急性胰腺炎護理查房2

急性胰腺炎護理查房

制作者：王安嬌

指導教師：馬瑟琴

內(nèi)容介紹護理診斷護理措施3病史回顧12疾病介紹4病史患者周天香，女性，31歲，系“飲酒后上腹部疼痛三天”，在當?shù)蒯t(yī)院診治無明顯好轉隨急診入院；查體：PE：神清，精神較差，T37.9℃;P84次/分；R21次/分；BP115/67mmHg，全身淺表淋巴結未及腫大，皮膚粘膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸急促，雙下肺呼吸音較低，未聞及明顯干濕性啰音，心界達閾值，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，全腹未及明顯包塊。輔助檢查時間計數(shù)1月28號2月2號2月7號白細胞總數(shù)(x10*9/L)15.4214.49.9紅細胞總數(shù)(x10*12/L)3.774.093.95血淀粉酶（IU/L）106142149尿淀粉酶（IU/L）100520091471相關檢查B超示胰腺體積增大，右上腹腔及胰腺下方積液上腹部CT掃描示：急性胰腺炎置入鼻膽管一根主要治療護理診斷/問題疼痛有體液不足的危險護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量知識缺乏

護理措施1．疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。（1）休息與體位：病人應絕對臥床休息，以降低機體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：

腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復、長期使用可導致成癮。

注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導病人采取減輕疼痛的方法：

安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。

指導病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。2.有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關。

（1）病情觀察：

注意觀察嘔吐物的量及性質，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質。

觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。（2）準確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。

定時留取標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質的變化，做好動脈血氣分析的測定。

出血壞死型胰腺炎病人應注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。（3）維持水、電解質平衡：禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上；

注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質，糾正酸堿平衡失調(diào)。（4）防止低血容量性休克：迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。

病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入

快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。

根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。

如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關（1）觀察病人的營養(yǎng)狀況如皮膚彈性，上臂肌皮皺厚度等。（2）該病人在禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑通過鼻腸管予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不足的部分繼續(xù)由胃腸外營養(yǎng)補充，在腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸注期間要注意觀察導管性，代謝性或胃腸道并發(fā)癥。（3）在恢復飲食后要從米湯這樣的流質飲食開始逐漸的過渡到普食，但應注意限制高脂肪膳食【其他護理診斷/問題】1．恐懼與腹痛劇烈及病情進展急驟有關。2．潛在并發(fā)癥

急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥。

疾病介紹解剖：胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部☆概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥?！钆R床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）病因

常見病因：膽石癥酗酒高脂血癥十二指腸液反流

病因

少見病因：代謝性疾病甲旁亢、高鈣血癥手術與創(chuàng)傷膽總管探查、括約肌成形術、ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病SLE、類風濕性關節(jié)炎感染柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥

臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕腹痛、惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸與腹痛同時存在，早期嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐物為十二指腸腸內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不緩解，隨著病情的發(fā)展，因腸管浸泡在大量胰液，壞死組織和毒素的血性腹水中而發(fā)生麻痹，甚或梗阻，腹脹更為明顯，并可能持續(xù)性的嘔吐臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰、坐起前傾可減輕主訴重而體征輕腹痛、惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）Cullen征Grey-Turner征并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫壞死感染并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥ARDS敗血癥消化道出血急性腎衰（ARF）心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常血栓形成、DIC水電解質、酸堿平衡紊亂MODS淀粉酶的測定：血淀粉酶（S-Am+p-Am）3h后升高，48h高峰，持續(xù)3~5天>正常5倍胰型淀粉酶尿淀粉酶12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)1~2w淀粉酶的升高幅度與疾病的嚴重程度是不一定成正比的診斷價值輔助檢查WBC：10~20*109/L淀粉酶脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血鈣：<2.0mmol/LX線B超：是影像學檢查的首選CT保守治療病人的內(nèi)科治療：1一級護理、禁食、吸氧、心電監(jiān)護2抗胰酶療法：施他寧針微泵維持3抗生素：泰能、奧硝唑、阿托莫蘭針4解痙止痛：強痛定針5控制血糖：胰島素針微泵維持6平喘：喘定針微泵維持、靜推；7糾正低蛋白血癥：血漿、白蛋白8糾正電解質紊亂：葡萄糖酸鈣、氯化鉀、速尿針。⑴禁食、胃腸減壓⑵抗胰酶療法⑶抗生素⑷抗休克、糾正水電解質、酸堿紊亂⑸解痙止痛：杜冷丁、阿托品、硫酸鎂，禁用嗎啡(6)中藥⑺監(jiān)護敷芒硝與大黃的護理外敷時將芒硝碾成粉末狀均勻裝入布袋平敷，用腹帶包扎加以固定，在翻身或活動時若有移位應及時更正，24h后及時更換，并注意外敷部位處皮膚變化，有無發(fā)紅、發(fā)熱、水皰等局部皮膚刺激癥狀?？稍诿⑾跖c皮膚間覆蓋一層紗布加以預防大黃的主要作用：（1）瀉下作用（2）利膽、保肝（3）促進胰液分泌、抑制胰酶活性（4）抗胃及十二指腸潰瘍護理1、心理護理2、病情觀察3、對癥護理4、輸液管理5、促進胃腸功能恢復護理6、多臟器功能衰竭的觀察和護理7、營養(yǎng)支持、飲食護理8、基礎護理、健康教育【健康指導】1．疾病預防知識指導向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。2．生活指導指導病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，病人平時應養(yǎng)成規(guī)律進食習慣，避免暴飲暴食。應避免刺激強、產(chǎn)氣多高脂肪和高蛋白食物