醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書(shū)

合同編號(hào)：__________鑒于甲方為乙方提供過(guò)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)就醫(yī)療糾紛事宜，雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，達(dá)成如下協(xié)議：第一條協(xié)議背景1.1甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于診斷、治療、康復(fù)等。1.2乙方在接受甲方的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，發(fā)生了醫(yī)療糾紛。1.3雙方為解決醫(yī)療糾紛，達(dá)成此索賠協(xié)議。第二條索賠范圍2.1乙方因接受甲方的醫(yī)療服務(wù)而遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損失費(fèi)等。2.2甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第三條賠償金額3.1甲乙雙方共同認(rèn)可的賠償金額為人民幣_(tái)___元整（大寫(xiě)：_________________________元整）。3.2甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將賠償金額支付給乙方。第四條爭(zhēng)議解決4.1本協(xié)議的簽訂，視為甲乙雙方對(duì)醫(yī)療糾紛的解決達(dá)成一致，雙方應(yīng)遵守協(xié)議約定，不得再就此事向?qū)Ψ教岢鋈魏涡问降乃髻r。4.2凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。第五條保密條款5.1除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供本協(xié)議外，甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過(guò)程予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意不得向第三方披露。5.2乙方同意，為保護(hù)甲方合法權(quán)益，不得以任何形式公開(kāi)本協(xié)議內(nèi)容。第六條其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________代表（簽字）：__________代表（簽字）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________注意事項(xiàng)：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者在簽訂醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議時(shí)，應(yīng)確保雙方身份真實(shí)、有效，具備完全民事行為能力。2.協(xié)議內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄醫(yī)療糾紛的發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因及雙方的責(zé)任劃分。3.賠償金額的確定應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況，充分考慮患者的損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損失費(fèi)等。4.雙方在簽訂協(xié)議時(shí)，應(yīng)遵循平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，不得強(qiáng)迫或欺詐對(duì)方。5.協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守約定，履行賠償責(zé)任。解決辦法：1.雙方通過(guò)友好協(xié)商，嘗試解決醫(yī)療糾紛。2.若協(xié)商不成，任何一方有權(quán)將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。關(guān)鍵詞語(yǔ)的法律名詞解釋?zhuān)?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動(dòng)的單位。2.患者：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的自然人。3.醫(yī)療糾紛：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，與患者之間因醫(yī)療行為產(chǎn)生的爭(zhēng)議。4.賠償責(zé)任：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛中，因過(guò)錯(cuò)造成患者損失，依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。5.誤工費(fèi)：指患者因疾病或受傷導(dǎo)致無(wú)法正常工作，從而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。6.護(hù)理費(fèi)：指患者在治療期間，因需要他人護(hù)理而產(chǎn)生的費(fèi)用。7.交通費(fèi)：指患者在就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的交通支出。8.精神損失費(fèi)：指醫(yī)療糾紛中，患者因受到精神損害而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。9.爭(zhēng)議解決：指通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等途徑，解決醫(yī)療糾紛的過(guò)程。10.有管轄權(quán)的人民法院：指根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》規(guī)定，具有審理醫(yī)療糾紛案件管轄權(quán)的法院。應(yīng)用場(chǎng)合1：手術(shù)意外甲乙雙方因手術(shù)意外導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，雙方同意通過(guò)協(xié)商解決。補(bǔ)充條款：11.1甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起5個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付人民幣100,000元整作為賠償金額。11.2甲方承諾，除本協(xié)議約定的賠償金額外，不再就此事向乙方提出任何形式的索賠。應(yīng)用場(chǎng)合2：醫(yī)療事故甲乙雙方因醫(yī)療事故導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，雙方同意通過(guò)協(xié)商解決。補(bǔ)充條款：12.1甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付人民幣150,000元整作為賠償金額。12.2甲方承諾，除本協(xié)議約定的賠償金額外，不再就此事向乙方提出任何形式的索賠。應(yīng)用場(chǎng)合3：醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的死亡甲乙雙方因醫(yī)療糾紛導(dǎo)致患者死亡，雙方同意通過(guò)協(xié)商解決。補(bǔ)充條款：13.1甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付人民幣200,000元整作為賠償金額。13.2甲方承諾，除本協(xié)議約定的賠償金額外，不再就此事向乙方提出任何形式的索賠。附件列表：1