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急性胰腺炎中西醫(yī)診治策略2內(nèi)容中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的回顧中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的現(xiàn)狀3中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的回顧4SAP的治療5AP西醫(yī)治療觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變第一階段(1889年-20世紀(jì)初)---非手術(shù)治療第二階段(20世紀(jì)初-40年代)---手術(shù)治療
-小網(wǎng)膜囊內(nèi)清創(chuàng)+腹部引流術(shù)式.第三階段(20世紀(jì)40-60年代)---非手術(shù)治療第四階段(20世紀(jì)60-90年代)---擴(kuò)大的手術(shù)治療
-胰腺大部切除術(shù);全胰切除術(shù).第五階段(20世紀(jì)90年代-今)---非手術(shù)治療+合理?yè)衿谑中g(shù)治療6中醫(yī)藥治療急性胰腺炎歷史沿革屬于中醫(yī)“脾熱病”
“脾心痛”
“結(jié)胸病”文獻(xiàn)記載-“腹脹胸滿,心尤痛甚,胃心痛也……痛如以錐針刺其心,心痛甚者,脾心痛也”
—《內(nèi)經(jīng)·厥病篇》-“按之心下滿痛者,此為實(shí),當(dāng)下之,宜大柴胡湯”—《金匱要略》-“??從心下至少腹硬滿而痛,不可近者,大陷胸湯主之”
—《傷寒論》7中醫(yī)藥治療急性胰腺炎歷史沿革20世紀(jì)50年代以中醫(yī)為主中西醫(yī)結(jié)合防治急腹癥天津南開醫(yī)院吳咸中院士-1965年《中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺炎300例總結(jié)》首次提出辯證分六型-1975年成立天津市中西醫(yī)結(jié)合急腹癥研究所-1970-1980年重癥急性胰腺炎早期手術(shù)為主,中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療為輔。8
中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的現(xiàn)狀9AP的分類1992年以前均按照病理解剖進(jìn)行分類
-水腫型和出血壞死型1992年亞特蘭大會(huì)議以及其后的國(guó)際會(huì)議均根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)(MAP和SAP)-在明確AP的基礎(chǔ)上符合下面任何一項(xiàng)為SAP-Ranson評(píng)分≥3分
-APACHEⅡ評(píng)分≥8分
-BalthazarCT分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上
-合并臟器功能障礙2005年英國(guó)的循證指南在上述基礎(chǔ)上又把發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血清CRP>150mg/L作為SAP的診斷指標(biāo)之一。
10SAP現(xiàn)行評(píng)分體系A(chǔ)PACHE-II評(píng)分Ranson評(píng)分BathazarCT評(píng)分系統(tǒng)1112Ranson評(píng)分入院早期指標(biāo)入院48小時(shí)指標(biāo)1、年齡>55歲2、血糖>11.2mmol/L3、血清LDH>350IU/L4、WBC>16×109/mm35、AST>250單位1、Hct減少10%以上2、血鈣低于2mmol/L3、Po2<60mmHg4、BE≤–4mmol/L5、BUN>7.9mmol/L6、在48小時(shí)內(nèi)液體潴留大于6L滿足一項(xiàng)給1分(總分11分)<3分為MAP≥3分為SAP13
重癥急性胰腺炎(BalthazarCT分級(jí)平分系統(tǒng))
分級(jí)CT所見記分
A級(jí) 胰腺顯示正常 0 B級(jí) 胰腺局限性或彌漫性腫大(包括輪廓不規(guī)則、密度不均、局限性積液) 1 C級(jí) 除B級(jí)病變外,還有胰周的炎性改變 2 D級(jí) 除胰腺病變外,胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3 E級(jí) 胰腺或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū) 4
胰腺壞死范圍≤30%,加2分 胰腺壞死范圍≤50%,加4分 胰腺壞死范圍>50%,加6分 嚴(yán)重度分為三級(jí):I級(jí),0-3分;II級(jí),4-6分;
III級(jí),7-10分
II級(jí)以上為重癥14病人收治流程圖15重癥急性胰腺炎危重度篩查標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)狀況:
-高齡患者>70歲及意識(shí)模糊患者
-基本生命體征異常:心動(dòng)過(guò)速、SpO2<90%、BP過(guò)低或過(guò)高呼吸功能不全:
-呼吸狀態(tài)不良(R<5次/分或R>36次/分,節(jié)律異常等)
-血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常(SpO2<90%、PaO2<60mmHg、PaCO2>55mmHg)
-存在氣道風(fēng)險(xiǎn)(如呼吸困難、氣道梗阻表現(xiàn)等)循環(huán)功能不穩(wěn):
-經(jīng)積極液體復(fù)蘇仍不穩(wěn)定,HR>140次/分或<40次/分,收縮壓低于90mmHg需要侵入性監(jiān)測(cè)和/或血管活性藥物支持少尿或者無(wú)尿:(自主尿量<0.5ml/kg/h超過(guò)6小時(shí))嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂:
-[Na+]<110mEq/L或>170mEq/L
[K+]<2mEq/L或>7mEq/L;-血糖<4mmol/L或>15mmol/L;pH<7.2或>7.5
意識(shí)水平突然降低:昏迷,瞳孔不等大,反復(fù)或者持續(xù)的癲癇發(fā)作。以上未提及但主管醫(yī)師判斷病情危重者注:滿足以上2條標(biāo)準(zhǔn)或獨(dú)立滿足一、二、三條者均為有收治ICU指征的高?;颊?。16中醫(yī)中藥研究成果——熱病觀理論17SAP熱病觀的證期分類18SAP分期證候特點(diǎn)氣分證期-多屬里證、熱證、實(shí)證、陽(yáng)證,正盛邪實(shí)或正盛邪輕。主要病機(jī)為郁、熱、瘀、結(jié)。血分證期-為本病的深重階段,多屬邪實(shí)正虛,正不敵邪??梢姸喾N變證。臟衰證期-為本病的危重階段,多因毒邪彌漫三焦,而致氣血逆亂,臟器衰敗。可見內(nèi)閉外脫、亡陰亡陽(yáng)等?;謴?fù)期-大病之后,邪去正傷,故病后多見氣陰(血)兩傷或脾胃不和或脾虛濕困等證。19中醫(yī)中藥在SAP治療中的作用20分期辨證及治法方劑21伴急性梗阻性化膿性膽管炎(立即)伴急性膽管炎(24h)伴膽道梗阻(72h)22早期階段
-經(jīng)積極內(nèi)科治療,病情仍不斷加重,且B超、CT等顯示胰外侵潤(rùn)范圍仍不斷擴(kuò)大。
-暴發(fā)性胰腺炎在診斷確定之后,經(jīng)過(guò)短期非手術(shù)治療而多器官功能障礙不能糾正者。
-不能排除其他原因所致的急腹癥。23后期階段-胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染。-出現(xiàn)需手術(shù)處理的并發(fā)癥,如大出血、腸瘺。-晚期形成局限性膿腫或巨大假性囊腫。24絕對(duì)適應(yīng)癥
-合并急性腎損傷(AKI)且APACHEⅡ評(píng)分≥12:主張?jiān)缙诩催M(jìn)行積極的干預(yù)。25相對(duì)適應(yīng)癥合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變(如胰性腦病,代謝性腦病等)合并水負(fù)荷過(guò)重(心功能不全)
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