冠心病的心電圖診斷及鑒別

1編輯版ppptP波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立。正常竇性心律時心率在60-100次/分竇性心律2編輯版pppt正常心電圖3編輯版pppt4編輯版pppt5編輯版pppt各型冠心病的心電圖

診斷及鑒別診斷6編輯版pppt

根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分為五種臨床類型

一、心肌梗死型冠心病

二、心絞痛型冠心病

三、無癥狀型冠心病

四、缺血型心肌病型冠心病

五、猝死型冠心病7編輯版pppt（一）特征性改變:1、缺血性改變：

冠狀動脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期，表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進(jìn)一步擴(kuò)展至心外膜，使外膜面復(fù)極延遲晚于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對稱性T波倒置。

心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)K﹢丟失較多，使心肌復(fù)極時間延長及復(fù)極順序發(fā)生改變。

心肌梗死8編輯版pppt前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2～V6）心內(nèi)膜下心肌缺血--高大的T波9編輯版pppt前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T波10編輯版pppt2、損傷性改變：

隨著缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變。主要表現(xiàn)為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生壞死。

3、壞死性改變：

更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。11編輯版pppt典型急性心肌梗死心電圖診斷的

三要素：

1、病理性Q波（壞死改變）1）Q波增寬＞0.04S2）Q波加深＞1/4RQ波出現(xiàn)粗鈍與切跡

2、ST段弓背向上抬高

（損傷改變）3、

T波倒置（缺血改變）

12編輯版pppt13編輯版pppt（二）心電圖的動態(tài)演變及分期

1、超急性期：

時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在3小時內(nèi)）

心電圖：1）ST段斜形抬高、T波高聳。2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高

及輕度增寬。

臨床意義：

此期因圖形不典型，

容易漏診。

心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分重要。

14編輯版pppt2、急性期：

時間：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周

心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、

病理性Q波或呈QS形、T波由直立

轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、

損傷、缺血的心電圖特征在此期

可同時存在。

臨床意義：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床，并對患者進(jìn)行

嚴(yán)密觀察。15編輯版pppt3、亞急性期：

時間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個月。

心電圖：抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，

病理性Q波存在。

臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。

16編輯版pppt4、陳舊性期：

時間：4~6月以后。

心電圖：ST段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬?/p>

定不變，病理性Q波。如小范圍梗死，

病理性Q波可變小或消失。

近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。17編輯版pppt（三）心肌梗死的定位診斷前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5廣泛前壁：V2~V5（V1）（V6）高側(cè)壁：Ⅰ、AVL側(cè)壁：V5、V6、V7下壁：

Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R18編輯版pppt急性心肌梗塞的圖形演變19編輯版pppt20編輯版pppt21編輯版pppt22編輯版pppt23編輯版pppt24編輯版pppt25編輯版ppptV1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降，提示左前降支近段閉塞26編輯版ppptⅡ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段↑，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST↓，提示下壁、前側(cè)壁AMI；右上圖顯示左回旋支中段閉塞27編輯版pppt

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞Ⅱ?qū)?lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累；V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端，與造影結(jié)果相符（A為支架前，B為支架后）28編輯版ppptV1～V5、I、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R型，II、III、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。冠狀動脈造影顯示左主干次全閉塞（上），右冠狀動脈正常（下）29編輯版ppptIII°AVB，除I、aVL外所有導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高。造影顯示左前降支中段（A）、右冠狀動脈近端閉塞（B）30編輯版pppt二、不典型心肌梗死（一）非Q波型心肌梗死：

（非透壁性心肌梗死）1、普遍導(dǎo)聯(lián)ST段較顯著的抬高或壓低。2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時僅見T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波ST波，并有動態(tài)變化。3、不出現(xiàn)病理性Q波4、臨床癥狀及酶學(xué)檢查符合心肌梗死改變（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗死。3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動力學(xué)障礙。31編輯版pppt（三）心房梗死

當(dāng)心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時有心房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或壓低。2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動態(tài)變化。3、在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn)（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死

32編輯版pppt慢性冠狀動脈供血不足

（一）心電圖復(fù)極變化1、缺血性T波變化

（1）T波形態(tài)改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變

銳。

（2）T波振幅的改變：左胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸降低

進(jìn)一步所有導(dǎo)聯(lián)T波低平。

（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈

“冠狀T”。

（4）缺血性T波改變常呈定位分布

（5）缺血性T波多有動態(tài)改變33編輯版pppt2、缺血性ST段變化

（1）ST段平坦延長：在基線上平直延長＞0.12S，

常見于以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。

（2）缺血性ST段降低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)降低

≥0.05mV(0.5mm)(Ⅲ導(dǎo)聯(lián)除外)。

常見的幾種類型：①水平型：R波頂點垂線

與ST段的交角等于90度°。②下垂型：R波

頂點垂線與ST段的交角＞90°。③近似缺

血型：R波頂點垂線與ST段的交角

＜90°，

＞80°，而且下移＞0.075mV34編輯版pppt3、U波的變化：

在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置

4、Q-T間期的變化

：Q-T間期延長（二）心電圖除極變化

1、QRS波群增寬，電壓降低。2、傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯、完全性或不完

全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻滯等。3、心律失常：各種早搏及心房顫動，以室早

最為常見。4、PTF-V1負(fù)值增大35編輯版pppt36編輯版pppt心

絞

痛

（急性冠狀動脈供血不足）靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波的異常。心絞痛發(fā)作時心電圖：出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的

1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以

上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)?/p>

直立（所謂“假性正?；保?。3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U

波的變化。

37編輯版pppt

男，54歲。

多支病變，心絞痛發(fā)作時，大面積前壁缺血38編輯版pppt變異型心絞痛：

特征性表現(xiàn)為病變部位的導(dǎo)聯(lián)

：1、ST段抬高，并伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。通常見于V2~V6導(dǎo)聯(lián)，特別是V4~V6。ST段抬高一般是顯著的，有時呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復(fù)正常。2、發(fā)作時T波增高，緩解后T波倒置。3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的

變化。39編輯版pppt用藥前狹窄80%用藥前后用藥前用藥前后40編輯版pppt

典型心絞痛

變異型心絞痛發(fā)作時ST段降低T波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置若心電圖不正常，發(fā)作時無“假性改善”發(fā)作時很少出現(xiàn)心律失常運動試驗可出現(xiàn)陽性改變以后若發(fā)生心肌梗死，部位難以預(yù)料ST段抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段降低T波直立高大發(fā)作時有“假性改善”約半數(shù)發(fā)作時伴有心律失常，以室早及AVB多見運動試驗很少出現(xiàn)陽性改變以后若發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時ST段抬高的部位41編輯版pppt診斷慢性冠狀動脈供血不足心電圖

的輔助試驗（一）活動平板運動試驗1、適應(yīng)癥：⑴對不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷；⑵評估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力；⑶評價冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；⑷進(jìn)行冠心病易患人群流行病調(diào)查篩選實驗。42編輯版pppt2、禁忌癥：（1）急性心肌梗死（2）不穩(wěn)定心絞痛（3）心力衰竭（4）中、重度瓣膜病或先天性心臟病（5）嚴(yán)重的肺部疾患或高血壓，血壓超過160/100mmHg以上者（6）急性心包炎、心肌炎、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄（7）年老體衰、行動不便、骨骼、關(guān)節(jié)等疾患3、陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1mV，持續(xù)時間＞2分鐘