冠心病抗栓治療時消化道出血風(fēng)險評估與預(yù)防

冠心病抗栓治療時消化道出血

風(fēng)險評估與預(yù)防第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科宋治遠(yuǎn)2021/3/71一、冠心病抗栓治療的重要地位2021/3/72心血管疾病一級預(yù)防建議人群藥物推薦級別50歲以上可疑冠心病患者已確診的冠心病(包括1年內(nèi)的ACS、既往有PCI史、造影冠脈狹窄＞50％、或診斷有心肌缺血證據(jù)等)冠脈支架植入術(shù)后一年內(nèi)低劑量阿司匹林(75-100mg/d)低劑量阿司匹林(75-100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)低劑量阿司匹林(75-100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)GradeⅡBGradeⅠAGradeⅠB

CHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668S2021/3/73ACS:雙聯(lián)抗血小板治療(氯吡格雷+阿司匹林)2012ACC/AHAUA/NSTEMI指南2010ACC/AHASTEMI/PCI指南指南均為Ⅰ類推薦！2021/3/74抗血小板藥物使用的現(xiàn)狀美國約5000萬患者服用阿司匹林每年P(guān)CI后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者120萬中國：因PCI而需要雙聯(lián)抗血小板治療的患者2005年登記數(shù)量為10萬2008年約為16萬2011年超過30萬2013年超過50萬？2021/3/75氯吡格雷+阿司匹林：顯著降低中國STEMI患者

28天死亡風(fēng)險和缺血事件來自中國1250家醫(yī)院（N=45852）癥狀發(fā)生24h內(nèi)入院的ST段抬高、左束支傳導(dǎo)阻滯患者COMMITcollaborativegroup.Lancet2005;366:1607-21.安全性：無論是總體或年齡≥70歲者或接受溶栓治療者，氯吡格雷未見明顯致命性、輸血或顱內(nèi)出血等額外風(fēng)險隨訪天數(shù)死亡風(fēng)險聯(lián)合終點(diǎn)事件(死亡、再梗及卒中)P=0.03RRR=7%RRR=9%P=0.002隨訪天數(shù)2021/3/76抗血小板藥物的“利”與“弊”2021/3/77強(qiáng)化抗血小板治療增加出血風(fēng)險Single

AntiplateletRxDual

AntiplateletRxHigher

IPAASAASA+ClopidogrelASA+

Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%減少缺血事件增加出血風(fēng)險RoxanaMehranTCT20102021/3/78二、抗栓治療與消化道出血2021/3/79雙聯(lián)抗血小板治療與消化道出血一項回顧性病例對照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)與阿司匹林(100m/d)導(dǎo)致消化道出血的危險相似，相對危險度分別為2.7和2.8幾項臨床研究均證實，當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時，消化道出血發(fā)生率明顯高于單用1種抗血小板藥物，其風(fēng)險增加2～3倍2021/3/710阿司匹林與消化道出血阿司匹林可使消化道損傷危險增加2～4倍14項安慰劑對照研究的薈萃分析顯示，阿司匹林導(dǎo)致嚴(yán)重消化道出血的絕對危險為每年0.12%，并與劑量相關(guān)一級預(yù)防薈萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的發(fā)生率增加1.37倍2021/3/711阿司匹林致消化道損傷機(jī)制胃粘膜保護(hù)作用

在胃內(nèi)堆積破壞疏水屏障細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放胃粘膜損傷粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成PG合成抑制COX活性阿司匹林緩慢釋放2021/3/712阿司匹林致消化道損傷相關(guān)因素藥物劑量患者的年齡既往有消化道潰瘍病史伴有幽門螺桿菌（Hp）感染2021/3/713阿司匹林所致消化道損傷與劑量相關(guān)上消化道出血的相對危險度劑量Lanasetal.Gut2006;55:1731-8建議使用最低有效劑量！2021/3/714消化道損傷特點(diǎn)用藥史無痛性老年女性胃潰瘍多于十二指腸潰瘍易出血及穿孔阿司匹林2021/3/715氯吡格雷致消化道損傷機(jī)制ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道粘膜損傷氯吡格雷抑制PDGF和VEGF抑制ADP受體抗血小板作用阻礙新生血管形成妨礙潰瘍愈合2021/3/716阿司匹林與氯吡格雷比較阿司匹林氯吡格雷不同點(diǎn)副作用偏向于全身或局部的損傷對患者血液灌注、胃粘膜的修復(fù)的影響，可以使損傷進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致胃粘膜出血相同點(diǎn)常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血及黑便等常見病變：食管炎、胃腸道糜爛、消化道出血、潰瘍甚至胃腸穿孔等潰瘍特點(diǎn)：服用抗血小板藥物史、老年女性多見、多為無痛性（50％～80％）、GU較DU更多見、易發(fā)生出血或穿孔2021/3/717消化道損傷的臨床表現(xiàn)年齡Aspirin相關(guān)的UGIB風(fēng)險隨年齡增長而增加Hp感染可加重Aspirin的消化道損傷作用Hp感染聯(lián)合用藥使UGIB的風(fēng)險增加2～7倍聯(lián)合用藥應(yīng)注意消化道損傷風(fēng)險的評估與預(yù)防2021/3/718三、高危人群識別與風(fēng)險評估2021/3/719抗栓治療致出血風(fēng)險增加的高危因素Circulation.2008;118(18):1894-909.JAmCollCardiol.2009;54(14):1293-302.JThrombThrombolysis.2007;23(1):51-5.高危因素聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs或類固醇激素高齡聯(lián)合抗凝藥治療Hp感染既往消化道潰瘍/出血史其他：吸煙、基線貧血、既往心衰或糖尿病、……2021/3/720高危人群的識別65歲以上消化道潰瘍或出血史合并Hp感染吸煙、飲酒聯(lián)合抗血小板/抗凝治療聯(lián)合使用NSAIDs和激素胃腸道保護(hù)性治療2021/3/721消化道出血風(fēng)險評估內(nèi)容高齡、低體重、女性及基線Hb等伴隨疾?。耗I功能減退、貧血、腦血管病、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥赶⑷夂蛺盒阅[瘤）伴隨用藥：阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非甾體抗炎藥患者的依從性2021/3/722四、消化道出血的防治策略2021/3/723消化道損傷的篩查與預(yù)防2021/3/724規(guī)范抗血小板治療的適應(yīng)證一級預(yù)防二級預(yù)防心血管病危險分層：中高危患者中國心血管病預(yù)防指南：有適應(yīng)證患者應(yīng)合理控制抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的時間減少抗血栓藥物的長期聯(lián)合應(yīng)用2021/3/725合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物長期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量阿司匹林為75～100mg/d氯吡格雷為75mg/d華法林劑量：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值定在2.0～2.52021/3/726篩查與根除Hp目前推薦的篩查方法為13C或14C呼氣試驗、糞便Hp抗原檢測檢測前需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周，停用PPI至少7天建議在長期抗血小板治療前檢測Hp，陽性者應(yīng)根除2021/3/727應(yīng)用H2RA預(yù)防消化道損傷H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，對不能使用PPI者可考慮應(yīng)用法莫替丁與氯吡格雷之間無藥物相互作用，且同時有保護(hù)胃黏膜的作用應(yīng)避免使用西咪替丁，因其為CYP2C19強(qiáng)效抑制劑，可影響氯吡格雷的活化2021/3/728應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷PPI是預(yù)防消化道損傷的首選藥物高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI2021/3/729PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷CYP2C19通路抗血小板作用PPI抑制抑制程度取決于PPI的代謝途徑及其與CYP2C19的親和力研究發(fā)現(xiàn)：5種PPI中，奧美拉唑抑制作用最強(qiáng)，泮托拉 唑和雷貝拉唑抑制作用最低2021/3/7301.停用抗血小板藥物低血栓風(fēng)險高血栓風(fēng)險：ACS、植入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)低出血風(fēng)險(臨床表現(xiàn)僅為消化不良)可不停用抗血小板藥物而給予PPI可不停用抗血小板藥物而給予PPI高出血風(fēng)險活動性出血甚至出血威脅生命時需停用抗血小板藥物直至出血穩(wěn)定，同時給予PPI和(或)內(nèi)鏡止血治療。然后重新開始抗血小板治療，但需與PPI聯(lián)合用藥若已危及到患者生命則可立即停用抗血小板藥物，但停藥時間盡可能短。聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物減少抗栓藥物的種類和劑量盡量避免完全停用抗血小板藥物，必要時可先停用一種抗血小板藥物。消化道損傷的處理2021/3/731消化道損傷的處理2.關(guān)于替代治療對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預(yù)防3.消化道損傷的治療應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物4.Hp根除治療長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程10～14d2021/3/732消化道損傷的內(nèi)鏡治療心血管疾病出血風(fēng)險方

法低高至少停用抗血小板藥物5天高高內(nèi)鏡檢查，避免取活檢或內(nèi)鏡治療高低不停用抗血小板藥物使用抗血小板藥物內(nèi)鏡下治療時，明確適應(yīng)癥，評價患者疾病及內(nèi)鏡操作出血危險2021/3/733病例資料某男、81歲，因心前區(qū)持續(xù)性疼痛4小時急診入院既往史：高血壓病及慢支、肺氣腫史20年診斷：急性下壁、正后壁心肌梗死 2度1型AVB處理：阿司匹林腸溶片300mg嚼服氯吡格雷(泰嘉)600mg口服肝素3000U靜推埃索美拉唑鈉(耐信)40mg靜推

2021/3/734病例資料術(shù)后處理阿司匹林腸溶片100mg口服1/日氯吡格雷(泰嘉)75mg口服1/日磺達(dá)肝葵鈉(安卓)2.5mg皮下注射1/日(4天)

培哚普利2mg口服1/日瑞舒伐他汀10mg口服1/日

術(shù)后1周發(fā)生急性心力衰竭、心源性哮喘加用靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍40mg及氨茶堿等后緩解但次日發(fā)生消化道出血(黑便)，Hb最低降至4.7g%

2021/3/735病例資料消化道出血處理停用阿司匹林氯吡格雷減量(50mg/日)加用埃索美拉唑鈉(耐信)