呼吸系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療

第四章

呼吸系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療精選課件呼吸的概念機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換。CO202呼吸的意義：維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境中02和CO2分壓的相對(duì)穩(wěn)定機(jī)體外界環(huán)境精選課件呼吸全過(guò)程

1）肺通氣2）肺換氣3）氣體在血液中的運(yùn)輸4）組織換氣（內(nèi)呼吸）外呼吸精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件【表面活性物質(zhì)】是肺泡II型細(xì)胞合成和分泌的一種脂蛋白，它以單分子層形式覆蓋在肺泡液－氣界面，具有降低肺泡表面張力的作用。

精選課件營(yíng)養(yǎng)和呼吸的關(guān)系呼吸系統(tǒng)的正?；顒?dòng)與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)的代謝、轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者常伴程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響呼吸系統(tǒng)各環(huán)節(jié)的能量和營(yíng)養(yǎng)素供給、做功效率、組織修復(fù)、防御能力和抗疲勞能力。精選課件第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能↓通氣調(diào)節(jié)反射↓肺結(jié)構(gòu)改變肺免疫防御功能↓營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)呼吸機(jī)能的影響：礦物質(zhì)、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪精選課件呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能↓肌纖維分紅肌纖維與白肌纖維，紅肌纖維也叫I型纖維、慢縮肌纖維、慢氧化纖維；白肌纖為又稱II型纖維、快縮肌纖維或快解醣纖維。營(yíng)養(yǎng)不良主要影響白肌纖維。膈肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中做功大、消耗多，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸?。跫。┪s、肌力減弱→呼吸肌疲勞、衰竭精選課件營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)呼吸機(jī)能的影響礦物質(zhì)碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪精選課件呼吸商（RQ）概念——是指呼吸作用所釋放的CO2和吸收的O2的分子比。當(dāng)碳水化合物作為呼吸底物時(shí)，如果被完全氧化，則細(xì)胞的耗氧量和釋放CO2量相等，即RQ值約等于1。可以通過(guò)呼吸作用的底物完全氧化的方程式來(lái)計(jì)算呼吸商。精選課件呼吸商的計(jì)算C6H12O6+6O2→6CO2+6H2O

六碳糖RQ＝6/6＝1

2C57H104O9+157O2→114CO2+104H2O

蓖麻油RQ＝114/157＝0.73

精選課件精選課件注意危重病人適宜輸注葡萄糖的速度為每分鐘5mg/kg危重病人應(yīng)采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，輸注含支鏈氨基酸(BCAA)豐富的復(fù)合氨基酸。支鏈氨基酸包括纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸。精選課件支鏈氨基酸的作用屬于必需氨基酸，主要在骨骼肌代謝，約占骨骼肌蛋白質(zhì)的必需氨基酸的35％，同骨骼肌的合成有著密切的關(guān)系。作用：（1）氧化供能（2）參與肌肉合成（3）預(yù)防和減輕中樞疲勞（4）刺激相關(guān)激素的分泌，刺激胰島素、生長(zhǎng)激素的分泌釋放，具有促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成和抗分解的雙重作用。精選課件呼吸系統(tǒng)疾病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因胃腸功能障礙，組織缺氧攝入不足應(yīng)激狀態(tài)需求增加精選課件呼吸功能不全合并營(yíng)養(yǎng)不良的危害呼吸肌力下降通氣驅(qū)動(dòng)不足免疫功能受損呼吸衰竭撤機(jī)困難感染加重全身性代謝和多臟器功能衰竭死亡精選課件呼吸功能不全的營(yíng)養(yǎng)治療

原則和基本方法原則：“二高一低”，高蛋白、高脂肪、低碳水化合物基本方法：供能比蛋白質(zhì)18-20%，脂肪30-40%，碳水化合物50-55%；適當(dāng)增加VC、VA；適當(dāng)補(bǔ)充鈣、鐵、鎂、磷。精選課件呼吸功能不全的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)注意的問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)降低碳水化合物攝入，減少CO2產(chǎn)生方案?jìng)€(gè)體化根據(jù)病情變化靈活調(diào)整正確選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑、做好治療方法的過(guò)渡注意溝通，保證實(shí)施精選課件第三節(jié)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的營(yíng)養(yǎng)治療COPD定義——是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)?；疾∪藬?shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。精選課件COPD居世界當(dāng)前死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。在我國(guó)，COPD是嚴(yán)重危害人民群體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近來(lái)對(duì)我國(guó)北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人群調(diào)查，COPD約占15歲以上人口的3%。精選課件精選課件正常正常COPD精選課件COPD患病的危險(xiǎn)因素個(gè)體因素：重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)環(huán)境因素吸煙：COPD重要發(fā)病因素職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位精選課件COPD的臨床表現(xiàn)癥狀慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著?？忍担嚎人院笸ǔ？壬倭空骋盒蕴禋舛袒蚝粑щy：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。其他癥狀：晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和(或)焦慮等,合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。精選課件COPD的臨床表現(xiàn)病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺原性心臟病史體征：早期體征可不明顯精選課件COPD的診斷綜合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，存在不完全可逆性氣流受阻是必備條件。肺功能檢查：判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)（金標(biāo)準(zhǔn)），吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計(jì)值且FEV1/FVC<70%者,可確定為不能完全可逆的氣流受限。精選課件FEV1和FEV1/FVC

FEV1—forcedexpiratoryvolumeinonesecond第一秒用力呼出氣量FVC—forcedvitalcapacity用力肺活量精選課件FEV1/FVC精選課件COPD分級(jí)與分期分級(jí)：氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo),也反映了病理改變的嚴(yán)重度。由于FEV1下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，作為嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)。分期：COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。急性加重期是指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。精選課件精選課件COPD患者營(yíng)養(yǎng)治療必要性營(yíng)養(yǎng)不良感染免疫功能低下精選課件COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的常見原因機(jī)體能量消耗增加胃腸道消化吸收功能障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少機(jī)體分解代謝增加食物特殊動(dòng)力作用：可能較正常人高？

攝入＜支出→負(fù)平衡精選課件COPD患者的營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)狀況分析和評(píng)價(jià)計(jì)算能量和營(yíng)養(yǎng)素的需要量設(shè)計(jì)食譜膳食制作精選課件COPD營(yíng)養(yǎng)不良患者的能量計(jì)算公式：每日所需能量(kcal)=HB預(yù)計(jì)值×C×1.1×活動(dòng)系數(shù)男女計(jì)算公式和系數(shù)不同課堂練習(xí)：男，60歲，50kg，170cm，輕度活動(dòng)，請(qǐng)計(jì)算該患者每日所需能量精選課件COPD患者營(yíng)養(yǎng)素的計(jì)算三大營(yíng)養(yǎng)素供能比：CHO50%，fat30-35%，蛋白質(zhì)15%（高脂肪低碳水化合物）。蛋白質(zhì)：中度1.0-1.5g/kg/d，重度1.6-2.0g/kg/d。不需增加過(guò)多脂肪：注意脂肪酸比例，MCTCHO：過(guò)分限制可引起酮癥，每日50-100g易消化的CHO可以避免。維生素、礦物質(zhì)：多種均應(yīng)補(bǔ)充水：根據(jù)病情調(diào)整，防止出現(xiàn)體液潴留和脫水精選課件精選課件MCT的特點(diǎn)中鏈脂肪酸由小腸黏膜吸收后，可以不經(jīng)過(guò)腸淋巴系統(tǒng)輸送，而直接進(jìn)入門靜脈。故中鏈脂肪酸不但可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，而且可以減少乳糜液的漏出。精選課件第四節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

（ARDS）嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是急性肺損傷進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段，后期常并發(fā)多器官功能率竭。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤(rùn)。精選課件ARDS的病因直接肺損傷間接肺損傷：機(jī)制迄今未完全闡明，但已經(jīng)確認(rèn)它是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的一部分。精選課件精選課件ARDS臨床表現(xiàn)急性起病，在直接或間接肺損傷后12-72h內(nèi)發(fā)病深大頻數(shù)呼吸，呼吸窘迫，煩躁不安常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低，心率增速早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見彌漫性肺浸潤(rùn)影

精選課件ARDS患者的營(yíng)養(yǎng)代謝變化常伴營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌萎縮，免疫功能障礙。蛋白質(zhì)高分解狀態(tài)，負(fù)平衡CHO代謝異常，肝糖原異生增強(qiáng)脂肪代謝為主要來(lái)源，但多臟器衰竭或休克患者易發(fā)生脂肪肝和酮癥精選課件ARDS患者的營(yíng)養(yǎng)治療目的：糾正營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，改善肺功能，減少并發(fā)癥，提高生存率。營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)：能量計(jì)算能量分配：高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充熱量和高蛋白（25%）、高脂肪（35%）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。CHO45%水電解質(zhì)平衡:K、Ca、P、Se輸注方式和速度：胃腸外（鼻飼或靜脈）隨訪監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)精選課件第五節(jié)乳糜胸的營(yíng)養(yǎng)治療胸膜腔內(nèi)積貯來(lái)自胸導(dǎo)管滲漏的乳糜液或淋巴液。精選課件乳糜液食物中的脂肪經(jīng)過(guò)消化作用被分解為脂肪酸和甘油單酯，它們由小腸黏膜上皮細(xì)胞吸收后被機(jī)體合成甘油三酯，然后以乳糜微粒形式進(jìn)入淋巴管，構(gòu)成乳糜液的主要成分。乳糜液通過(guò)腸系膜淋巴管流入乳糜池，再匯入胸導(dǎo)管然后進(jìn)入頸部無(wú)名靜脈。小腸淋巴管、乳糜池及胸導(dǎo)管中的淋巴液呈白色乳狀液、無(wú)臭，呈堿性反應(yīng)比重為1.010～1.021，靜置后可分3層上層乳狀，中層水樣，下層為白色沉淀。白細(xì)胞計(jì)數(shù)約為5×109/L，以淋巴細(xì)胞為主，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

精選課件精選課件乳糜胸的病因外傷性：胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)，如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過(guò)度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。梗阻性：胸腔內(nèi)腫瘤，如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗塞，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過(guò)度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前甚為罕見。其他：縱隔或肺淋巴管的先天性異常，極少數(shù)肝硬化門靜脈高壓病例，因血栓或其他原因產(chǎn)生身體上部大靜脈梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的滲出，可能造成一側(cè)或雙側(cè)乳糜胸。

精選課件乳糜胸的臨床表現(xiàn)臨床癥狀呈漸進(jìn)性發(fā)展，與胸膜炎類似，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、虛脫、血漿滲透壓下降和呼吸困難等癥狀；胸腔穿刺可抽出無(wú)特殊氣味的、乳白色有蛋白光澤的液體，并含有大量淋巴細(xì)胞。精選課件乳糜胸的營(yíng)養(yǎng)治療原則低脂、低鈉、高蛋白、高碳水化合物可用短、中鏈脂肪酸補(bǔ)充必需脂肪酸及脂溶性維生素重者可禁食或靜脈營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間可能由數(shù)周至數(shù)月不等，須定期門診評(píng)估。精選課件精選課件中鏈甘油三酯膳食適應(yīng)癥：乳糜胸、乳糜尿、乳糜性腹水、高乳糜微粒血癥，小腸大部切除，膽鹽和胰脂酶缺乏，腸源性脂肪代謝障礙精選課件中鏈甘油三酯膳食的原則和