急性腎小球腎炎患兒的護(hù)理

急性腎小球腎炎患兒的護(hù)理概述急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis，AGN）簡稱急性腎炎，是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前期感染，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾病。多見于兒童和青少年，以5～14歲多見，小于2歲少見，男女之比為2∶1。急性腎炎可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎和非鏈球菌感染后腎小球腎炎。病因與發(fā)病機(jī)制本病多是鏈球菌中的“致腎炎菌株”感染后引起的免疫復(fù)合物性腎炎，其他細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌等也可致病。流感病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、柯薩奇病毒和埃柯病毒、肺炎支原體、真菌、鉤端螺旋體、立克次體和瘧原蟲等感染也可導(dǎo)致急性腎炎。A組β溶血性鏈球菌感染后導(dǎo)致腎炎的發(fā)病機(jī)制是機(jī)體對鏈球菌的某些抗原成分產(chǎn)生抗體，抗原抗體結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物，此種循環(huán)免疫復(fù)合物不易被吞噬清除，沉積于腎小球基底膜上并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起免疫和炎癥反應(yīng)，使基底膜損傷，致血液成分漏出毛細(xì)血管，從而尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型。與此同時，細(xì)胞因子等又能刺激腎小球內(nèi)皮和系膜細(xì)胞腫脹、增生，嚴(yán)重時可有新月體形成，毛細(xì)血管管腔閉塞，使腎小球?yàn)V過率降低，出現(xiàn)少尿、無尿，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭。因?yàn)V過率降低，水鈉潴留，細(xì)胞外液和血容量增多，臨床上出現(xiàn)不同程度的水腫、循環(huán)充血和高血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高血壓腦病。臨床表現(xiàn)急性腎炎臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者全無臨床癥狀，僅見鏡下血尿，重者可呈急進(jìn)性過程，短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全。1.前驅(qū)感染發(fā)病前多有呼吸道或皮膚前驅(qū)感染史，以咽扁桃體炎常見。咽炎為誘因者見于病前6～12天（平均10天）。皮膚感染見于病前14～28天（平均20天）。2.典型表現(xiàn)起病時可有全身不適、食欲不振、疲倦、乏力、頭暈、頭痛、低熱、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等呼吸道或皮膚感染病灶。主要表現(xiàn)有：（1）水腫：70%的病例有水腫，為最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。初期多為眼瞼及顏面部水腫，漸波及軀干、四肢，重者遍及全身，呈非凹陷性。（2）血尿：50%～70%的病例有肉眼血尿，一般1～2周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿。（3）蛋白尿：程度不等。20%可達(dá)腎病水平。

臨床表現(xiàn)（4）高血壓：30%～80%的病例有血壓增高。（5）尿量減少：肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有尿量減少。3.嚴(yán)重表現(xiàn)少數(shù)患兒在疾病早期（2周之內(nèi)）可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀。（1）嚴(yán)重循環(huán)充血：常發(fā)生在起病1周內(nèi)，由于水鈉潴留、血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。當(dāng)腎炎患兒出現(xiàn)呼吸急促和肺部有濕啰音時，應(yīng)警惕循環(huán)充血的可能性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、咳粉紅色泡沫痰、兩肺布滿濕啰音、心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)奔馬律、肝臟腫大而硬、水腫加劇。少數(shù)可突然發(fā)生病情急劇惡化。臨床表現(xiàn)（2）高血壓腦?。河捎谀X血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。常發(fā)生在疾病早期，血壓突然上升之后，一般在（150～160）/（100～110）mmHg以上，年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷。（3）急性腎功能不全：常發(fā)生于疾病初期，出現(xiàn)尿少、尿閉等癥狀，引起暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，一般持續(xù)3～5天。臨床表現(xiàn)4.非典型表現(xiàn)（1）無癥狀性急性腎炎：患兒僅有鏡下血尿而無其他臨床表現(xiàn)。（2）腎外癥狀性急性腎炎：部分患兒水腫、高血壓明顯，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，此時尿改變輕微或尿常規(guī)檢查正常，但有鏈球菌前期感染和血C3水平明顯降低。（3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：少數(shù)患兒以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴有輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥，臨床表現(xiàn)似腎病綜合征。輔助檢查1.尿液檢查尿蛋白+～+++，鏡下除見多少不等的紅細(xì)胞外，可見透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型。2.血液檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)正常或輕度升高。（2）血沉：增快，1～3個月恢復(fù)正常。血沉與疾病的活動性有關(guān)，與疾病的輕重?zé)o關(guān)。（3）血清抗鏈球菌抗體（如抗鏈球菌溶血素“O”、抗透明質(zhì)酸酶、抗脫氧核糖核酸酶）升高，提示近期鏈球菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據(jù)。（4）血清總補(bǔ)體和C3在病程早期下降，多于起病后6～8周恢復(fù)正常。（5）腎功能檢查：血肌酐、尿素氮可升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。3.腎穿刺活檢對可能為急進(jìn)性腎炎或臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查不典型或病情遷延者進(jìn)行腎穿刺活體組織檢查以確定診斷。治療原則本病無特異療法。主要是對癥處理，清除殘留感染灶，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥，保護(hù)腎功能。1.休息嚴(yán)格制定休息制度，急性期需臥床2～3周，直到肉眼血尿消失，水腫消退，血壓正常，即可下床輕微活動。血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避免重體力活動。2.飲食低鹽飲食，以＜60mg/（kg·d）為宜，嚴(yán)重水腫或高血壓者需無鹽飲食。水分一般不限。有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限蛋白，可給優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/（kg·d）3.抗感染有感染灶時用青霉素10～14天。避免使用腎毒性藥物。治療原則4.對癥治療（1）利尿：經(jīng)控制水鹽入量仍有明顯水腫、少尿者可給予氫氯噻嗪口服。尿量增多時可用螺內(nèi)酯口服。無效時需用呋塞米，注射劑量每次1～2mg/kg，每天1～2次，靜脈注射劑量過大時可有一過性耳聾。（2）降壓：經(jīng)休息、控制水鹽攝入、利尿處理血壓仍持續(xù)升高者，應(yīng)給予降壓藥物，首選硝苯地平、卡托普利。5.高血壓腦病首選硝普鈉，5～20mg加入5%葡萄糖液100ml中，以lμg/（kg·min）的速度靜脈滴注。此藥滴入后即起降壓效果，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)節(jié)滴速，但最快不得超過8μg/（kg·min）。滴注時應(yīng)使用專用避光注射器、輸液管等，以免藥物遇光分解。治療原則6.嚴(yán)重循環(huán)充血應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉入量和用強(qiáng)利尿劑（如呋塞米）促進(jìn)液體排出；如已發(fā)生肺水腫則可用硝普鈉擴(kuò)張血管降壓；對難治病例可采用腹膜透析或血液濾過治療。7.急性腎功能衰竭主要的治療是使患兒能度過少尿期（腎衰期），使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減少至最低程度。具體措施有及時處理水腫、高鉀血癥和低鈉血癥等危及生命的水、電解質(zhì)紊亂，必要時采用透析治療。護(hù)理評估1.健康史詢問患兒血壓情況及病前1～4周有無上呼吸道或皮膚感染史；了解患兒目前有無發(fā)熱、乏力、頭痛、嘔吐及食欲下降等全身癥狀；了解患兒水腫開始時間、持續(xù)時間、發(fā)生部位、發(fā)展順序及程度；了解患兒24小時排尿次數(shù)、尿量及尿色；詢問目前藥物治療情況，用藥的種類、劑量、療效及副作用等。2.身體狀況重點(diǎn)評估患兒目前的體征，包括一般狀態(tài)，如神志、體位、呼吸、脈搏、血壓及體重等。檢查水腫的部位、程度及指壓跡，有無頸靜脈怒張及肝大，肺部有無啰音，心率是否增快及有無奔馬律等。護(hù)理評估3.心理-社會狀況了解患兒及家長的心態(tài)及對本病的認(rèn)識程度?；純憾酁槟觊L兒，心理壓力來源較多，除因疾病和治療對活動及飲食嚴(yán)格限制的壓力外，還有來自家庭和社會的壓力，如中斷了日常與同伴的玩耍或不能上學(xué)而擔(dān)心學(xué)習(xí)成績下降等，會產(chǎn)生緊張、憂慮、抱怨等心理，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁易怒等；學(xué)齡期患兒的老師及同學(xué)因缺乏本病的有關(guān)知識，會表現(xiàn)出過度關(guān)心和憐憫，使患兒產(chǎn)生自卑心理。家長因缺乏本病的有關(guān)知識，擔(dān)心轉(zhuǎn)為慢性腎炎影響患兒將來的健康，可產(chǎn)生焦慮、失望等心理。常見護(hù)理診斷/問題1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致的鈉水潴留有關(guān)。2.活動無耐力與水腫、血壓升高有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性腎衰竭。4.知識缺乏患兒及家長缺乏本病的護(hù)理知識。護(hù)理措施1.休息、利尿、控制水鹽攝入（1）休息：要向患兒及家長強(qiáng)調(diào)休息的重要性。休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加心排血量，使腎血流量增加，提高腎小球?yàn)V過率，減少水鈉潴留，減少潛在并發(fā)癥發(fā)生；同時能降低毛細(xì)血管血壓，減輕水腫。一般起病2～3周應(yīng)臥床休息，待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓降至正常后，可下床輕微活動或戶外散步；1～2個月內(nèi)活動量應(yīng)加限制，3個月內(nèi)避免劇烈活動；尿內(nèi)紅細(xì)胞減少、血沉降至正?？缮蠈W(xué)，但需避免體育活動；Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)體力活動。（2）飲食管理：尿少水腫時期，限制鈉鹽攝入，嚴(yán)重病例鈉鹽限制于每日60mg/kg；有氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的入量，每日0.5g/kg；為滿足小兒能量的需要須供給高糖飲食；水分一般以不顯性失水加尿量計(jì)算。在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，需恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。護(hù)理措施（3）利尿、降壓：凡經(jīng)限制水、鹽入量后水腫、少尿仍很明顯或有高血壓、全身循環(huán)充血者，遵醫(yī)囑給予利尿劑、降壓藥。應(yīng)用利尿劑前后注意觀察體重、尿量、水腫變化并作好記錄，尤其是靜脈注射呋塞米后要注意有無電解質(zhì)紊亂和低血容量性休克等現(xiàn)象；應(yīng)用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，放置4小時后即不能再用，整個輸液系統(tǒng)須遮光?？焖俳祲簳r必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率和藥物的副作用。觀察患兒有無惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣等。護(hù)理措施2.密切觀察病情（1）觀察尿量、尿色：準(zhǔn)確記錄24小時出入量，應(yīng)用利尿劑時每日測體重，每周留尿標(biāo)本，送尿常規(guī)檢查2次?；純耗蛄吭黾?，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)。如尿量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生，除限制鈉、水入量外，應(yīng)限制蛋白質(zhì)及含鉀食物的攝入，以免發(fā)生氮質(zhì)血癥及高鉀血癥；要絕對臥床休息以減輕心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)，并作好透析前的心理護(hù)理。（2）觀察水腫情況：注意水腫情況和部位，每日或隔日測體重一次。護(hù)理措施（3）觀察血壓變化：若出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈頭痛、嘔吐、眼花等，提示高血壓腦病，配合醫(yī)生除應(yīng)用降壓藥