急性間質(zhì)性腎炎

急性間質(zhì)性腎炎患者男性,39歲。因反復(fù)咳嗽2周,皮疹、關(guān)節(jié)痛、血尿、尿量減少3天來(lái)醫(yī)院門診。患者2周前感冒后出現(xiàn)咳嗽,外院給予靜滴青霉素960萬(wàn)U/d,連用5天后癥狀好轉(zhuǎn)停藥。4天前患者再次出現(xiàn)咳嗽、氣促,外院使用阿莫西林2.0g靜滴,靜滴過(guò)程中患者出現(xiàn)腰痛未予重視,第二天出現(xiàn)全身大小不等紅色丘疹,突出皮面,瘙癢,部分皮疹表面脫屑；發(fā)熱,體溫達(dá)39.5℃,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀；雙膝關(guān)節(jié)疼痛,無(wú)明顯紅腫；起病后解肉眼血尿1次,量約100ml,尿量較前減少病例—現(xiàn)病史停用阿莫西林,其后患者皮疹較前減少,體溫波動(dòng)在38.5-39℃之間,仍有間斷雙膝關(guān)節(jié)疼痛,肉眼血尿,就診時(shí)尿量500ml/d,有明顯雙側(cè)腰痛,無(wú)嘔吐、腹瀉,無(wú)泡沫尿,無(wú)尿頻、尿急、尿痛及排尿不盡等自患病以來(lái),體重增加2kg,飲食、睡眠基本正常。大便正常。既往體健。否認(rèn)高血壓病、心臟病、糖尿病、腎臟病病史,否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史,無(wú)外傷及手術(shù)史,否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。久居原籍,否認(rèn)疫水及有毒物、放射性物質(zhì)接觸史,無(wú)煙酒等不良嗜。病例—現(xiàn)病史【問(wèn)題1】門診見(jiàn)一位發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血尿、尿量減少患者,問(wèn)診要點(diǎn)包括哪些

起病特點(diǎn)、誘因,有無(wú)感染或應(yīng)用某些藥物、接觸毒物等病史。皮疹的特點(diǎn),關(guān)節(jié)痛的部位,有無(wú)紅腫熱痛、功能障礙,血尿有無(wú)伴隨尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡、腰痛等癥狀。臨床常見(jiàn)尿量減少的原因:如腹瀉、嘔吐、感染、大量出汗、劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、飲食異常、藥物等,特別要詢問(wèn)是否有血壓下降的情況。既往史中注意詢問(wèn)有無(wú)結(jié)石病史,有無(wú)心臟病史,有無(wú)慢性腎臟病史等。腎前性：①有效血容量減少；②心臟排血功能下降；③腎血管病變。腎性：①腎小球病變；②腎小管病變。腎后性：①各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻；②尿路的外壓③其他：輸尿管手術(shù)后,結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮,腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致的腎扭轉(zhuǎn),神經(jīng)源性膀胱病變等。知識(shí)點(diǎn)

少尿和無(wú)尿的病因【問(wèn)題2】尿量減少、腰痛的患者體格檢查要點(diǎn)包括哪些血壓心臟檢查雙腎、輸尿管及膀胱檢查病例—體格檢查體溫38.7℃,血壓130/75mHg,脈搏94次/分急性病容,全身淺表性淋巴結(jié)無(wú)腫大,皮膚黏膜無(wú)黃染,散在紅色丘疹,以四肢及胸腹部皮膚為主,皮疹突出皮面,壓之不褪色,部分有脫屑,雙眼瞼輕度水腫；心、肺、腹部查體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；雙腎區(qū)叩痛；雙下肢無(wú)明顯水腫?！締?wèn)題3】根據(jù)目前病史和體格檢查結(jié)果,該患者可能患的是哪個(gè)系統(tǒng)的疾病感染自身免疫性疾病腎臟疾病【問(wèn)題4】該患者門診需要的檢查有哪些尿常規(guī)、血常規(guī)、嗜酸性粒細(xì)胞；肝功能、腎功能、離子、血糖、血脂；泌尿系統(tǒng)彩超。病例—門診檢查血常規(guī)：WBC9.2×109/L,N68%,E12.2%,Hb126g/L,PLT154×109/L。尿常規(guī)：尿比重1.010,尿蛋白±,鏡檢RBC++/HP,WBC+/HP,細(xì)胞管型0-3/HP,尿滲透壓206mOsm/L肝功能：白蛋白39g/L,球蛋白16gL,AST12U/L,ALT10IU/L血糖4.9mmo/L腎功能：BUN20.6mmol/L,Scr962μmo/L雙腎B超：左腎114mmx52mm,右腎108mm×50mm，皮質(zhì)回聲正常

【問(wèn)題5】該患者可能的診斷是什么，是否需要入院診斷和治療該患者符合急性間質(zhì)性腎炎，急性腎損傷診斷；病因可能與藥物有關(guān)；需要住院進(jìn)一步明確診斷和治療。病例—住院檢查血常規(guī):WBC8.4×109/L,N70%，E5.9%，Hb120g/L,PLT187X109/L尿常規(guī):尿比重1.012,尿蛋白士,鏡檢RBC++/P,WBC5-10HP,白細(xì)胞管型1-3/HP肝功能:白蛋白45g/L,球蛋白17g/L,AST30mU/L,ALT22IU/L腎功能:BUN22.1mmo1/L,Scr1064pmo/L免疲球蛋白、補(bǔ)體，抗ANA抗體、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體，ANCA，抗基底膜抗體均為正常尿NAG98U/L，RBP0.8mg/L病例—住院檢查胸片：正常心電圖：正常腹部彩超：肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常雙腎B超：左腎114mmx52mm,右腎108mmx50mm腎臟病理檢查結(jié)果：急性間質(zhì)性腎炎【問(wèn)題6】根據(jù)上述檢查結(jié)果,該患者最終的診斷是什么急性間質(zhì)性腎炎急性腎損傷(1)藥物(2)感染(3)自身免疫性疾病(4)惡性腫瘤(5)代謝性疾病(6)特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎

其中以藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎最常見(jiàn)知識(shí)點(diǎn)急性間質(zhì)性腎炎的病因急性間質(zhì)性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。典型的藥物過(guò)敏性AIN病例可根據(jù)近期用藥史、藥物過(guò)敏表現(xiàn)、尿檢異常和腎功能短期內(nèi)進(jìn)行性下降作出臨床診斷。確診必須依靠腎活檢病理檢查。知識(shí)點(diǎn)藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎的特點(diǎn)①有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；②其發(fā)生與藥物劑量沒(méi)有直接關(guān)系；③再次暴露于相同藥物或類似藥物可出現(xiàn)相同癥狀;④不同藥物所致的急性間質(zhì)性腎炎臨床表現(xiàn)不完全相同；⑤腎臟表現(xiàn)可有少量蛋白尿、尿白細(xì)胞增多,尿嗜酸性粒細(xì)胞增多,腎功能異常等；⑥腎臟病理學(xué)檢查是急性間質(zhì)性腎炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。知識(shí)點(diǎn)急性間質(zhì)性腎炎病理改變

急性間質(zhì)性腎炎特征性病理表現(xiàn)是間質(zhì)性炎性細(xì)胞浸潤(rùn),可伴有局灶分布的腎小管上細(xì)胞損傷、間質(zhì)水腫和纖維化。腎小球及血管病變大多輕微。

知識(shí)點(diǎn)【問(wèn)題7】該患者下一步如何治療病因治療：(1)去除病因:立即停止引起本病可能相關(guān)的藥物。(2)糖皮質(zhì)激素潑尼松0.5~1mg/(kg:d)支持治療：(1)一般治療：觀察每日尿量、體重、血壓變化,保持容量平衡；糾正水電解質(zhì)素亂,維持酸堿平衡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；避免感染。（2）血液凈化治療病例—住院治療情況血液透析濾過(guò)3次,患者尿量逐漸增加,達(dá)3500ml/d,皮疹逐漸消退,腰痛、水腫緩解；尿蛋白:陰性,尿RBC2~5/Hp,WBC3~5/Hp,尿滲透壓611mOsm/L,尿NAG21U/L,RBP0.3mg/L；血常規(guī)正常、腎功能逐漸恢復(fù)至BUN8.3mmo/L,Sur184μmol/L；病情妤轉(zhuǎn)并穩(wěn)定出院。尿量1500-2200ml/d血常規(guī):WBC4.2×109/L,N65%,E0.2%,Hb135g/L,PLT186X109/L尿常規(guī):尿比重1.015,尿蛋白陰性,鏡檢陰性肝功能:白蛋白45g/L,球蛋白18g/L,AST10I