冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-28

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

實(shí)用文檔動(dòng)脈粥樣硬化：一種全身性疾患對1886例62歲患者的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病、周圍血管病變及動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死或卒中多同時(shí)存在。對1000余例冠狀動(dòng)脈造影的患者研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中約20％合并腎動(dòng)脈狹窄。8％5％9％3％CAD21％ABI9％PAD8％實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔冠心病的定義冠心病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔1、無癥狀型冠心?。海[匿型冠心?。?、心絞痛型冠心?。?、心肌梗死型冠心?。?、缺血性心肌病型冠心?。海ㄈ毖孕募〔。?、猝死型冠心病冠心病的分型實(shí)用文檔

無癥狀性心肌缺血

患者無癥狀，但靜息、運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖有ST段壓低，T波低平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)，或有心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)。實(shí)用文檔

心絞痛有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起。實(shí)用文檔

心肌梗死

癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死所致。實(shí)用文檔

缺血性心肌病

表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而引起。臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張性心肌病類似。實(shí)用文檔

猝死

因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。實(shí)用文檔急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS):由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，其病變斑塊趨于不穩(wěn)定，破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所引起的病理生理綜合癥。包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。實(shí)用文檔急性冠脈綜合征病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QwMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成實(shí)用文檔實(shí)用文檔外膜lipidcore脂核血栓血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部實(shí)用文檔ACS的分類AcuteCoronarySyndrome(ACS)NonST↑ST↑UAPNSTEMISTEMINQMIQWMI實(shí)用文檔急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA實(shí)用文檔冠心病-心絞痛定義：絕對或相對冠狀動(dòng)脈供血不足所引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛或不適。發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈供血不足心肌耗氧量增加心肌收縮力

心率室壁張力感覺神經(jīng)實(shí)用文檔決定心肌耗氧量的主要因素

心率心肌收縮力室壁張力室壁張力—為收縮壓與心室容積的函數(shù)，而運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，心室容積通常變化較小，因此“心率

收縮壓”作為簡便而實(shí)用的估計(jì)心肌氧耗量的臨床指標(biāo)。發(fā)病機(jī)制實(shí)用文檔

產(chǎn)生疼痛感覺的直接因素，可能是在缺氧情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如酸性物質(zhì)、多肽類物質(zhì)、刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1—5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺。這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域，即胸骨后及左臂的前內(nèi)側(cè)與小指、無名指，而多不在心臟部位。

發(fā)病機(jī)制實(shí)用文檔心絞痛—臨床表現(xiàn)癥狀部位：無清楚范圍；多位于胸骨后中上1/3處，但極少表現(xiàn)在臍平面以下。性質(zhì)：壓榨性疼痛，不適感，憋悶，無痛性。時(shí)限：多在3～5分鐘，較少有超過15分鐘者。放射：任何部位，但多為左肩背部及左上肢強(qiáng)度：可輕可重，但較少出汗。誘發(fā)和緩解因素：誘發(fā)因素不一；硝酸鹽類藥物多在3分鐘內(nèi)緩解。實(shí)用文檔心絞痛—臨床表現(xiàn)體征多無異常體征可有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)可有一過性左心功能不全的表現(xiàn)實(shí)用文檔心絞痛—臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)勞力性心絞痛—心肌耗氧量

穩(wěn)定型心絞痛惡化型心絞痛初發(fā)型心絞痛混合性心絞痛自發(fā)性心絞痛—冠脈供血↓變異型心絞痛臥位型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈功能不全梗死后心絞痛臨床分型實(shí)用文檔穩(wěn)定勞力型心絞痛病程﹥1個(gè)月誘發(fā)心絞痛的勞動(dòng)強(qiáng)度相對固定，并可重復(fù)。胸痛發(fā)作在勞力當(dāng)時(shí)，被迫休息可緩解，含化硝酸甘油后，在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)多呈陽性結(jié)果實(shí)用文檔

初發(fā)勞累型心絞痛病程﹤1個(gè)月，或既往有過穩(wěn)定型心絞痛的病史但已數(shù)月不發(fā)作，此次病程﹤1個(gè)月。臨床表現(xiàn)差異大。實(shí)用文檔

惡化勞力型心絞痛

心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度在短期內(nèi)突然加重，呈進(jìn)行性惡化?；顒?dòng)耐量明顯降低。休息或含化硝酸甘油對緩解疼痛作用差。實(shí)用文檔

自發(fā)性心絞痛

胸痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系，而與冠狀動(dòng)脈血流量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限長，不易為硝酸甘油所緩解。實(shí)用文檔自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛是一種重癥勞力型心絞痛，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄晚期的一種表現(xiàn)。病理基礎(chǔ)：①冠狀動(dòng)脈有極為嚴(yán)重的阻塞性病變②左心室舒張功能不全實(shí)用文檔

自發(fā)性心絞痛

變異型心絞痛

多發(fā)生在休息狀態(tài)下，發(fā)作時(shí)心電圖顯示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)有暫時(shí)性ST段抬高，與之對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段壓低。機(jī)理：為冠脈痙攣所誘發(fā)，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。實(shí)用文檔

自發(fā)性心絞痛

中間綜合征疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)作，歷時(shí)較長，達(dá)1小時(shí)或以上，但無心肌梗死的客觀證據(jù)，常為心肌梗死的前奏。實(shí)用文檔

自發(fā)性心絞痛

梗死后心絞痛

急性心肌梗死發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死，處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗死的可能。實(shí)用文檔

混合型心絞痛

勞累型心絞痛+自發(fā)型心絞痛除穩(wěn)定勞力型心絞痛以外的各型心絞痛均屬于不穩(wěn)定性心絞痛。

實(shí)用文檔心絞痛—臨床表現(xiàn)心絞痛嚴(yán)重程度的分級Ⅰ級：僅于重體力活動(dòng)下出現(xiàn)心絞痛癥狀Ⅱ級：輕、中體力活動(dòng)下出現(xiàn)心絞痛癥狀Ⅲ級：自理性活動(dòng)，如穿衣、進(jìn)食、排便等即可誘發(fā)心絞痛癥狀Ⅳ級：休息狀態(tài)下即可發(fā)生心絞痛實(shí)用文檔心絞痛—臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)分層低危中危高危臨床特征初發(fā)或勞力惡化型休息及梗死后心絞痛休息心絞痛發(fā)生時(shí)間就診2個(gè)月內(nèi)就診1個(gè)月內(nèi)就診48小時(shí)內(nèi)發(fā)作持續(xù)時(shí)間≤20分鐘≤20分鐘>20分鐘ST壓低程度≤0.1mV>0.1mV>0.1mV實(shí)用文檔心電圖

(Electrocardiography)

實(shí)用文檔

Einthoven將記錄的圖形分別命名為P、QRS、T波，并一直沿用到今天，至今已經(jīng)103年。

歷史溯源實(shí)用文檔心絞痛—實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查常規(guī)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)可有ST-T改變強(qiáng)調(diào)對比及動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)活動(dòng)平板試驗(yàn)踏車試驗(yàn)藥物負(fù)荷試驗(yàn)實(shí)用文檔

靜息時(shí)心電圖

約半數(shù)患者心電圖正常，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。實(shí)用文檔

心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖

絕大多數(shù)（>90%）出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段移位。因心內(nèi)膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低（≥0.1mv）發(fā)作緩解后恢復(fù)。實(shí)用文檔實(shí)用文檔

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

Master二階梯試驗(yàn)踏車試驗(yàn)活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)實(shí)用文檔活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

禁忌證心肌梗死急性期不穩(wěn)定性心絞痛明顯心力衰竭嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊?shí)用文檔動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖心電圖實(shí)用文檔冠狀動(dòng)脈造影

是經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，將冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管送到主動(dòng)脈根部，插入左、右冠狀動(dòng)脈開口，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入少量造影劑，以觀察冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)解剖情況的一種造影方法，是目前診斷冠狀動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。另外，通過冠狀動(dòng)脈造影，為冠心病的進(jìn)一步治療，如介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)提供依據(jù)。實(shí)用文檔

實(shí)用文檔冠脈造影的穿刺途徑

股動(dòng)脈穿刺（最常用）橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔心絞痛—實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈的基本解剖及供血范圍MainLCA:左主干LAD：前降支LCx：回旋支RCA：右冠狀動(dòng)脈SN：竇房結(jié)支CB：圓錐支AM：銳緣支OM：鈍緣支PD：后降支PL：左室后支實(shí)用文檔左冠脈造影的操作過程實(shí)用文檔實(shí)用文檔右冠脈造影的操作實(shí)用文檔實(shí)用文檔心絞痛—實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影實(shí)用文檔心絞痛—實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影實(shí)用文檔心絞痛—實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動(dòng)脈造影實(shí)用文檔冠狀動(dòng)脈造影

適應(yīng)證

藥物治療中心絞痛仍較重者。胸痛似心絞痛而不能確診者。中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。實(shí)用文檔心絞痛—實(shí)驗(yàn)室檢查穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲改變。圖A示右冠狀動(dòng)脈中段向心性狹窄（95%），IVUS示斑塊表面有明顯的致密纖維帽（圖C）。圖B示左冠狀動(dòng)脈前降支中段病變，IVUS示明顯鈣化。實(shí)用文檔心絞痛—實(shí)驗(yàn)室檢查核醫(yī)學(xué)檢查—評價(jià)心肌缺血、室壁運(yùn)動(dòng)及心功能放射性核素心肌灌注顯像負(fù)荷心肌灌注顯像靜息心肌灌注顯像放射性核素心室造影檢查實(shí)用文檔診斷依據(jù)典型發(fā)作特點(diǎn)休息或含硝酸甘油后緩解存在冠心病的易患因素：年齡、肥胖、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病。冠狀動(dòng)脈造影。實(shí)用文檔診斷依據(jù)除外其他原因所致的心絞痛—風(fēng)心病、主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全；冠狀動(dòng)脈炎、嚴(yán)重貧血、肥厚梗阻型心肌病等。發(fā)作時(shí)或發(fā)作后不久心電圖檢查呈陽性癥狀不典型、心電圖陰性可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測。實(shí)用文檔心絞痛—診斷與鑒別診斷鑒別診斷急性心肌梗死非冠心病所致的心絞痛X綜合癥食道、胃及膽道疾患其它原因所致的胸痛心臟神經(jīng)官能癥非冠心病所致的心絞痛二尖瓣脫垂綜合癥主動(dòng)脈瓣疾患肥厚性心肌病各種原因所致的左和/或右心室肥厚其它原因所致的胸痛急性心包炎急性胸膜炎急性肺栓塞肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹實(shí)用文檔治療

藥物治療介入治療外科手術(shù)治療

實(shí)用文檔心絞痛—治療原則

冠心病心絞痛的治療原則防止心肌梗死的發(fā)生降低心肌耗氧量改善心肌供血實(shí)用文檔心絞痛—治療措施防止心肌梗死的發(fā)生終止心絞痛發(fā)作休息消除誘發(fā)心絞痛的因素舌下含化或噴霧硝酸鹽類藥物抗血小板治療阿司匹林：75～300mg，1/日氯吡格雷及噻氯吡啶血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類藥物實(shí)用文檔心絞痛—治療措施降低心肌耗氧量硝酸鹽類藥物—基礎(chǔ)用藥二硝酸異山梨醇酯（消心痛）5-硝酸單山梨醇酯（魯南欣康，麗珠欣樂，異樂定，等）硝酸甘油的長效制劑實(shí)用文檔心絞痛—治療措施硝酸鹽類藥物的作用機(jī)制擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，包括心外膜冠脈及冠脈的阻力血管解除冠狀動(dòng)脈痙攣心內(nèi)膜下血流重分布增加側(cè)支循環(huán)血流擴(kuò)張?bào)w循環(huán)動(dòng)脈，減輕后負(fù)荷實(shí)用文檔心絞痛—治療措施降低心肌耗氧量受體阻滯劑—基礎(chǔ)用藥，變異型心絞痛慎用第一代藥物：普萘洛爾，阿替洛爾等第二代藥物：美托洛爾等第三代藥物：卡維地洛，比索洛爾等用藥注意點(diǎn)不可突然停藥，尤其較大劑量時(shí)支氣管哮喘、糖尿病、嚴(yán)重心功能不全患者用藥時(shí)慎重實(shí)用文檔心絞痛—治療措施降低心肌耗氧量鈣通道阻斷劑—有痙攣因素參與的心絞痛發(fā)作維拉帕米地爾硫卓二氫吡啶類藥物硝苯啶（心痛定，拜心同）尼群地平，波依定（Felodipine），等絡(luò)活喜（Amlodipine）用藥注意點(diǎn)：逐漸停藥，以防誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣實(shí)用文檔心絞痛—治療措施降低心肌耗氧量—藥物的選用原則應(yīng)根據(jù)心絞痛的類型和機(jī)制選用藥物應(yīng)考慮到不同藥物的禁忌癥和慎用情況應(yīng)首選大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的藥物結(jié)合全身其它情況聯(lián)合用藥實(shí)用文檔硝酸甘油

硝酸甘油

0.3—0.6mg，舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，1-2分鐘即開始起效，約半小時(shí)后作用消失。對約92%的患者有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。延遲見效或完全無效時(shí)提示患者并非冠心病或?yàn)閲?yán)重的冠心病，但應(yīng)除外藥物失效或未溶解。《治療》實(shí)用文檔《治療》第一代抗血小板制劑：阿司匹林(ASA)抑制環(huán)氧化酶-1，同時(shí)阻斷血栓素A2的形成。一旦癥狀發(fā)生，應(yīng)盡早給予阿司匹林治療。常規(guī)用法：初始負(fù)荷量為150—300毫克/天終身維持量為75—150毫克/天抗血小板藥物實(shí)用文檔血小板聚集血小板內(nèi)皮細(xì)胞粘附在內(nèi)皮下間隙的血小板血小板血栓血流中的正常血小板血小板粘附于受損內(nèi)膜并激活血小板粘附和激活內(nèi)皮下間隙Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martin

Dunitz;2000:pp.15–35.實(shí)用文檔血小板活化的途徑與抗血小板藥物

GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTxA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取實(shí)用文檔血小板激活通道血小板聚集纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板實(shí)用文檔抗血小板藥物（2）第二代抗血小板制劑：二磷酸腺苷（ADP）抑制劑；

噻氯匹啶（ticloidine）和它的衍生物氯吡格雷(clopidogrel)都是adenosinedrphosphate（ADP）受體拮抗劑，抑制血小板聚集?！吨委煛穼?shí)用文檔抗血小板藥物第三代抗血小板制劑：

主要是針對血小板GPⅡb—Ⅲa受體的拮抗劑。為血小板聚集起最終共同途徑的作用，對其進(jìn)行開發(fā)和研究是近年來抗血小板治療的進(jìn)展核心?！吨委煛穼?shí)用文檔

“他汀革命”穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊；保護(hù)內(nèi)皮；減少炎癥反應(yīng)；預(yù)防血栓形成?！吨委煛方抵委煂?shí)用文檔介入治療(PCI)用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的方法.它屬血管再通術(shù)的范疇,是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷性最小的一種.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)等《治療》實(shí)用文檔PTCA的創(chuàng)史人德國醫(yī)生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士蘇黎士，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變．由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始！實(shí)用文檔PCI實(shí)用文檔實(shí)用文檔心絞痛—治療措施斑塊輕微撕裂使管腔擴(kuò)大斑塊壓縮、重排PTCA的機(jī)制實(shí)用文檔心絞痛—治療措施心絞痛的血管內(nèi)支架治療實(shí)用文檔Intra-coronaryStentPreStentStentPostStent實(shí)用文檔實(shí)用文檔支架種類

第一代動(dòng)脈支架：金屬支架第二代動(dòng)脈支架：鍍膜支架第三代動(dòng)脈支架：可溶性支架？實(shí)用文檔

支架結(jié)構(gòu)

網(wǎng)眼狀支架管狀支架纏繞型或環(huán)狀支架特殊類型支架：帶膜支架

藥物涂層支架

放射性支架等實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔支架應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)問題－經(jīng)費(fèi)問題醫(yī)生:我很肯定您的身體完全可以接受這種支架,但我擔(dān)心當(dāng)您收到帳單后在精神上接受不了。病人:新的三座大山壓迫的我喘不過氣?。?！實(shí)用文檔外科手術(shù)治療

主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：

取患者自身的大隱靜脈，或游離內(nèi)乳動(dòng)脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動(dòng)脈根部；另一端吻合在病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端，引供主動(dòng)脈的血流，以改善病變冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)心肌的血流供應(yīng)。實(shí)用文檔心絞痛實(shí)用文檔冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)實(shí)用文檔不穩(wěn)定性心絞痛實(shí)用文檔不穩(wěn)定性心絞痛

冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型心絞痛外的缺血性胸痛稱之為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其臨床上的不穩(wěn)定性，隨時(shí)有進(jìn)展至心肌梗死的危險(xiǎn)性，必須予以足夠的重視。實(shí)用文檔防治

不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。低危險(xiǎn)組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中?；蚋呶ｋU(xiǎn)組的患者應(yīng)收住院治療。UA急性期臥床休息1-3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測。對于中、高危險(xiǎn)組的患者特別是TnT升高者，其治療除溶栓外同AMI。實(shí)用文檔心肌梗死定義：由于冠狀動(dòng)脈病變所引起的心肌的急性缺血性壞死。發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈急性閉塞—管腔 內(nèi)血栓形成冠狀動(dòng)脈持久性痙攣致使 冠狀動(dòng)脈閉塞達(dá)1h以上新鮮血栓陳舊血栓實(shí)用文檔實(shí)用文檔心肌梗死—大體病理急性穿壁性前間壁及下壁心肌梗死實(shí)用文檔心肌梗死—大體病理廣泛心內(nèi)膜下心肌梗死。實(shí)用文檔心肌梗死—病理生理左室梗死心臟收縮成分喪失致使心肌收縮力下降心臟電活動(dòng)異常致使出現(xiàn)心律失常心室重構(gòu)右室梗死右室泵功能降低致使左室前負(fù)荷不足其余變化同左室梗塞實(shí)用文檔心肌梗死—臨床表現(xiàn)先兆表現(xiàn)—不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)癥狀疼痛多伴有出汗及惡心、嘔吐等消化道癥狀約15%的心?；颊邿o疼痛炎癥反應(yīng)—壞死物質(zhì)吸收發(fā)熱：吸收熱的特點(diǎn)炎癥的其它表現(xiàn)：白細(xì)胞，血沉實(shí)用文檔心肌梗死—臨床表現(xiàn)癥狀心律失常室性心律失常最多見，嚴(yán)重者可誘發(fā)室速、室顫前壁心肌梗死快速性心律失常多見，下壁心肌梗死緩慢性心律失常多見前壁心肌梗死出現(xiàn)緩慢性心律失常多提示梗死面積較大房性心律失常多提示合并心房梗死或左心功能不全實(shí)用文檔心肌梗死—臨床表現(xiàn)癥狀低血壓與休克心原性休克：大面積心梗（40%以上）疼痛性休克低血容量休克藥物所致的低血壓右室梗塞迷走神經(jīng)亢進(jìn)癥候群代償性低血壓休克與低血壓的區(qū)別：周圍循環(huán)灌注實(shí)用文檔心肌梗死—臨床表現(xiàn)癥狀心力衰竭(同心力衰竭)左心衰竭右心衰竭實(shí)用文檔急性心肌梗死的臨床心功能分級（Killip分級）I級——無左心衰II級——有左心衰，肺部羅音＜50％。III級——急性肺水腫Ⅳ級——心源性休克實(shí)用文檔心肌梗死—臨床表現(xiàn)體征心力衰竭的體征心臟擴(kuò)大S3和/或S4奔馬律，S1低鈍心包摩擦音乳頭肌功能失調(diào)或斷裂—二尖瓣關(guān)閉不全雜音血壓降低實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查心肌梗死的基本表現(xiàn)病理性Q波ST段弓背向上持久性抬高冠狀T波心電圖分型NST型心肌梗死ST心肌梗死心電圖實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖—特征性改變：病理性Q波、ST↑實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖—特征性改變：冠狀T波實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查急性心肌梗塞的心電圖分期與演變超急期T波高聳ST段抬高損傷周圍阻滯無病理性Q波充分發(fā)展期：病理性Q波出現(xiàn)恢復(fù)期心電圖實(shí)用文檔實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查急性前壁廣泛心肌梗死的演變及對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變A.發(fā)病1小時(shí)。急性心肌梗塞心電圖的分期與演變實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查急性前壁廣泛心肌梗塞的演變及對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變B.發(fā)病3小時(shí)。急性心肌梗塞心電圖的分期與演變實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查急性前壁廣泛心肌梗塞的演變及對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變C.發(fā)病24小時(shí)。急性心肌梗塞心電圖的分期與演變實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查急性前壁廣泛心肌梗塞的演變及對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變D.發(fā)病72小時(shí)。急性心肌梗塞心電圖的分期與演變實(shí)用文檔實(shí)用文檔

心肌梗死定位確定范圍

實(shí)用文檔心肌梗死部位示意圖實(shí)用文檔心肌梗死—心電圖定位檢查急性前間壁心肌梗死：V1—V3ST段明顯抬高心電圖對心肌梗死部位的判定實(shí)用文檔心肌梗死定位確定范圍前間壁：V1.2.3前壁：V3.4.5前側(cè)壁：V5.6.7廣泛前壁：V1.2.3.4.5下壁:Ⅱ.Ⅲ.aVF下側(cè)壁:Ⅱ.Ⅲ.aVFV5.6.7.8高側(cè)壁:Ⅰ.aVL實(shí)用文檔心肌梗死—心電圖定位檢查急性前間壁心肌梗死：V1—V3ST段明顯抬高心電圖對心肌梗塞部位的判定實(shí)用文檔心肌梗死—心電圖定位檢查急性前壁心肌梗死：V1—V4ST段明顯抬高心電圖對心肌梗塞部位的判定實(shí)用文檔心肌梗死—心電圖定位檢查急性前壁廣泛心肌梗死：V1—V6ST段↑、Q波心電圖對心肌梗塞部位的判定實(shí)用文檔心肌梗死—心電圖定位檢查急性高側(cè)壁+前間壁心肌梗死：I，aVL,V1-3ST↑心電圖對心肌梗塞部位的判定實(shí)用文檔心肌梗死—心電圖定位檢查急性下壁心肌梗死:II、III、aVFST↑心電圖對心肌梗塞部位的判定實(shí)用文檔心肌梗死—心電圖定位檢查急性下、后壁心肌梗死：II，III，aVFQ波；V2R/S>1心電圖對心肌梗塞部位的判定實(shí)用文檔心肌梗死—心電圖定位檢查右胸導(dǎo)聯(lián)急性下壁心肌梗死合并右室梗死:右胸導(dǎo)聯(lián)ST↑心電圖對心肌梗塞部位的判定實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)志物血清酶學(xué)變化CK及其同功酶CK-MB↑SGOT↑LDH及其同功酶LDH1↑血肌鈣蛋白T及I（TnT，TnI）↑血清肌紅蛋白及肌凝蛋白輕鏈↑實(shí)用文檔標(biāo)記物開始升高高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間正常值Mb2h內(nèi)12h24——48h2~68.9μg/LTnI(T)3~4h后24~48h1~2w<0.1ng/mlCK-MB4h內(nèi)16~24h3~4d10u/lCK6h內(nèi)12h3~4d200u/lAST6~12h24h3~6d40u/lLDH8~10h48~72h1~2w240u/lAMI血清心肌標(biāo)記物變化

實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥反應(yīng)的標(biāo)志白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，中性粒細(xì)胞↑血沉↑C反應(yīng)蛋白（CRP）↑實(shí)用文檔心肌梗死—實(shí)驗(yàn)室查放射性核素檢查梗塞部位和范圍存活心肌心功能評價(jià)超聲心動(dòng)圖檢查存活心肌心功能評價(jià)實(shí)用文檔心肌梗死—診斷與鑒別診斷診斷典型臨床表現(xiàn)典型心電圖血清酶學(xué)↑鑒別診斷心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性心包炎急性肺栓塞急腹癥實(shí)用文檔心肌梗死—并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥心臟破裂急性心包填塞假性室壁瘤室間隔穿孔乳頭肌功能不全室壁瘤非機(jī)械性并發(fā)癥栓塞體循環(huán)栓塞肺栓塞梗塞后綜合征實(shí)用文檔心肌梗死—并發(fā)癥心臟破裂實(shí)用文檔心肌梗死—并發(fā)癥室壁瘤實(shí)用文檔心肌梗死—并發(fā)癥乳頭肌功能不全致二尖瓣前葉脫垂實(shí)用文檔心肌梗死后期改變心肌梗塞的擴(kuò)展與心室重構(gòu)實(shí)用文檔

治療

實(shí)用文檔心肌梗死—治療原則治療原則挽救生命，提高存活率縮小梗塞范圍維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)防止再梗死實(shí)用文檔

院前急救流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死的患者中約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)與院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然，急性心肌梗死患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤。實(shí)用文檔院前急救

其原因有：（1）患者就診延遲。（2）院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過長，其中以患者就診延遲耽誤時(shí)間最長。實(shí)用文檔院前急救一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：①停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)②立即舌下含用硝酸甘油1片,每5分鐘可重復(fù)使用。若含用硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話，就近醫(yī)治。實(shí)用文檔院前急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果作出初步診斷和急救處理。盡快識別AMI的高?；颊撸ㄈ绲脱獕?lt;100mmHg、心動(dòng)過速>100次/min或休克、肺水腫），直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的醫(yī)院.實(shí)用文檔院前急救

AMI患者送達(dá)醫(yī)院后，醫(yī)生力爭在10—20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。實(shí)用文檔ST段抬高AMI

住院治療實(shí)用文檔一、監(jiān)護(hù)和一般治療

臥床休息監(jiān)測吸氧護(hù)理建立靜脈通道阿司匹林實(shí)用文檔二、解除疼痛哌替啶

50--100毫克肌肉注射或嗎啡5-10毫克iH或iV，必要時(shí)1-2小時(shí)后，重復(fù)應(yīng)用,注意呼吸功能抑制（可用納絡(luò)酮拮抗）。疼痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03—0.06g肌肉注射或口服。心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛。實(shí)用文檔原則：迅速再灌注;是STAMI患者的治療核心.時(shí)間依賴性-“時(shí)間就是心肌”“綠色通道”及早、充分、持續(xù)再灌注；溶栓、PCI、CABG（<90±30min)；>12h的AMI→CCU《治療》三、ST段抬高M(jìn)I治療對策一般治療持續(xù)胸痛，EF↓ST↑介入治療實(shí)用文檔（一）介入治療（PCI)直接PCI補(bǔ)救性PCI溶栓治療再通者的PCI《心肌再灌注治療》實(shí)用文檔（二）溶栓治療

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動(dòng)脈急性閉塞，是導(dǎo)致ST段抬高的AMI的原因。而冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗(約為6小時(shí))。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌,明顯降低病死率，癥狀出現(xiàn)后越早溶栓治療，降低病死率效果越明顯.《心肌再灌注治療》實(shí)用文檔適應(yīng)證

持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含硝酸甘油癥狀不緩解。兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv）。發(fā)病<12小時(shí)者。發(fā)病12--24小時(shí)，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。年齡<75歲。如>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。《心肌再灌注治療》實(shí)用文檔禁忌證

既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內(nèi)腫瘤。近期（2—4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血?？梢芍鲃?dòng)脈夾層。入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史?！缎募≡?/p>