急性胰腺炎本

急性胰腺炎

(AcutePancreatitis)連云港市第一人民醫(yī)院

臨床藥學(xué)中心精品文檔注：全面描述至今已一個(gè)世紀(jì)

仍是后果兇險(xiǎn)的常見病

總死亡率5-10%；有并發(fā)癥>35%

一、概述定義：多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化的炎癥反應(yīng)。精品文檔

女>男 病理變化∶輕者：水腫 重者：出血壞死

臨床特點(diǎn)：

多有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。

嚴(yán)重者休克、腹膜炎、猝死。精品文檔二、病因和發(fā)病機(jī)理

淀粉酶脂肪酶 胰蛋白酶原糜蛋白酶原緩激肽酶原(胰血管舒緩素)

磷脂酶原A

彈力蛋白酶原以酶原形式存在不具有活性直接具有活性胰酶精品文檔胰蛋白酶原糜蛋白酶原彈力蛋白酶原緩激肽酶原磷脂酶原A激活胰蛋白酶糜蛋白酶彈力蛋白酶緩激肽/激肽磷脂酶A具有活性不具有活性腸液膽汁胰蛋白酶腸腔精品文檔發(fā)病機(jī)制膽胰管急性梗阻

/乙醇/高脂血癥/缺血等↓(血管舒緩肽酶磷脂酶A2彈力蛋白酶)↓胰酶過早激活↓自身消化酶入血流全身作用血管擴(kuò)張

毛細(xì)血管通透性↑體液漏出至組織間隙DIC多臟器衰竭精品文檔胰液分泌潴留：(共同管道學(xué)說)總膽管共同開口梗阻膽石嵌頓膽道感染炎性分泌物梗阻Oddi括約肌痙攣膽道蛔蟲 炎性狹窄

膽汁反流 激活胰消化酶精品文檔胰腺和膽總管生理解剖機(jī)構(gòu)：精品文檔三、臨床表現(xiàn)：1、癥狀：

1）腹痛輕重不一 性質(zhì)：鈍、劇、絞、刀割 持續(xù)性或陣發(fā)性加重餐后1~2小時(shí)或脂肪餐后逐漸加重部位：上腹部，向腰背部擴(kuò)散特殊體位：仰臥加重；屈曲位稍緩。精品文檔2）惡心嘔吐：90%3）發(fā)熱：常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。4）黃疸：多見于膽源性胰腺炎精品文檔2、體征：

1）休克多發(fā)生于重癥

2）上腹壓痛：

反跳痛腹膜刺激征腸鳴減少 腹水滲出→血性 皮下出血（Cullensyn）

側(cè)腹壁出血(Grey-FurnerSyn)

3）上腹腫塊：體液積聚或假性囊腫精品文檔四、輔助檢查1．血清酶學(xué)檢查：血清淀粉酶血清脂肪酶2．血清標(biāo)志物：

推薦使用c反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病72h后CRP>l50mg／L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良。3．影像學(xué)診斷精品文檔血清酶學(xué)檢查1.血清淀粉酶：(尿淀粉酶變化僅作參考)24h內(nèi)淀粉酶超過正常值上限3倍，并持續(xù)3~5天（起病6~12h開始升高，48h達(dá)高峰，而后逐漸下降，尿淀粉酶開始升高。）

★血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。2.血清脂肪酶較晚，發(fā)病48—72h后，故用于病后3d以上，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。

★血清淀粉酶、血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。精品文檔影像學(xué)診斷：B超：發(fā)病24-48小時(shí)行B超可初步判斷胰腺組織形態(tài)變化，排除有無膽道疾病。缺點(diǎn)：若有胃腸脹氣，對胰腺炎的診斷不準(zhǔn)確。

CT:指南推薦作為標(biāo)準(zhǔn)影響學(xué)方法。但對胰腺壞死的判斷具有滯后性，最好72小時(shí)后做CT，急診手術(shù)者除外。精品文檔精品文檔五、治療治療：原則上內(nèi)科治療；極少數(shù)有并發(fā)癥，外科。（一）初步處理：胰腺休息療法、液體復(fù)蘇等

(二)止痛治療：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛療法。（三）特異性治療：其對并發(fā)癥及死亡率的影響不一。（四）腹膜透析：重癥有腹內(nèi)滲液，出血壞死型（五）中藥：瀉熱湯，大黃湯，清胰湯等排毒、預(yù)防和治療腸道功能衰竭。精品文檔（一）初步處理1、禁食或胃腸減壓至疼痛止（一般）（重者）流食（不含蛋白、脂肪）排除胃酸對胰液促泌作用重者前10天↑2、充分和及時(shí)地補(bǔ)充平衡鹽液，糾正血容量不足3、留置尿管以精確記錄尿量4、檢查腎功能、電解質(zhì)、血糖、血細(xì)胞比容和動脈PH值，若血細(xì)胞比容低于25%，及時(shí)輸血5、定期監(jiān)測動脈血壓，維持正常血壓6、持續(xù)監(jiān)測SaO2，維持>95%7、使用H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑防止代謝性堿中毒和應(yīng)激性潰瘍精品文檔（二）止痛治療

增加不顯性體液丟失降低肺活量影響肺功能疼痛限制病人活動增加發(fā)生靜脈血栓形成加重缺氧皮下鎮(zhèn)痛泵十分有效（麻醉劑哌替啶是首選）精品文檔（三）特異性治療

尚沒有一種被廣泛認(rèn)可的特異性治療的藥物

（一）抑制胰酶分泌：生長抑素及其類似物（二）抑制胰酶活性：烏司他丁（三）預(yù)防使用抗生素精品文檔生長抑素---藥效學(xué)人工合成環(huán)狀八氨基酸肽（善寧）十四氨基酸肽（思他寧）抑制生長激素、甲狀腺刺激激素、胰島素、胰高血糖素等抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌，降低酶的活性，保護(hù)胰腺抑制胰高血糖素的分泌，糖尿病酮癥中毒輔助用藥精品文檔生長抑素---藥動學(xué)健康人內(nèi)源性生長抑素的血漿濃度為175ng/L血漿藥物濃度達(dá)峰時(shí)間為15min血漿半衰期約為2.7min肝病者靜脈注射后半衰期為1.2-4.8min慢性腎功能不全者半衰期為2.6-4.9min本品在肝內(nèi)通過肽鏈內(nèi)切酶迅速代謝主要由尿液中排出精品文檔生長抑素用法用量250ug/h（每公斤體重，每小時(shí)3.5ug），連續(xù)用藥72-120小時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生惡心嘔吐、眩暈、臉紅等反應(yīng)，尤其是滴注快。相互作用

1.可延長環(huán)己烯巴比妥引起的睡眠時(shí)間，避免與此類藥物合用

2.與其他藥物不相容性未經(jīng)測試，應(yīng)單獨(dú)使用精品文檔生長抑素---給藥說明單獨(dú)給藥滴注速度不超過50ug/min連續(xù)給藥過程中，不間斷注入，最好輸液泵給藥對胰島素依賴型糖尿病患者使用本品，3-4小時(shí)監(jiān)測血糖濃度精品文檔烏司他丁------藥效學(xué)本藥為人尿中提取精制的糖蛋白1.抑制胰蛋白酶等多種胰酶的作用，包括胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水解酶及透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶等2.穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放、抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生----改善休克時(shí)的循環(huán)狀態(tài)精品文檔烏司他丁------藥動學(xué)消除半衰期約40分鐘不與血漿蛋白結(jié)合主要通過腎臟排泄，尿中以原形排出精品文檔烏司他丁------不良反應(yīng)血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少或嗜酸性細(xì)胞增多消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉，偶有AST、ALT注射局部：偶見血管痛、發(fā)紅、瘙癢感、皮疹等過敏反應(yīng)。精品文檔烏司他丁用法用量（急性胰腺炎）成人初始劑量一次10萬U，滴注1-2小時(shí)，一日1-3次。隨癥狀緩解減量。相互作用避免與加貝酯制劑或球蛋白制劑混合應(yīng)用

精品文檔預(yù)防使用抗生素感染并發(fā)癥—重癥胰腺炎的主要死因《中國急性胰腺炎診治指南》對于膽源性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥胰腺及膽道系統(tǒng)引起的感染致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道菌抗菌為G-菌和厭氧菌為主抗菌藥物選用原則：脂溶性強(qiáng)有效通過血胰屏障

精品文檔推薦※甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，胰腺壞死者推薦使用亞胺培南。療程7-14天，特殊情況下可延長能通過血胰屏障的藥物：碳青霉稀、喹諾酮類、甲硝唑精品文檔☆病歷分析患者，女性，60歲現(xiàn)病史：兩天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性鈍痛入院既往史：高血壓Ⅰ級4年，未予正規(guī)治療，1987年闌尾切除輔助檢查：T38.1℃，血淀粉酶1392u/L；尿淀粉38155u/L；WBC15.43*109/L胸腹聯(lián)合透視：腸脹氣，未見明顯液氣平面，左側(cè)胸膜粘連胰腺M(fèi)RI：急性胰腺炎，少量腹水；膽囊炎，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；雙腎及脾臟多發(fā)囊腫；胸腔積液

診斷：急性膽源性胰腺炎精品文檔抗菌藥物方面0.9%氯化鈉注射液250mlivgttq8h哌拉西林他唑巴坦4.5g0.9%氯化鈉注射液250mlivgttqd阿米卡星0.4g替硝唑注射液1.0ivgttqd用藥3天后：體溫略有下降又上升至38.9℃，并咳嗽，咳濃痰體檢：左下肺聞及細(xì)濕羅音復(fù)查：WBC18.54*109/L精品文檔抗菌藥物方面0.9%氯化鈉注射液250mlivgttq8h亞胺培南西司他丁1.0g替硝唑注射液1.0ivgttqd患者體溫下降至37.4℃第五天患者拒絕使用亞胺培南西司他丁精品文檔抗菌藥物方面0.9%氯化鈉注射液250mli