冠心病診斷與治療

冠心病的診斷與治療

冠心病是人類的“第一殺手”我國每年有260萬人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命

什么是冠心病冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱

粥樣斑塊的形成動脈粥樣硬化的形成中膜層內膜層損傷脂質巨噬細胞動脈粥樣硬化的形成中膜層內膜層泡沫細胞巨噬細胞吞噬脂質動脈粥樣硬化的形成中膜層內膜層血小板聚集動脈粥樣硬化的形成中膜層內膜層粥樣斑塊增長動脈粥樣硬化的形成血栓形成中膜層內膜層冠心病的臨床重要類型心絞痛常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦慮、過度興奮）所誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心前區(qū)壓迫感，持續(xù)時間短，約3~5分鐘，是冠心病比較輕的類型。心肌梗死臨床也表現(xiàn)為胸痛，與心絞痛相比，疼痛更劇烈，并伴有出汗、恐懼感、瀕死感，持續(xù)時間長，可達數(shù)小時或數(shù)天。急性心肌梗死猝死是冠心病的急性發(fā)作，短時間內，心臟可停止跳動而死亡。降低冠心病危險重在預防防發(fā)病（一級預防）

在冠心病發(fā)生前，對多種危險因素進行綜合控制防事件（二級預防）

已發(fā)生過冠心病的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件發(fā)生冠心病與哪些因素有關？冠心病與哪些因素有關？可改變的因素冠心病的二級預防降壓治療達標是關鍵目標血壓<140/90mmHg合病糖尿病<130/80mmHg尿蛋白>1克/24小時，或伴有腎功能不全<125/75mmHg冠心病二級預防調脂治療——降低低密度脂蛋白膽固醇是首要目標冠心病患者如何選擇降脂藥血脂中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）與冠心病關系最密切，應選用降低LDL—C效果最好的降脂藥。選用降脂療效強的降脂藥使用最低劑量，達到最大的降脂幅度選用毒副作用低、安全的降脂藥降壓同時積極降脂降脂治療可改善冠心病的預后。降低冠心病患者急性事件的發(fā)生率和死亡率。全球共識LDL-C是冠心病的首要危險因素，是動脈粥樣硬化的病因大量循證醫(yī)學研究證實：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風險他汀類是目前最強效降低LDL-C的藥物，是針對動脈粥樣硬化的病因治療他汀類降脂藥使LDL—C達標辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀LDL—C的標值中國成人血脂異常防治指南

冠心病或冠心病等危癥<100mg/dl

急性冠脈綜合癥或<80mg/dl

缺血性心血管病合并糖尿病冠心病二級預防—抗血小板治療ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達莫cAMP抗血小板藥物作用機制GPIIb/IIIa受體阻滯劑

冠心病二級預防抗血小板治療阿斯匹林100mg/日長期服用氯吡格雷75mg/日強化治療接受介入治療的患者高危患者AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86冠狀動脈疾病患者37%急性卒中患者11%既往卒中/TIA患者22%P<0.001危險性降低阿司匹林對心腦血管疾病二級預防的作用阿司匹林—減少心血管事件發(fā)生的風險非致死性心梗34%非致死性心梗和冠心病死亡26%危險性降低P<0.001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林—減少腦血管事件發(fā)生的風險非致死性卒中25%致死和非致死性缺血性卒中30%危險性降低P<0.001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86中國的現(xiàn)狀

阿斯匹林在心血管疾病需要更廣泛的應用阿斯匹林使用率低、錯用率高

在中國阿斯匹林的使用率

CHD：14.38%

卒中：<14%

半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿斯匹林（75mg以下）100mg拜阿司匹靈/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應（%）100mg80604020血小板釋放反應阿司匹林（mg）100mg——抑制血小板功能的最佳劑量冠心病患者還要積極控制其它危險因素控制糖尿病等其它并發(fā)癥積極改善生活方式.合理膳食.適量運動.戒煙限酒.控制體重.心理平衡冠心病患者一定要戒煙吸煙是冠心病重要危險因子吸煙可升高血壓、血脂吸煙可促進動脈硬化的形成與發(fā)展吸煙時心臟興奮性增高，可誘發(fā)心源性猝死戒煙年齡越早，對冠心病的預防效果越好冠心病患者千萬不要酗酒過量飲酒會使心臟病興奮性增高，極易誘發(fā)急性心臟事件冠心病患者最好不飲酒，如果飲酒一定要適量

60度白酒<25毫升葡萄酒、紹興酒<100毫升啤酒<300毫升防治冠心病生活更美好正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！冠心病診斷方法臨床表現(xiàn)心電圖（包括動態(tài)心電圖）活動平板心肌酶心臟彩超心臟核素檢查冠狀動脈造影（黃金標準）冠心病診斷方法

冠狀動脈造影

冠狀動脈內超聲冠動動脈造影目的確定或排除冠心病

—診斷冠心病“金標準”決定治療方式

—支架(stent)、搭橋(CABG)評價治療效果

—再狹窄、橋血管血管入路的選擇經(jīng)股動脈途徑經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影左側冠脈造影典型圖象LCA30°RAO

LCA60°LAO

LADCXLADCXRCA30°RAO

RCA60°LAO右側冠脈造影典型圖象經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影冠心病的治療藥物治療PCI(PTCA+STENT)CABG其他

1977年Gruentzig進行了首例球囊成形術（PTCA），處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀元。

GruzentzigPTCA模式圖1986年Sigwart首次應用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選應用范圍

治療因球囊擴張造成的血管急性閉塞或嚴重的血管夾層預防再狹窄的作用冠狀動脈橋血管支架STENT模式圖PTCAPCI傳統(tǒng)支架的植入再狹窄率高達20％－40%，醫(yī)生們開始懷疑這種治療的可行性藥物涂層支架（DES）支架系統(tǒng)組成元件Senso?PTCABalloonCatheterNexus?IIBMSPlatformAxxionTMDES趙某，女，45歲，懷疑冠心病程某某，男性，72歲，不穩(wěn)定型心絞痛

宋某，忠，男性，45歲，急性心肌梗塞3小時

那些病人需要作介入治療？PCI適應證穩(wěn)定性心絞痛PCI適應癥PCIvsMedicalTherapy:notcompetitivebutcomplementary.*Themoresevere(angina),themoreaggressive(treatment)!非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE－ACS）高危的NSTE－ACS患者早期PCI（＜48h）（IA）

高危特征：反復發(fā)作靜息心絞痛

ST0.1mv或短暫ST0.1mvTnTorI或CK-MB升高血液動力學不穩(wěn)定嚴重心律失常(室速、室顫)

早期梗死后心絞痛、糖尿病

ST抬高AMI

直接PCI

對發(fā)病12h內的STEMI行直接PCI(I，A)

對發(fā)病>3h，血液動力學不穩(wěn)定，大面積梗死者優(yōu)于溶栓治療對有溶栓禁忌者行直接PCI(I，C)

要求就診90分鐘內開始球囊擴張技術要求對STEMI常規(guī)置入支架(I，A)Zwolle,Stent-PAMI,CADILLAC

直接PCI

心原性休克：AMI發(fā)病36h