2021合理用血評(píng)價(jià)分析

合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。存在問(wèn)題1、許多輸血申請(qǐng)單上未填寫(xiě)申請(qǐng)備血量。2、有兩份病歷中無(wú)輸血知情同意書(shū)。病案號(hào)：2021082、2021420。3、輸血適應(yīng)證掌握不嚴(yán)8例，占抽取病歷的26.7%。病案號(hào)：2021155、2021325、2021092、2021358、2021571、2021803、2021420、2021531。如：《臨床輸血適應(yīng)性與有效性評(píng)價(jià)流程》中關(guān)于“手術(shù)及創(chuàng)傷患者”“紅細(xì)胞制劑輸注”規(guī)定“血紅蛋白>100g/L，血細(xì)胞容積>0.3，可以不實(shí)施輸注。有一例血紅蛋白137g/L，血細(xì)胞容積0.4，也輸了紅細(xì)胞?！?、未進(jìn)行輸血效果評(píng)價(jià)2例。病案號(hào)：2021472、2021382。5、評(píng)價(jià)內(nèi)容缺陷未按《臨床輸血適應(yīng)性與有效性評(píng)價(jià)流程》進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)規(guī)定紅細(xì)胞制劑輸注的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，“①精確計(jì)算：輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血紅蛋白值，并與輸血前比較，倘若未達(dá)到預(yù)期值則輸注不佳。血紅蛋白（Hb）預(yù)期升高值＝[獻(xiàn)血者Hb（g/L）×輸注血量（L）/患者體重（kg）×0.085（L/kg)）×90%.輸注血量是指以全血量，紅細(xì)胞制劑應(yīng)折算成對(duì)應(yīng)全血量；兒童應(yīng)將公式中常數(shù)0.85改為0.09。②粗略計(jì)算：一般50kg體重患者輸注懸浮紅細(xì)胞2u(洗滌紅細(xì)胞3u)大約可使血紅蛋白升高10g/L，紅細(xì)胞容積升高0.03.由于血紅蛋白檢驗(yàn)誤差允許值為±10g/L,故臨床判斷輸注紅細(xì)胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高至少20g/L。”評(píng)價(jià)方法規(guī)定“在每次實(shí)施輸血后24—48小時(shí)內(nèi)，通過(guò)單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，或單一臨床癥狀與體征改善，或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時(shí)改善進(jìn)行評(píng)價(jià)?！背椴榈?0份病歷中約有50%以上的病例未在輸血后24小時(shí)內(nèi)查血紅蛋白、血細(xì)胞容積輸血，并與輸血前檢查結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。有的雖然進(jìn)行了比對(duì)，但未按規(guī)定判定輸血療效。95%的輸血療效評(píng)價(jià)中未有描述輸血后臨床癥狀與體征是否改善，以判定療效。6.輸血文書(shū)缺陷本次抽查發(fā)現(xiàn)輸血文書(shū)存在缺陷主要有兩方面：一、臨床輸血申請(qǐng)單無(wú)申請(qǐng)備血量，醫(yī)師簽字欄應(yīng)修改。二、輸血不良反應(yīng)記錄表無(wú)法體現(xiàn)輸血科（血庫(kù)）對(duì)輸血不良反應(yīng)的處理情況。原因分析1.有的醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真，隨意性強(qiáng)。如：漏評(píng)、漏報(bào)，評(píng)價(jià)不及時(shí)，字跡潦草等。2.學(xué)習(xí)不夠，對(duì)制度標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，體現(xiàn)在不熟悉評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3.科室督導(dǎo)檢查不夠，把關(guān)不嚴(yán)，質(zhì)控醫(yī)師未盡到責(zé)任。4.科室未將醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核，和分配掛鉤。改進(jìn)措施1、建議科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核并與獎(jiǎng)金分配掛鉤。2、臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)輸血相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到合理用血。3、質(zhì)控醫(yī)師要切實(shí)負(fù)起監(jiān)督責(zé)任，嚴(yán)格把關(guān)。合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。存在問(wèn)題1.醫(yī)生輸血申請(qǐng)單存在填寫(xiě)不規(guī)范不完整，患者住院期間已經(jīng)輸過(guò)血，申請(qǐng)單上血型結(jié)果還填寫(xiě)未知或待查，輸血史填寫(xiě)無(wú)輸血史2.有的醫(yī)師申請(qǐng)單上不填寫(xiě)血紅蛋白值，或再次輸血填寫(xiě)的常規(guī)結(jié)果為患者剛住院時(shí)的結(jié)果。3.擇期手術(shù)病人沒(méi)有完全提前預(yù)約，給輸血科的合理安排用血帶來(lái)極大的被動(dòng)性。4.血袋返回不及時(shí)，登記不完整。5.臨床醫(yī)生輸血存在隨意性，有輸“人情血”“安慰血”，沒(méi)有嚴(yán)格按照臨床輸血適應(yīng)癥來(lái)操作。手術(shù)病人對(duì)患者失血評(píng)估不足。整改措施規(guī)范臨床輸血，加強(qiáng)輸血技術(shù)規(guī)范的知識(shí)培訓(xùn)。輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)完整，新入院患者常規(guī)檢查血型。建立科室及醫(yī)師的臨床用血評(píng)價(jià)與公示制度，每月由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)輸血病歷進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與科室的績(jī)效和醫(yī)師的考核掛鉤。申請(qǐng)輸血的醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行限制，所有輸血申請(qǐng)單必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師填寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審核簽字，否則不予發(fā)血。嚴(yán)格執(zhí)行輸血審批制度，送達(dá)輸血科的輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)不合格，或者漏填項(xiàng)目、漏簽字的，只要發(fā)現(xiàn)，立即退回重新填寫(xiě)。加強(qiáng)臨床用血的學(xué)習(xí)和宣傳，嚴(yán)格把握臨床用血適應(yīng)癥，對(duì)手術(shù)病人的失血情況及患者耐受失血量的最大安全限量作出正確、全面的評(píng)估，按需輸血。將濫用血液制品與臨床科室考核掛鉤，提高臨床科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任意識(shí)，真正做到杜絕浪費(fèi)，保護(hù)血液資源。繼續(xù)加強(qiáng)臨床用血的監(jiān)督管理，不定期檢查各臨床科室“輸血申請(qǐng)單”的書(shū)寫(xiě)情況和血樣標(biāo)本留取是否規(guī)范；檢查“輸血申請(qǐng)單”是否合乎輸血指征，用血量是否經(jīng)審批.合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。存在問(wèn)題輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)不完整，患者入院好幾天，血常規(guī)檢查結(jié)果早已出來(lái)，但申請(qǐng)單上Hb、HCT、Plt還是填寫(xiě)結(jié)果待報(bào)/結(jié)果待查；甚至有的患者住院期間已經(jīng)輸過(guò)血，申請(qǐng)單上血型結(jié)果還填寫(xiě)未知或待查，輸血史填寫(xiě)無(wú)輸血史；預(yù)定輸血日期、時(shí)間沒(méi)有按實(shí)際情況填寫(xiě)，申請(qǐng)單上填寫(xiě)的用血時(shí)間是第二天下午，病區(qū)第一天上午就打電話問(wèn)血好了沒(méi)有；輸血目的、輸血前檢查結(jié)果沒(méi)有按規(guī)定填寫(xiě)，漏填血型，申請(qǐng)醫(yī)師、審核醫(yī)師漏簽字經(jīng)常發(fā)生。輸血病程記錄不規(guī)范，不完整。運(yùn)行病歷檢查發(fā)現(xiàn)，有的患者輸血結(jié)束24小時(shí)以上，病程記錄還是一點(diǎn)沒(méi)寫(xiě)。有的科室雖然有輸血記錄，但是記錄太簡(jiǎn)單，只是在病程記錄里提到“通過(guò)血液制品輸注，患者情況有所好轉(zhuǎn)”，究竟輸注什么血液制品，輸注的量是多少，輸注的起止時(shí)間，輸注過(guò)程有無(wú)不良反應(yīng)等等都沒(méi)有記錄。少數(shù)輸血病歷里無(wú)輸血前評(píng)估及輸血后效果評(píng)價(jià)或填寫(xiě)不及時(shí)。歸檔病歷抽查結(jié)果，輸血病歷的病案首頁(yè)還有血型結(jié)果填寫(xiě)“未查”的；手術(shù)患者輸血，手術(shù)記錄、麻醉記錄、病程記錄三者出血量用血量不一致。輸血適應(yīng)癥把握不嚴(yán)，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)術(shù)前血紅蛋白>120g/L的仍然要求輸血。有的醫(yī)師申請(qǐng)單上不填寫(xiě)血紅蛋白值，讓輸血科無(wú)法掌握是否應(yīng)該發(fā)血。治療性輸血沒(méi)有完全提前預(yù)約，給輸血科的工作帶來(lái)極大的被動(dòng)性。5.自體輸血開(kāi)展少，自體輸血率不達(dá)標(biāo)病區(qū)取血不規(guī)范。原因分析：臨床用血不規(guī)范，病程記錄不完整。首先是醫(yī)生沒(méi)有從思想上高度重視，沒(méi)有認(rèn)真記錄輸血過(guò)程的習(xí)慣；其次是部分醫(yī)生不了解《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，不知道如何規(guī)范記錄輸血患者的病程記錄。輸血適應(yīng)證把握不嚴(yán)，不完全了解《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南，紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥Hb>100g/L可以不輸，Hb<70g/L應(yīng)考慮輸，Hb在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定。內(nèi)科紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血伴缺氧癥狀，Hb<60g/L或Hct<0.2時(shí)可考慮輸注。擇期手術(shù)用血沒(méi)有提前進(jìn)行備血，這與縮短患者的住院天數(shù)可能有關(guān)，很多病人是住院當(dāng)天即進(jìn)行手術(shù)。使得臨床用血存在很大的隨意性。自體輸血率不足，按照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)，自體輸血率要達(dá)到25%。自體血回收主要在手術(shù)室由麻醉醫(yī)師施行，這需要麻醉科的大力支持病區(qū)取血沒(méi)有攜帶病人病歷資料，相關(guān)的規(guī)章制度落實(shí)不到位，病區(qū)沒(méi)有配備專用的取血設(shè)備。改進(jìn)措施：做好圍手術(shù)期的血液保護(hù)工作，減少出血，杜絕不必要的輸血，臨床醫(yī)生要做好與患者及其家屬的思想溝通工作，進(jìn)行無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳與教育，積極動(dòng)員無(wú)償獻(xiàn)血及互助獻(xiàn)血，特別是擇期手術(shù)的患者。2、規(guī)范臨床輸血，加強(qiáng)輸血技術(shù)規(guī)范的知識(shí)培訓(xùn)。3.輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)完整，新入院患者常規(guī)檢查血型。治療性輸血要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，外科患者Hb<70g/L可考慮輸注紅細(xì)胞。對(duì)于Hb值高的患者，手術(shù)輸血一定要求檢查Hb值，Hb<100g/L才可以發(fā)放紅細(xì)胞制品，同時(shí)要求取血時(shí)把檢查結(jié)果帶到輸血科（檢驗(yàn)科的血常規(guī)檢查結(jié)果不需提供，電腦可以查閱）。內(nèi)科患者Hb<60g/L或Hct<0.2時(shí)可考慮輸注紅細(xì)胞，腫瘤晚期患者輸注的“安慰血”必須有親友的互助獻(xiàn)血，否則不予發(fā)血。建立科室及醫(yī)師的臨床用血評(píng)價(jià)與公示制度，每月由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)人員對(duì)輸血病歷進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與科室的績(jī)效和醫(yī)師的考核掛鉤。申請(qǐng)輸血的醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行限制，所有輸血申請(qǐng)單必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師填寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審核簽字，否則不予發(fā)血。嚴(yán)格執(zhí)行輸血審批制度，送達(dá)輸血科的輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)不合格，或者漏填項(xiàng)目、漏簽字的，只要發(fā)現(xiàn)，立即退回重新填寫(xiě)。非急救用血要提前預(yù)約，治療性用血、擇期手術(shù)用血提前兩天備血，用血量大的手術(shù)要提前三到五天備血，同時(shí)動(dòng)員互助獻(xiàn)血，在用血日期前把互助獻(xiàn)血登記表及輸血審批單送輸血科。沒(méi)有按規(guī)定提前備血的輸血科可以不發(fā)血。提前備血，并且有互助獻(xiàn)血的，輸血科根據(jù)患者的血型、所需血量、輸血適應(yīng)癥調(diào)劑臨床用血。3、廣泛開(kāi)展自體輸血。對(duì)于手術(shù)患者術(shù)前Hb>120g/L，基礎(chǔ)條件好，符合自體輸血的動(dòng)員患者進(jìn)行貯存式自體輸血或者進(jìn)行術(shù)前急性等容性血液稀釋，這樣不僅能減少異體血用量還能提高自體輸血率（注意：所有自體輸血要求簽署的輸血同意書(shū)內(nèi)容必須包括同意自體輸血的內(nèi)容）。4．所有病區(qū)取血攜帶病人的病歷資料及專用的取血設(shè)備到輸血科取血，否則，輸血科可以不發(fā)血。合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。存在問(wèn)題1.術(shù)中出血小于600ml給予輸血2.輸血用于糾正低蛋白血癥,提高膠體滲透壓3.血紅蛋白不達(dá)標(biāo)4.血容量不足,術(shù)前不會(huì)診，評(píng)估不到位5.輸血指征掌握不嚴(yán)格（尤其是血漿成分），用血目的不清，申請(qǐng)用血量未填寫(xiě)6.手術(shù)出血量記錄錯(cuò)誤，用血量與輸血科發(fā)血量記錄不符，輸血后無(wú)評(píng)估再次輸血，再次輸血申請(qǐng)單仍然填寫(xiě)首次血常規(guī)結(jié)果7.護(hù)理人員血標(biāo)本采集審核不認(rèn)真，張冠李戴，標(biāo)本量少，溶血現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，取回的血液制品常溫放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，輸血前僅有治療室的核對(duì)，缺少患者床旁核對(duì)。輸血前未測(cè)病人體溫，發(fā)生輸血不良反應(yīng)未及時(shí)通知輸血科。8.輸血科員工對(duì)輸血法律法規(guī)意識(shí)淡漠，輸血申請(qǐng)單評(píng)核不到位，血型與交叉配血審核不認(rèn)真，多袋血制品一次性發(fā)往臨床科室，儲(chǔ)血冰箱溫度由人工檢測(cè)，影響因素較多整改措施針對(duì)輸血指征的改進(jìn)措施：（1）根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范和本院實(shí)際情況，制定我院的輸血指征（2）在用血申請(qǐng)前必須檢測(cè)血常規(guī)和HBV、HCV、HIV、梅毒抗體等血液傳播疾病的檢測(cè)（如申請(qǐng)輸用血漿，則加測(cè)凝血功能或凝血因子等）（3）臨床醫(yī)師依照輸血指征進(jìn)行評(píng)估后按用血權(quán)限核準(zhǔn)簽字后申請(qǐng)用血(4)輸血科收到《臨床輸血申請(qǐng)單》后，依照輸血指征進(jìn)行評(píng)估，對(duì)無(wú)輸血指征的申請(qǐng)，輸血科應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)、解決，必要時(shí)輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放針對(duì)臨床醫(yī)生的用血權(quán)限的改進(jìn)措施：明確規(guī)定臨床醫(yī)生的用血權(quán)限：（1）紅細(xì)胞懸液4u及以下主治醫(yī)師簽名；（2）紅細(xì)胞懸液4u以上至8u需醫(yī)療組首席醫(yī)生簽名；（3）8u以上需要會(huì)診醫(yī)師會(huì)診及科室主任簽名。針對(duì)臨床醫(yī)生意識(shí)的改進(jìn)措施（1）輸血科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科要求臨床醫(yī)生參加每年的臨床用血知識(shí)培訓(xùn)，特別是新進(jìn)的臨床醫(yī)生必須參加，平時(shí)臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)臨床用血知識(shí)的學(xué)習(xí)；（2）輸血科要聽(tīng)取臨床醫(yī)生的意見(jiàn)，對(duì)培訓(xùn)方式、內(nèi)容、講課水平等方面做出改進(jìn)，更好得為臨床醫(yī)生服務(wù)；（3）每月定期檢查輸血病歷，檢查結(jié)果與臨床醫(yī)生的個(gè)人考核業(yè)績(jī)和用血權(quán)限掛鉤。針對(duì)定期檢查的改進(jìn)措施（1）年初時(shí)，醫(yī)務(wù)科會(huì)同輸血科制定了臨床科室的年度用血指標(biāo)，用血指標(biāo)細(xì)化分解至各臨床科室，再分解至各醫(yī)療組，嚴(yán)格控制各臨床科室的用血總量。（2）每月輸血科組織輸血病歷檢查，進(jìn)行合理用血的評(píng)價(jià)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科并反饋臨床（3）每季度輸血科按科室、組統(tǒng)計(jì)用血量上報(bào)醫(yī)務(wù)科并反饋臨床，超該季度用血指標(biāo)需改進(jìn)，在臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中的臨床用血考核分中予以扣分。（4）分析用血趨勢(shì)，制定用血控制措施，上報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并在臨床實(shí)施。5.針對(duì)自身輸血的改進(jìn)措施(1)加強(qiáng)對(duì)自身輸血的培訓(xùn)和宣傳，制定獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,評(píng)估改進(jìn)效果，按照標(biāo)準(zhǔn)化流程和規(guī)范執(zhí)行，并將改進(jìn)的措施標(biāo)準(zhǔn)固化，持續(xù)監(jiān)控，提高合理用血率。合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。存在問(wèn)題臨床醫(yī)生輸血不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。臨床用血管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán)限把握不嚴(yán)，部分住院醫(yī)師開(kāi)具輸血申請(qǐng)，臨床用血分級(jí)申請(qǐng)執(zhí)行不到位。少部分護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，流程不清楚，血樣管選擇錯(cuò)誤，采集人員不簽字，派遣實(shí)習(xí)生送檢標(biāo)本時(shí)常發(fā)生，對(duì)輸血工作造成隱患。輸血制度、流程不完善。5.臨床科室對(duì)輸血不良反應(yīng)回報(bào)不夠重視，以致漏報(bào)。整改措施落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，加強(qiáng)輸血申請(qǐng)單的審核工作，根據(jù)患者病情需要提出合理用血方案。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對(duì)制度。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，質(zhì)量管理體系的建立與完善，加強(qiáng)儀器使用中的保養(yǎng)與維護(hù)，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評(píng)。加強(qiáng)輸血申請(qǐng)單的審核，建立臨床缺陷記錄本，對(duì)于申請(qǐng)不合理、不規(guī)范，采樣管錯(cuò)誤、無(wú)采樣人員簽名、送檢人員無(wú)資質(zhì)等缺陷進(jìn)行記錄，定期通報(bào)，以督促相關(guān)人員加強(qiáng)安全意識(shí)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血，對(duì)于不合理用血申請(qǐng)?zhí)岢龊侠砘ㄗh或拒絕供血。合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。存在問(wèn)題臨床用血管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用血計(jì)劃不落實(shí)，臨床醫(yī)生輸血適應(yīng)癥把握不嚴(yán)，人情輸血、安慰輸血時(shí)有發(fā)生。輸血前化驗(yàn)檢查不規(guī)范，輸血記錄單記載不全，輸血臺(tái)賬登記不全，血樣采集、保存和血袋處理不合要求，醫(yī)療垃圾處理不符合要求。整改措施進(jìn)一步規(guī)范臨床輸血申請(qǐng)、患者血樣采集與送檢、交叉配血試驗(yàn)、血液入庫(kù)核對(duì)貯存、發(fā)血交接和輸血過(guò)程等方面管理。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類提出合理用血方案，開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評(píng)。完善輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告制度。簽署“輸血治療同意書(shū)”，告知輸血的目的及風(fēng)險(xiǎn)，取得患方的知情同意。建立手術(shù)用血前評(píng)估及用血后療效評(píng)估、記錄制度。合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。存在問(wèn)題輸血指征偏寬：＞100g/L搭配輸血：紅細(xì)胞+血漿輸注補(bǔ)充血容量：血色素正常，輸全血、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：血容量、血色素正常仍輸血提高免疫力：慢性病人輸血促進(jìn)傷口愈合：手術(shù)后輸血原因分析醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床輸血重要性認(rèn)識(shí)不足臨床輸血知識(shí)的教育不深入臨床輸血技術(shù)沒(méi)有更換臨床輸血理論滿意提高盲目用血、人情用血、營(yíng)養(yǎng)用血、經(jīng)濟(jì)用血依然存在對(duì)臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足整改措施依法行醫(yī)，依法用血合理應(yīng)用成分血加強(qiáng)血液保護(hù)，推廣自身輸血加強(qiáng)臨床輸血繼續(xù)教育加強(qiáng)臨床輸血繼續(xù)教育加強(qiáng)臨床輸血質(zhì)量管理合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。存在問(wèn)題1、不少醫(yī)務(wù)人員不知道《輸血指南》；2、不熟悉各血液成分的特點(diǎn)，不真正理解成分輸血；3、輸血指證掌握偏寬，輸血依據(jù)不足或沒(méi)有論據(jù)，完全憑經(jīng)驗(yàn)輸血的情況依然存在；4、手術(shù)科室不合理使用紅細(xì)胞的比例明顯高于非手術(shù)科室，紅細(xì)胞懸液和血漿搭配輸注現(xiàn)象尤其突出；用血漿補(bǔ)充血容量和促進(jìn)傷口愈合情況較多。5、非手術(shù)科室紅細(xì)胞輸注主要是輸血指征過(guò)寬；用血漿治療低蛋白血癥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力等情況較為普遍。6、不合理使用血漿最為嚴(yán)重，比例高達(dá)88.7%，只有11.3%的血漿使用合理；然而，符合血漿輸注指征的又存在用量不足。7、不少外科醫(yī)生偏愛(ài)全血；8、血小板和冷沉淀不合理輸注的主要原因是輸注指征過(guò)寬。9、輸血前預(yù)防性注射地塞米松或非那根不能預(yù)防輸血不良反應(yīng)發(fā)生，反而會(huì)使急性溶血反應(yīng)和細(xì)菌性輸血反應(yīng)的早期表現(xiàn)推遲出現(xiàn)，成為更為嚴(yán)重的安全癮患。整改措施1.輸血科（檢驗(yàn)科血庫(kù)）質(zhì)量管理：1）輸血科（檢驗(yàn)科血庫(kù)）要依法工作，從合法渠道獲取血液，確保血液質(zhì)量血袋的各種標(biāo)簽要齊全，規(guī)定檢查及復(fù)查項(xiàng)目都要合格。2）要嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度，建立完善的質(zhì)量管理體系，確保輸血安全。3）根據(jù)不同崗位和工作特點(diǎn)，制定工作職責(zé)和管理制度。4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決輸血問(wèn)題，要加強(qiáng)輸血不良反應(yīng)的記錄、診斷與檢查、輸血后效果的考核和觀察。5）完善輸血前相關(guān)檢查，避免法律糾紛。6）加強(qiáng)科學(xué)用血宣傳，提高輸血質(zhì)量。2.臨床方面的質(zhì)量管理：1）要減少全血輸注，提倡成分輸血。2）根據(jù)患者的病理生理改變，嚴(yán)格掌握各種疾病的輸血特征。3）全面認(rèn)識(shí)并積極預(yù)防輸血不良反應(yīng)，保障輸血安全。3.護(hù)理方面的質(zhì)量管理：1）規(guī)范操作是安全輸血的唯一保障。2）針對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行輸血安全教育。3）加強(qiáng)心理護(hù)理。4）保證血液質(zhì)量減少輸血反應(yīng)合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。存在問(wèn)題外科醫(yī)師對(duì)大多數(shù)手術(shù)患者以CRCs+FFP混合輸注來(lái)代替全血輸注，既浪費(fèi)了血液資源，又增大了輸血風(fēng)險(xiǎn)。在同等用血量下，通過(guò)混合輸注進(jìn)入受血者體內(nèi)的抗凝劑是全血輸注的2倍，更易引發(fā)枸櫞酸鈉中毒，同時(shí)傳播輸血相關(guān)性疾病和發(fā)生輸血反應(yīng)的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加用血漿替代白蛋白和球蛋白，將血漿大量用于肝硬化、癌癥和低蛋白血癥患者。這其中部分原因是因患者經(jīng)濟(jì)承受能力造成，也有部分是“安慰血”和“營(yíng)養(yǎng)血”。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的正確做法是口服食物及腸胃外靜脈營(yíng)養(yǎng)療法，而不應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿。有的醫(yī)生手術(shù)后用血漿促進(jìn)傷口愈合，錯(cuò)誤地認(rèn)為血漿中含有白蛋白，有利于術(shù)后患者康復(fù)和傷口愈合。整改措施CRCs適用于各種急性失血的輸血，用于需要提高血液攜氧能力，血容量正常或血容量已被糾正的患者，低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。ASA輸血實(shí)踐指南規(guī)定：（1）Hb>100g/L，一般不必輸血；（2）Hb<60g/L，才需輸血；（3）Hb在60～100g/L，結(jié)合患者心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中明確指出“禁止用血漿作為擴(kuò)容劑，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)首選晶體液、人造膠體液和白蛋白而不應(yīng)用血漿。患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并不會(huì)由于血漿而被糾正，參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要因素是細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原及瘢痕形成等。臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和用血制度，嚴(yán)格掌握輸血指征，做到合理科學(xué)用血，安全用血，避免“人情血、營(yíng)養(yǎng)血、安慰血”的濫用，從根本上杜絕血液的浪費(fèi)，保證將有限而寶貴的血資源用在最急需的患者身上。合理用血評(píng)價(jià)分析為進(jìn)一步加強(qiáng)輸血管理，確保臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血，建立科學(xué)、合理的輸血質(zhì)量管理體系，讓“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循，保障患者安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》相關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床科室合理用血進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下督查方式每個(gè)科室隨機(jī)抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規(guī)中Hb含量、RBC計(jì)數(shù)、HCT、ALT及感染性指標(biāo)檢查結(jié)果及輸血適應(yīng)癥指標(biāo)；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以單位（U）計(jì)算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫(kù)及輸血回執(zhí)記錄，查看是否有輸血不良反應(yīng)。督查內(nèi)容1.用血申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.輸血知情同意書(shū)簽署情況。3.輸血適應(yīng)證掌握情況。4.輸血療效評(píng)價(jià)情況。5.用血的不良反應(yīng)情況及不良反應(yīng)報(bào)告情況。6.超1600ml用血報(bào)批情況。7.輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核情況。8.各科室臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理執(zhí)行情況。9.用血感染質(zhì)控情況登記。本季度共抽查了份輸血病例，輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)、分級(jí)申請(qǐng)合格率100%，輸血申請(qǐng)知情同意書(shū)簽署率100%，輸血前5項(xiàng)檢查率100%，輸血不良反應(yīng)回報(bào)率100%，ICU病區(qū)住院號(hào)138021患者輸血時(shí)發(fā)生輸血不良反應(yīng)，及時(shí)上報(bào)；成分輸血率100%。存在問(wèn)題輸血患者的輸血治療同意書(shū)及輸血申請(qǐng)單內(nèi)容填寫(xiě)不完整，有錯(cuò)填和漏填或未簽名。部分一線醫(yī)生對(duì)于輸血指針的把握基本欠準(zhǔn)確。部分病人輸血完后未及時(shí)復(fù)查評(píng)估。輸