代0.1-0.2IRMA,ELISA第三代0.01-0.02ICMA,TR-FIA第四代<0.004改進(jìn)的ICMA第四頁，共61頁。TSH檢測方法(fāngfǎ)的發(fā)展

第一代

第二代

第三代正常甲功甲亢測定范圍下限以下第五頁，共61頁。第三代敏感(mǐngǎn)的TSH是反映甲狀腺功能變化的最早期、最敏感指標(biāo)是臨床或流行病調(diào)查(diàochá)中發(fā)現(xiàn)和篩查甲狀腺疾病的首選指標(biāo)第六頁，共61頁。檢測(jiǎncè)敏感TSH的臨床意義診斷甲亢和甲減最敏感指標(biāo)發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢新生兒甲減的篩查甲亢和甲減治療(zhìliáo)過程中的監(jiān)測指標(biāo)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者治療(zhìliáo)的監(jiān)測指標(biāo)，用L-T4將TSH抑制到甲狀腺癌患者術(shù)后抑制腫瘤生長的監(jiān)測指標(biāo)，需用更大量的L-T4將TSH抑制到更低水平第七頁，共61頁。甲狀腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3)

第八頁，共61頁。血清(xuèqīng)T4、T3總T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白結(jié)合(jiéhé)游離T4（FT4）：占0.03-0.04%總T3(TT3)：TBG結(jié)合(jiéhé)游離T3（FT3）：占0.5%血清T4血清T3第九頁，共61頁。血清(xuèqīng)TT4、TT3的測定血清結(jié)合蛋白濃度引起總T4相應(yīng)(xiāngyīng)變化增加(zēngjiā)減低妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加睪酮同化類固醇皮質(zhì)類固醇苯妥英鈉阿斯匹林及其衍生物遺傳性TBG減少第十頁，共61頁。血清(xuèqīng)FT4、FT3的測定FT4，F(xiàn)T3測定“不受”結(jié)合蛋白(dànbái)影響較TT4TT3更為準(zhǔn)確反映甲狀腺功能第十一頁，共61頁。甲狀腺功能檢測(jiǎncè)指標(biāo)的應(yīng)用敏感(mǐngǎn)TSH低正常(zhèngcháng)高FT4或FT3FT4低正常高繼發(fā)甲減亞臨床甲亢甲狀腺甲亢低正常高原發(fā)甲減亞臨床甲減垂體甲亢第十二頁，共61頁。TSHTH病變(bìngbiàn)部位疾病舉例↑↑下丘腦-垂體下丘腦垂體甲亢↑↓甲狀腺甲減↑─甲狀腺亞臨床甲減↓─甲狀腺亞臨床甲亢↓↓下丘腦-垂體席漢綜合癥↓↑甲狀腺甲亢甲狀腺功能檢測(jiǎncè)指標(biāo)的應(yīng)用第十三頁，共61頁。甲狀腺自身(zìshēn)抗體（TAA）

ThyroidautoimmuneantibodiesTSH受體抗體(kàngtǐ)（TRAb)（TBII)(TSHReceptorAntibody)(TSHbindinginhibitingimmunoglobulin)甲狀腺過氧化物酶抗體(kàngtǐ)（TPOAb）(ThyroperoxidaseAntibody)甲狀腺球蛋白抗體(kàngtǐ)（TgAb）(ThyroglobulinAntibody)第十四頁，共61頁。TRAb的分型TSAb:TSH受體刺激(cìjī)性抗體(thyroid-stimulatingantibody)TSBAb：TSH刺激(cìjī)阻斷性抗體（TSH-stimulatingblockingantibody)第十五頁，共61頁。TRAb檢測(jiǎncè)的臨床意義診斷Graves?。℅D）95%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性，但TSAb未被推薦為常規(guī)檢測指標(biāo)判斷GD停藥復(fù)發(fā)對預(yù)測抗甲藥治療后甲亢是否復(fù)發(fā)有意義(yìyì)?？贵w陽性對預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預(yù)測意義(yìyì)不大第十六頁，共61頁。TRAb檢測(jiǎncè)的臨床意義母體的TSAb可以通過胎盤，導(dǎo)致胎兒(tāiér)或新生兒發(fā)生甲亢（2-10%）在孕早期和后3個月應(yīng)監(jiān)測TSAb，TSAb高度陽性監(jiān)視胎兒(tāiér)和新生兒的甲功下述情況孕期應(yīng)測TRAb：①曾因GD接受過放碘或手術(shù)治療的婦女②近期應(yīng)用ATD治療GD的孕婦第十七頁，共61頁。TPOAb和TgAb的臨床意義自身免疫甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，陽性提示為自身免疫病因，可以診斷為自身免疫甲狀腺炎在自身免疫甲狀腺炎中陽性率幾乎100%GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb陽性TPOAb和TgAb常常相伴(xiānɡbàn)出現(xiàn)，單純TgAb陽性對甲減的預(yù)測意義不大，在監(jiān)測AIT時常常首選TPOAbTPOAb≥50IU/L,TgAb≥40IU/L第十八頁，共61頁。部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者?？捎袃煽贵w陽性甲狀腺功能和形態(tài)正常的人群陽性率達(dá)5%-10%，女性高于男性，老年人陽性率增加TPOAb陽性胺碘酮治療時發(fā)生甲功異常的危險因素(yīnsù)妊期TPOAb陽性是發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素(yīnsù)，增加流產(chǎn)和輔助妊娠失敗的危險TPOAb和TgAb的臨床意義第十九頁，共61頁。TPOAb和TgAb的臨床意義在碘缺乏地區(qū)TgAb是AITD的重要(zhòngyào)指標(biāo)地方性甲狀腺腫接受碘治療應(yīng)監(jiān)測TgAb需監(jiān)測Tg的標(biāo)本均需測定TgAb第二十頁，共61頁。AIT：自身免疫甲狀腺炎(Autoimmunethyroiditis)淋巴細(xì)胞浸潤（廣義(guǎngyì)）AITD：自身免疫甲狀腺?。ˋutoimmunethyroiddiseases)淋巴細(xì)胞浸潤+甲功異常（狹義）AIT=AITDAIT與AITD第二十一頁，共61頁。自身(zìshēn)免疫甲狀腺炎（AIT）橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎產(chǎn)后(chǎnhòu)甲狀腺炎Graves病共同特點：甲狀腺自身抗體(kàngtǐ)（TAA)陽性第二十二頁，共61頁。AIT的診斷(zhěnduàn)程序TAATPOAb和/或TgAb陽性(yángxìng)TRAb陽性(yángxìng)AITGraves病低正常高甲減期甲功正常期甲亢期高正常甲亢期甲功正常期甲功甲功第二十三頁，共61頁。橋本甲狀腺炎：TPOAb和/或TgAb陽性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/甲減期、甲功正常期萎縮性甲狀腺炎：TPOAb和/或TgAb陽性非甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)大甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/甲減期、甲功正常期AIT的診斷(zhěnduàn)第二十四頁，共61頁。Graves病的診斷(zhěnduàn)直接診斷法：具備下述條件之一即可診斷TRAb陽性彌漫性甲狀腺腫大，聞及血管雜音(záyīn)浸潤性突眼脛前粘液性水腫排除法：排除其他能夠引起甲亢的疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥非甲狀腺功能亢進(jìn)癥第二十五頁，共61頁。主要內(nèi)容甲狀腺疾病常用(chánɡyònɡ)的檢驗指標(biāo)及診斷抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用亞臨床甲亢的治療問題甲亢性肝損害的治療妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療第二十六頁，共61頁。抗甲藥的規(guī)范(guīfàn)應(yīng)用藥物(yàowù)的選擇問題療程問題初治期、減量期、維持量期的用量問題伍用甲狀腺激素的時機問題停藥時機問題第二十七頁，共61頁。藥物(yàowù)的選擇問題

他巴唑丙基硫氧嘧啶抑制甲狀腺內(nèi)TPO√√抑制外周T4轉(zhuǎn)為T3√血漿半衰期長(4-6h)短(1h)作用強度強弱透過胎盤可不易副作用白細(xì)胞減少黃疸肝細(xì)胞損害ANCA血管炎第二十八頁，共61頁。療程(liáochéng)問題滴定法（逐步減量法）總療程(liáochéng)應(yīng)在12-18個月√短于12個月復(fù)發(fā)率增加√長于18個月亦不能顯著增加緩解率以下情況可考慮延長總療程(liáochéng)√甲亢經(jīng)系統(tǒng)ATD治療后停藥復(fù)發(fā)√甲亢治療過程中ATD減量病情反復(fù)√甲狀腺II度以上腫大√TRAb持續(xù)陽性第二十九頁，共61頁。ATD用量問題(wèntí)初治期（每月復(fù)查甲功）√他巴唑:30-45mg/天，qd或tid √丙硫氧嘧啶300-450mg/天，tid√1—3月，F(xiàn)T3升高(shēnɡɡāo)明顯者初治期延長

減量期（每月復(fù)查甲功）√完全個體化√FT3、FT4接近正常，TSH低，2—4周減量一次，每次1—2片√FT3、FT4正常，TSH低，2—3片/天維持量期（每3~6月復(fù)查甲功）√FT3、FT4正常，TSH正常，1—2片/天√FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片—1片/天第三十頁，共61頁。伍用甲狀腺激素的時機(shíjī)問題首選L-T4懷疑橋本甲亢治療過程中反復(fù)發(fā)生(fāshēng)甲減伴浸潤性突眼甲狀腺III度腫大，甲功接近正常時第三十一頁，共61頁。停藥時機(shíjī)問題單純ATD治療：治愈率30%-40%復(fù)發(fā)率50%-60%提高(tígāo)治愈率、降低復(fù)發(fā)率的條件√ATD系統(tǒng)足療程治療√TRAb轉(zhuǎn)陰性√甲狀腺不大或I度腫大第三十二頁，共61頁。ATD的不良反應(yīng)ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，MMI和PTU均可引起，低劑量(jìliàng)MMI幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量(jìliàng)都可引起發(fā)生不良反應(yīng)時可換用另一種ATD治療，MMI和PTU的交叉反應(yīng)性達(dá)到50%以上

輕微不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)，多數(shù)為一過性，有時無需停藥白細(xì)胞減少癥，甲亢本身也能造成，開始ATD治療前必須作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起第三十三頁，共61頁。ATD的嚴(yán)重(yánzhòng)副作用粒細(xì)胞缺乏癥。發(fā)生率為0.2%-0.5%，藥物性肝損傷。病理改變：PTU肝損害為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷為主；MMI以肝內(nèi)淤膽為主由于發(fā)生肝毒性的機制不同，一種藥物發(fā)生肝臟不良反應(yīng)時可小心嘗試(chángshì)換用另一種血管炎：PTU比MMI更常見第三十四頁，共61頁。粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，外周血中性粒細(xì)胞絕對數(shù)＜0.5×109/L。MMI和PTU的發(fā)生率％，MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生常于初治前3個月內(nèi)，再次治療(zhìliáo)的2月內(nèi)發(fā)生，在服藥的任何時間表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染、周身不適等，重者敗血癥，死亡率較高治療(zhìliáo)應(yīng)立即停ATD，應(yīng)用集落細(xì)胞刺激因子（G-CSF）糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素第三十五頁，共61頁。藥物性肝損害(sǔnhài)發(fā)生率低于0.5%，機制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，MMI則引起膽汁淤積性黃疸由于甲亢本身也可以導(dǎo)致肝臟功能的改變，PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價肝功能改變是否與ATD治療相關(guān)十分重要建議(jiànyì)開始ATD治療時檢查肝臟功能第三十六頁，共61頁。以控制(kòngzhì)甲亢為主，應(yīng)早期、足量、長程的應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，同時輔以保肝治療抗甲藥所致肝損害，輕度ALT增高，一般加用保肝藥物，嚴(yán)密觀察，繼續(xù)用抗甲藥，維持盡可能低的劑量或改用另一種抗甲藥治療開始前已有膽汁淤積，出現(xiàn)黃疸，禁用他巴唑抗甲藥。PTU治療，未見肝功惡化。甲亢性肝損害(sǔnhài)的治療第三十七頁，共61頁。ANCA陽性(yángxìng)小血管炎為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應(yīng)用PTU的患者累及皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛(téngtòng)等癥狀，腎臟損害常見立即停用ATD，采用抗組胺藥、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素治療長期應(yīng)用PTU的女性患者應(yīng)該檢查ANCA第三十八頁，共61頁。主要內(nèi)容甲狀腺疾病常用的檢驗指標(biāo)及診斷抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用亞臨床(línchuánɡ)甲狀腺疾病的治療問題妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療第三十九頁，共61頁。亞臨床(línchuánɡ)甲亢亞臨床甲亢：敏感TSH降低，F(xiàn)T4和FT3正常病因:√引起甲亢的所有病因√甲亢治療過程中或恢復(fù)期危害(wēihài)：√發(fā)展為臨床甲亢每年4~10%√心血管病：室上性心動過速、房顫、左心室肥厚等√骨質(zhì)疏松癥：病理性骨折等第四十頁，共61頁。亞臨床(línchuánɡ)甲亢的治療問題一般無需治療。每3個月復(fù)查甲功，如無進(jìn)展(jìnzhǎn)可每年復(fù)查一次，可自然緩解老年患者（如>60歲），，可考慮給予ATD輔以β-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療對于復(fù)發(fā)危險較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療第四十一頁，共61頁。普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高(zēnggāo)，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%亞臨床(línchuánɡ)甲減第四十二頁，共61頁。TSH測定干擾存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測定值假性增高低T3綜合征的恢復(fù)期血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機體對應(yīng)激的一種調(diào)整中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng)暴露(bàolù)于寒冷9個月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清(xuèqīng)TSH增高第四十三頁，共61頁。血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動脈粥樣硬化(yìnghuà)發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對后代智力的影響主要(zhǔyào)危害第四十四頁，共61頁。亞臨床(línchuánɡ)甲減甲狀腺激素替代治療2004年，美國甲狀腺學(xué)會（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（TES）達(dá)成下述共識TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致TSH處于之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化。特別(tèbié)是TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因為這些患者容易發(fā)展為臨床甲減

第四十五頁，共61頁。部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病60歲以上人群有甲狀腺手術(shù)(shǒushù)放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有自身免疫疾病個人史和家族史者亞臨床(línchuánɡ)甲減的篩查第四十六頁，共61頁。甲亢性肝損害(sǔnhài)定義：甲亢引起肝腫大、肝功能異常(yìcháng)、甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等發(fā)病率：5%-90%，常為輕到中度黃疸的發(fā)生率為20~30%，多為輕度第四十七頁，共61頁。甲亢性肝損害(sǔnhài)的診斷明確的甲亢診斷肝功能檢查具備下列一項或以上者：√ALT及AST升高√AKP升高√TB和／或DB升高√γ-GT升高√肝腫大√黃疸除外其它原因所致肝功能損害(sǔnhài)和肝腫大甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常第四十八頁，共61頁。除外診斷甲亢伴肝炎：肝炎病毒標(biāo)志物陽性，正規(guī)抗甲亢藥物治療，肝功能不隨甲亢治療好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)而好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)ATD所致肝損害：多發(fā)生在用藥后第１個月內(nèi)√PTU通常導(dǎo)致的肝細(xì)胞損害，沒有劑量依賴關(guān)系√他巴唑通常造成膽汁淤積性肝病，膽汁淤積全部消退需4個多月甲亢性肝損害(sǔnhài)的診斷第四十九頁，共61頁。主要內(nèi)容甲狀腺疾病常用的檢驗指標(biāo)及診斷(zhěnduàn)抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用亞臨床甲狀腺疾病的治療問題妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療第五十頁，共61頁。妊娠期甲亢的治療(zhìliáo)抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)(shǒushù)治療合適時機放射性131碘治療禁忌第五十一頁，共61頁。手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥及時機對抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物副作用手術(shù)(shǒushù)時機：妊娠4-6個月較合適第五十二頁，共61頁。妊娠期ATD的選擇(xuǎnzé)丙硫氧嘧啶甲巰咪唑(mīzuò)胎兒/母體藥物濃度比0.27-0.350.72-1.0胎盤通過率低較高先天畸形發(fā)生率3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損真皮發(fā)育不良?xì)夤?食管瘺面部畸形等藥物選擇優(yōu)先第二線藥物第五十三頁，共61頁。妊娠前確診甲亢，ATD治療，TSH達(dá)到正常范圍,停ATD后可以懷孕妊娠前確診甲亢，ATD治療，減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上1/3范圍懷孕主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑（MMI）改用PTU，避免他巴唑可能引起的畸形(jīxíng)如果放射碘治療甲亢，治療后的6個月內(nèi)避免懷孕妊娠(rènshēn)前甲亢的治療第五十四頁，共61頁。妊娠期ATD的應(yīng)用(yìngyòng)治療目標(biāo)盡小ATD劑量盡快控制癥狀盡早甲功正常(zhèngcháng)，指標(biāo)是維持血清FT4在正常(zhèngcháng)值的上1/3范圍保證