多發(fā)性骨髓瘤護理查房

多發(fā)性骨髓瘤護理查房第1頁，共17頁。1基本信息2主訴3病理特點4相關檢查多發(fā)性骨髓瘤基本信息主訴病例特點床號：162（已出院）姓名：蘇某年齡：68歲性別：男

入院時間：2017-08-09貧血9月有余，前胸部、雙肩、腋肋部游走性疼痛1月余。老年男性，慢性病程因貧血9月有余，確診多發(fā)性骨髓瘤入院臨床表現(xiàn)：以骨痛為主要臨床表現(xiàn)，貧血，游走性骨痛,皮膚

有散在瘀斑和出血點，腰腹部及頸胸部皮疹瘙癢

不適，右眼上瞼麥粒腫腫痛。病例回顧相關概念臨床表現(xiàn)治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第2頁，共17頁。入院查體T36.0℃，P70次/分，R18次/分，BP143/67mmHg。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸規(guī)律，雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心率齊。腹軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，足背動脈搏動可。既往冠心病、2016-10-08行PCI術，于LCX植入支架一枚，磺胺類藥物過敏。否認肝炎、結(jié)核史，否認糖尿病、高血壓、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史和藥物過敏史。相關檢查單克隆細胞IgG5490mg/dl↑，IgA49mg/dl↑，IgM39.1mg/dl↑血β2-MG6.89mg/L血清蛋白電泳：M蛋白21.3g/L血免疫固定電泳：IgG-λ及輕鏈L型M帶尿免疫固定電泳：輕鏈λ型M帶全身骨顯像示多部位放射性攝取異常，X線顯示有溶骨性損害。行骨髓穿刺病理示：骨髓瘤細胞明顯增多占67.5%，單核漿細胞占13.41%。

病例回顧相關概念臨床表現(xiàn)治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第3頁，共17頁。

既往檢查提示免疫

球蛋白異常、β2微球

蛋白升高，影像學檢

查示多發(fā)骨破壞。

血液內(nèi)科護理常規(guī)，

監(jiān)測生命體征。

入院后完善常規(guī)檢查，

如無禁忌行第9程第一次BCD方案化療。

骨髓穿刺提示骨髓瘤細胞明顯增多，活檢病理符合漿細胞骨髓瘤。診斷多發(fā)性骨髓瘤IgG-λ及輕鏈L型明確，ISSⅢ期。臨床治療于2016年12月行第1程BD方案化療（硼替佐米2.9mgd1;地塞米松10mgd1-2）2017年1月行第2程BD方案化療（同第1程）2017年2月行第3程BD方案化療（同第1程）2017年3月行第4程BD方案化療（硼替佐米3mgd1;地塞米松10mgd1-2）2017年4月第5程化療BCD方案化療（硼替佐米3IHd1;CTX200mgd1、CTX300mgd2；地塞米松20mgd1-2）2017年5月行第6程BCD方案化療（同第5程）2017年6月行第7程BCD方案化療（同第5程）2017年7月行第8程BCD方案化療（同第5程）此次為行第9程BCD方案化療入院臨床表現(xiàn)病例回顧相關概念治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第4頁，共17頁。定義多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞不正常增生，致使侵犯骨髓的一種惡性腫瘤。為發(fā)生于B淋巴細胞的惡性漿細胞病。病因及發(fā)病機制病因尚不明確，可能與病毒感染、電離輻射、接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物、慢性抗原刺激及遺傳因素有關?，F(xiàn)認為IL-6作為MM細胞重要的生長因子與其形成與惡化密切相關。流行病學好發(fā)于中老年，以50~60歲之間為多，男女之比約3:2。但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢。特點多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現(xiàn)各種細菌性感染。病例回顧相關概念臨床表現(xiàn)治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第5頁，共17頁。4,800骨髓瘤骨髓瘤顱骨骨髓瘤腎ClickheretoaddatitleandwritedownyouropinionClickheretoaddatitleandwritedownyouropinion病例回顧相關概念臨床表現(xiàn)治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第6頁，共17頁。腎損害蛋白尿、管型尿急慢性腎衰竭骨髓瘤細胞對骨骼及其他組織器官的浸潤和破壞骨痛、骨骼變形和病理性骨折肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤漿細胞性白血病神經(jīng)浸潤髓外骨髓瘤骨髓瘤細胞分泌大量M蛋白引起的表現(xiàn)繼發(fā)感染高黏滯綜合征貧血和出血淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象病例回顧相關概念臨床表現(xiàn)治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第7頁，共17頁。01020304（一）血象血清異常球蛋白增多而白蛋白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽性。貧血，多呈正細胞、正色素性、紅細胞、血小板正?；蚱?/p>

（二）骨髓主要為漿細胞系異常增生性質(zhì)的改變

（三）血液生化檢查1蛋白電泳血清蛋白電泳中的80%出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白形成的尖峰和M蛋白帶2免疫電泳免疫電泳可確定骨髓瘤的類型（四）X射線骨骼X線檢查可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折

。3血清β2微球蛋白增高，增高程度與體內(nèi)腫瘤細胞數(shù)量相關，血清乳酸脫氫酶升高，反應腫瘤負荷，兩指標可提示預后和預測效果4血鈣測定骨質(zhì)廣泛破壞，可出現(xiàn)高鈣血癥5尿和腎功能檢查90%以上患有蛋白尿，血尿素氮，肌酐，尿酸病例回顧相關檢查臨床表現(xiàn)治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第8頁，共17頁。主要標準：1.組織活檢證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細胞＞30%，常伴形態(tài)改變。2.單克隆細胞免疫球蛋白：IgG＞35g/L，IgA＞20g/L，IgM＞15g/L，IgD＞2g/L,IgE＞2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈＞1g/24小時，并排除淀粉樣變。病例回顧診斷標準臨床表現(xiàn)治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF診斷標準次要標準：1.骨髓檢查：漿細胞10%~30%。2.單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，單低于上訴標準。

3.X線檢查有溶骨性損害和廣泛骨質(zhì)疏松。4.正常免疫球蛋白降低

：IgM＜0.5g/L

，IgA＜1.0g/L，

IgG＜6.0g/L。凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要診斷標準第1項+第2項；或第1項主要標準+次要標準2、3、4中之一或第2項主要標準1、3、4中之一或次要標準1、2+次要標準3、4之一。第9頁，共17頁。MM以外的其他漿細胞病反應性漿細胞增多癥引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病(三)引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病

如骨轉(zhuǎn)移癌，老年性骨質(zhì)疏松癥、腎小管性酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥等，因成骨過程活躍，常伴血清堿性磷酸酶升高。如查到原發(fā)病變或骨髓涂片找到成堆的癌細胞將有助于鑒別。MM須與下列病癥鑒別(一)MM以外的其他漿細胞病(plasma

cell

dyscrasia)

1.巨球蛋白血癥因骨髓中漿細胞樣淋巴細胞克隆性增生所致，M蛋白為烤M，無骨質(zhì)破壞，與IgM型多發(fā)性骨髓瘤不同。

(二)反應性漿細胞增多癥

可由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起。反應性漿細胞一般不超過15%且無形態(tài)異常。免疫表型為CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排陰性。病例回顧診斷標準鑒別診斷治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第10頁，共17頁。對癥治療鎮(zhèn)痛控制感染高鈣血癥和高尿酸血癥應增加補液量多飲水使每天尿量＞2000ml，促進鈣與尿酸的排泄急危重癥者需緊急處理如血液透析等?；瘜W治療硼替佐米聯(lián)合地塞米松(BD方案)與硼替佐米聯(lián)合表阿霉素、地塞米松(PAD方案)是多發(fā)性骨髓瘤的常用化療方案。初治病例可選用MPT方案，若無效或緩解后又復發(fā)者可使用VAD，難治性病例可選用DT-PACE方案骨質(zhì)破壞的治療二膦酸鹽有抑制破骨細胞的作用，常用膦酸納可減輕疼痛，部分病人出現(xiàn)骨質(zhì)修復。放射性核素內(nèi)照射有控制骨損害，減輕疼痛的作用。e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF治療要點第11頁，共17頁。病例回顧治療要點臨床表現(xiàn)治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF自體造血干細胞移植化療誘導緩解后移植，效果較好。年輕病人可考慮同種異基因造血干細胞移植，但移植相關死亡率較高。第12頁，共17頁。多發(fā)性骨髓瘤預后未經(jīng)治療的多發(fā)性骨髓瘤病人中位生存期為6個月，化療后的中位生存期為3年，經(jīng)綜合治療后中位生存期可達5~10年，甚至更長。影響預后的因素有：年齡、C反應蛋白水平、骨髓漿細胞浸潤程度及ISS分期等。5~10Y6M3Y病例回顧預后臨床表現(xiàn)治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF第13頁，共17頁。疼痛活動無耐力皮膚完整性受損與多發(fā)性骨髓瘤引起的骨質(zhì)破壞有關與貧血、化療及長期臥床有關與長期臥床、營養(yǎng)不良有關病例回顧相關概念護理診斷治療與護理e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與化療引起胃腸道反應有關有感染的危險與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細胞減少等有關焦慮與病情反復及化療反應有關第14頁，共17頁。1.疼痛評估：患者疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作特點、持續(xù)時間心理護理：關心體貼安慰病人，對病人提出的疑問耐心解答，使病人得到理解和支持緩解疼痛：協(xié)助病人采取舒適體位，指導病人采用放松、音樂療法，轉(zhuǎn)移疼痛的注意力，指導病人遵醫(yī)囑用止痛藥并密切觀察止痛效果。2.活動無耐力活動與休息：制定活動計劃，鼓勵病人進行適當活動，不可過度勞累，保持充足睡眠與休息。病室環(huán)境：環(huán)境安靜，溫濕度適宜飲食：提供高熱量、高蛋白易消化的飲食，給予足夠的營養(yǎng)支持。3.皮膚完整性受損翻身：協(xié)助患者定時翻身保持床單位清潔：及時更換床單，大便后用清水清洗肛周，保持皮膚清潔干燥。4.營養(yǎng)失調(diào)告知病人化療期間多進食清淡、富含維生素的食物，注意色香味俱全，少食多餐，以增加營養(yǎng)，增強體質(zhì)。定期檢測病人血紅蛋白、紅細胞計數(shù)等指標病例回顧相關概念臨床表現(xiàn)護理措施e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AA