糖尿病診療分型培訓(xùn)課件

糖尿病診療分型糖尿病診療分型2總論糖尿病的診斷糖尿病前期糖尿病分型糖尿病診療分型3目錄（1）糖尿病的診斷糖尿病前期糖尿病分型糖尿病診療分型4糖尿病糖尿病是一組以慢性血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。是一復(fù)合病因的綜合征.糖尿病診療分型5糖尿病

久病可引起多系統(tǒng)損害,導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變,引起功能缺陷及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂,如酮癥酸中毒,高滲性昏迷等。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕。糖尿病診療分型6普通人群中空腹及2小時(shí)

血漿糖水平的頻率分布3.16.17.03.17.811.1FPGmmol/L2hrPGmmol/L頻率

%糖尿病診療分型7糖尿病的診斷由血糖水平確定,其判為正?；虍惓５姆指铧c(diǎn)則是人為制定,主要是依據(jù)血糖水平對(duì)人類健康的危害程度隨著血糖水平對(duì)人類健康影響研究的深化,對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)會(huì)不斷進(jìn)行修正糖尿病診療分型8中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（ChineseDiabetesSociety,CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診療分型9

2010年ADA糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

A1C≥6.5%。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)NGSP認(rèn)可并符合DCCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測(cè)）*或1.

A1C≥6.5%。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)NGSP認(rèn)可并符合DCCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測(cè)）*或1.

A1C≥6.5%。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)NGSP認(rèn)可并符合DCCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測(cè)）*或1.

A1C≥6.5%。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)NGSP認(rèn)可并符合DCCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測(cè)）*或1.

A1C≥6.5%。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)NGSP認(rèn)可并符合DCCT檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測(cè)）*或糖尿病診療分型10糖尿病診斷注意點(diǎn)在無高血糖危象時(shí),一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高,不能依此診斷為糖尿病,須在應(yīng)激過后復(fù)查流行病學(xué)調(diào)查最好進(jìn)行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT,則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查,但是僅2小時(shí)血糖增高的糖尿病者會(huì)被遺漏糖尿病診療分型11診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間,無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量,溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖,則為82.5克)糖尿病診療分型12口服OGTT試驗(yàn)(1)早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后）,取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖,則為82.5克）試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng),無需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí),于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）糖尿病診療分型13口服OGTT試驗(yàn)(2)血標(biāo)本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉（3%）（烘干）抗凝管中,搓動(dòng)混勻后置于0-4℃立即或盡早分離血漿及測(cè)定血糖（不應(yīng)超過3小時(shí)）糖尿病診療分型14口服OGTT試驗(yàn)(3)試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天,服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT糖尿病診療分型15推薦測(cè)定靜脈血漿葡萄糖,采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖測(cè)定(1)糖尿病診療分型16血糖測(cè)定(2)靜脈血漿（含水93%）糖值>靜脈全血（含水73%）糖值15%全血標(biāo)本室溫放置1小時(shí)，血糖值下降3-6%全血標(biāo)本室溫放置4小時(shí)，血糖值下降10-30%全血標(biāo)本0-4℃放置6小時(shí)，血糖值下降0.3-3%立即離心后血漿標(biāo)本室溫放置6小時(shí)，血糖值下降0%糖尿病診療分型17血糖測(cè)定(3)

如用全血（靜脈或毛細(xì)血管）測(cè)定葡萄糖值,其診斷分割點(diǎn)如下

≥7.0(≥126)≥6.1(≥110)≥6.1(≥110)空腹或荷后2小時(shí)或兩者糖尿病靜脈毛細(xì)血管靜脈血漿全血血糖濃度(mmol/L(mg/dl))≥10.0(≥180)≥11.1(≥200)≥11.1(≥200)糖尿病診療分型18目錄（2）糖尿病的診斷糖尿病前期-糖調(diào)節(jié)受損（IGR）糖尿病分型糖尿病診療分型19糖調(diào)節(jié)受損

（ImpairedGlucoseRegulation,IGR)任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài)空腹血糖mmol/l7.06.17.811.1負(fù)荷后2小時(shí)血糖mmol/l糖調(diào)節(jié)受損糖尿病糖尿病診療分型20糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài):空腹血糖受損（ImpairedFastingGlucose,IFG)糖耐量受損(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在糖尿病診療分型21IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8

11.1DM空腹血糖mmol/l負(fù)荷后2小時(shí)血糖mmol/l如圖示:糖尿病診療分型22IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時(shí)血漿糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病診療分型23IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖濃度(mmol/L(mg/dl)血漿全血≥7.0(≥126)

≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)

≥10.0(≥180)糖尿病空腹或負(fù)荷后2小時(shí)或兩者

<6.1(<110)≥7.8(≥140)-<11.1(<200)<6.1(<110)

≥7.8(≥140)-<11.1(<200)<6.1(110)

≥6.7(≥120)-<10.0(<180)糖耐量受損(IGT)

空腹(如行檢測(cè))

及負(fù)荷后2小時(shí)≥6.1(≥110)-<7.0(<126)<7.8(<140)≥5.6(≥100)-<6.1(<110)<7.8(<140)≥5.6(≥100)<6.7(<120)空腹血糖受損(IFG)

空腹及負(fù)荷后2小時(shí)(如行檢測(cè))<6.1(<110)<7.8(<140)<5.6(<100)<7.8(<140)<5.6(<100)<6.7(<120)正?？崭关?fù)荷后2小時(shí)靜脈毛細(xì)血管靜脈-<6.1(<110)糖尿病診療分型24取消了“糖尿病前期”的名稱,代之以“糖尿病危險(xiǎn)增高類型”糖尿病診療分型25包括以往的空腹血糖受損（IFG,FPG5.6～6.9mmol/L）及葡萄糖耐量異常（IGT,OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖7.8～11.0mmol/L),并相應(yīng)增加了HbA1C5.7%～6.4%的人群。與“糖尿病前期”相比,“糖尿病危險(xiǎn)增高類型”的提法更好地反映了血糖升高的自然病程,即中間高血糖狀態(tài)并非一定發(fā)展為糖尿病,從而加強(qiáng)了臨床預(yù)防糖尿病的信心。糖尿病診療分型26目錄（3）糖尿病的診斷糖尿病前期糖尿病分型糖尿病診療分型27糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿病:兩個(gè)亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿病:八個(gè)亞型妊娠期糖尿病糖尿病診療分型28糖尿病分型:與以往的不同不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱,用阿拉伯?dāng)?shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿〉亩x與以往不同,涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況糖尿病診療分型29伴糖尿病的遺傳綜合征

β細(xì)胞遺傳缺陷

胰島素作用遺傳缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病

非常見免疫中介型

妊娠糖尿病

內(nèi)分泌腺病

藥物

胰外分泌病

感染糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系遺傳因素環(huán)境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰島素分泌及/或作用不足糖尿病診療分型30階段類型正常血糖高血糖正常糖耐量糖調(diào)節(jié)受損（IGT及/或IFG）糖尿病無需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存1型自身免疫性特發(fā)性2型胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型妊娠糖尿病*部分患者可能需胰島素以維持生存病因分型與臨床階段的關(guān)系

糖尿病診療分型31

結(jié)果判斷將印跡膜上起始線與標(biāo)準(zhǔn)帶起始線對(duì)齊,觀察陽性顯色區(qū)帶與對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)帶位置即可判斷顯色區(qū)帶是何種自身抗體。

糖尿病抗體免疫印跡檢測(cè)之結(jié)果判斷相關(guān)抗體

相應(yīng)條帶

ICA（IA-2A）—120KD胰島細(xì)胞抗體ICA—64KDICA—40KD

谷氨酸脫羧酶抗體GADA—65KD

胰島素抗體IAA—5.8KD糖尿病診療分型32糖尿病自身抗體檢測(cè)(1)谷氨酸脫羧酶抗體GAD—Ab是1型糖尿病個(gè)體較特異的免疫學(xué)指標(biāo)，具有敏感性高，特異性強(qiáng)的特點(diǎn)。可在患者出現(xiàn)1型糖尿病臨床表現(xiàn)前數(shù)年甚至數(shù)十年出現(xiàn)，在1型糖尿病的預(yù)測(cè)和早期診斷中具有重要臨床意義.特別是ＬＡＤＡ.糖尿病診療分型33糖尿病自身抗體檢測(cè)(2)胰島細(xì)胞抗體(ICA)是一種混合抗體，為抗胰島?細(xì)胞所有抗體的總稱。ICA陽性預(yù)示?細(xì)胞的自身免疫損害，存在時(shí)間不超過５年.糖尿病診療分型34糖尿病自身抗體檢測(cè)(3)胰島素自身抗體(IAA)是一組能與胰島素結(jié)合的抗體，它不是糖尿病患者體內(nèi)的特異性抗體；單獨(dú)出現(xiàn)不能作為１型糖尿病的診斷依據(jù).糖尿病診療分型35糖尿病自身抗體檢測(cè)(4)酪氨酸磷羧酶抗體(IA一2Ab)是:胰島素B細(xì)胞特異性免疫的指標(biāo)，作為１型糖尿病的診斷依據(jù).糖尿病診療分型36基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌糖尿病診療分型37胰島素分泌曲線胰島素分泌time正常

靜脈注射葡萄糖1型糖尿病糖尿病診療分型38胰島素分泌time2型糖尿病正常

靜脈注射葡萄糖

胰島素分泌質(zhì)和量的改變糖尿病診療分型39糖尿病診療分型401型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命針對(duì)胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD.IA-2常陽性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等糖尿病診療分型411型糖尿病—特發(fā)性（1B型）酮癥起病,控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年起病時(shí)HbA1c水平無明顯增高針對(duì)胰島β細(xì)胞抗體陰性控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退糖尿病診療分型43青少年1型和2型的鑒別要點(diǎn)糖尿病診療分型44發(fā)生致死性腦卒中的危險(xiǎn)增加2–3倍3*1.WingardDLetal.DiabetesCare1993;16:1022-25.2.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.3.BalkauBetal.Lancet1997;350:1680.4.King’sFund.CountingtheCost.BDA,1996.5.MostRS,SinnockP.DiabetesCare1983.6:67-91.

2型糖尿病患者合并大血管病變情況發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加2–4倍3*高血壓2截肢的危險(xiǎn)增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率腦血管疾病1心電圖異常2間歇性跛行1*與普通人群相比糖尿病診療分型451.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.2.TheHypertensioninDiabetesGroup.JHypertens1993;11:309–17.視網(wǎng)膜病變121%糖尿病腎病218.1%勃起功能障礙120%足背動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及113%足部皮膚缺血性改變16%足部振動(dòng)感受閾異常17%

糖尿病診斷時(shí)合并微血管病變情況糖尿病診療分型461型和2型糖尿病的區(qū)別

1型 2型所占比例5％～10％ 90～95％病因自身免疫 遺傳＋環(huán)境發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見家族史 無有臨床癥狀 三多一少明顯 不明顯漏診率 低高胰島素分泌明顯減少 減少或相對(duì)增加胰島素作用 不變 明顯減弱酮癥 常見 少見糖尿病診療分型47妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型糖尿病診療分型48其他特殊類型糖尿病:八個(gè)亞型（1）β細(xì)胞功能的遺傳缺陷:常染色體或線粒體基因突變致胰島β細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足胰島素作用的遺傳缺陷:嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征胰腺外分泌病變:胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他內(nèi)分泌腺病:肢端肥大癥、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻