2021版十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度附流程圖

首診負責(zé)制度[附流程圖]附：首診負責(zé)制度[流程圖]三級查房制度[附流程圖]師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-果，原則上應(yīng)當(dāng)在病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時可以每2～3天合并記錄一4.對于手術(shù)患者，術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。6.查房時，尊重患者、注意儀表、保護隱私一般上午、下午各一次，上午查房可以在主（3）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查附：三級查房制度[流程圖]會診制度[附流程圖]在醫(yī)療活動中，會診是解決疑難病癥診斷、治療的療安全的重要環(huán)節(jié)。通過會診能夠集思廣益，充分發(fā)揮療診療技術(shù)應(yīng)用于臨床，及時對患者做出確切的診斷及促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水2.各級醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握各類會診的指征，①門診會診：由首診醫(yī)師提出，先寫好門診病歷及接在門診病歷上書寫會診申請，本科門診主治以上醫(yī)師和門診病歷，直接前往被邀請科室會診。會診醫(yī)師將會病歷上，并簽署全名；屬于被邀請科室疾病，由會診醫(yī)②急診會診：由首診醫(yī)師提出，在會診申請單上注明③病房會診：由主診患者治療組的主治醫(yī)師提出，在④手術(shù)會診：是指在手術(shù)過程中需要請其他專業(yè)醫(yī)師主刀醫(yī)師或其上級醫(yī)師提出，電話通知相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)行會診的情況。由患者所在科的科主任提出會診的目的書送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科確定參加會診的科室（部門）人員定的時間參加會診。會診申請書放在患者住院病歷的最人根據(jù)患者的具體情況、會診的參加人員等，可相應(yīng)確主任可直接電話邀請上級醫(yī)院專家后，立即報醫(yī)務(wù)科，并請專家的單位和姓名等信息，再由醫(yī)務(wù)科通知對方醫(yī)院醫(yī)的?？浦魅沃鞒帧１匾獣r，攜帶病歷，陪同病員到院外會求，派遣副高級以上職稱人員前往會診。本院醫(yī)4.會診（院外會診除外）根據(jù)時限要求分（1）普通會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后24小時內(nèi)完成。第三條所規(guī)定的組織程序均可簡化，責(zé)任醫(yī)師（主診診卡號、姓名、性別、年齡、簡要病情及診療情況全程陪同會診并詳細介紹患者的情況。如申請會診（4）普通會診在接到會診通知后24小時內(nèi)完成。急會診被邀請人須在10分鐘到位。屬于搶救患者生命的急會診，被邀請人必須①詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者診意見記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室③必須充分尊重患者的知情權(quán)，對患者需要自費或部材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知④對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時形式的會診不執(zhí)行上述收費標(biāo)準(zhǔn)；復(fù)合傷患者、危重癥患者、多系統(tǒng)疾病患者，附：會診制度[流程圖]分級護理制度[附流程圖]護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理特級護理為紅色標(biāo)識，一級護理為粉紅色標(biāo)識，二級一、特別護理4.制定并實施護理計劃或護理重點，有完整的特護二、一級護理2.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專三、二級護理四、三級護理），者新入院、出院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時，150-250--350 450-550-650-750-85095050 附錄二：分級護理制度[流程圖]值班和交接班制度[附流程圖]5.醫(yī)師值班及交接班制度者高度負責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴禁擅離表上報院辦及醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者醫(yī)師排班表上注明，并向主管部門做好備案。下一班醫(yī)察，新入院患者的病歷及首次病程記錄書寫等，同管理工作。醫(yī)技科室值醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)），分鐘內(nèi)到崗。一線醫(yī)師遇有不能自行解決的疑難問主任（含副主任）主持，全科醫(yī)務(wù)人員（包括本③站立位置：科主任（副主任）、護士長（副護士長④禁止邊穿戴衣帽，邊吃東西進入會場，禁止東張西⑥交班人應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，全面概括、重點突出，）；②新收急重危患者的主要病史、體征、輔助檢查結(jié)果過（包括搶救經(jīng)過）、病情轉(zhuǎn)歸、注意事項、死亡對上述一線值班醫(yī)師的交班內(nèi)容補充（包括更正）總醫(yī)師修改、審核和簽字?？浦魅位蛸|(zhì)控員應(yīng)接，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項次向二線醫(yī)師、主任請示、匯報；遇有醫(yī)療糾紛、重大時查看患者。護理人員請查看患者時，應(yīng)立即前往巡視工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者6.護理值班交接班制度讀交班報告、護理記錄、交班本。在接班者未接清楚之止錯誤或遺漏。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班②床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患④接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，⑤交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)。接班后因交接不清，簽名。接班后要對職責(zé)范圍內(nèi)的一切護理工作負責(zé)掌握全日患者流動情況：新入、危重、一級點情況。三看體溫本，是否按要求測試體溫五查：一查新入院患者處理是否妥善，是否進行入院宣教，病情有特殊變化者是否及時處理。二查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，各種須否齊全。三查危、重、癱瘓、昏迷患者是否按時翻身，床瘡。四查手術(shù)后患者創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，是否否通暢。五查大小便失禁患者是否妥善，皮膚、五清楚：對毒麻精神藥品的數(shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨7.藥房、檢驗、放射、超聲、心電等臨床輔助科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。附：值班和交接班制度[流程圖]疑難病例討論制度[附流程圖]階段的影像學(xué)、檢驗學(xué)各項檢查，以及與疾病相關(guān)的性病情總結(jié)，病情總結(jié)對病例需要討論的疑難內(nèi)容應(yīng)6.如科室討論后診斷仍不明確或治療仍存在專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負責(zé)通知并組織討論。必要附：疑難病例討論制度[流程圖]急危重患者搶救制度[附流程圖]2.急危重患者的搶救工作，一般由科主任主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊同搶救的病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部和主管院長，以全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主6.參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，8.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安瓿瓶經(jīng)二人核9.需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報，非工作完成搶救過程的，應(yīng)由參與會診醫(yī)師同時完量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清術(shù)前討論制度[附流程圖]療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等高危有創(chuàng)操作或手術(shù)應(yīng)包括在住院2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師4.臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級目錄、科室人員6.術(shù)前討論要及時進行，術(shù)前討論后因病情理后的術(shù)前討論意見及結(jié)論記錄須在病程記錄中另立專死亡病例討論制度[附流程圖]4.死亡病例討論由主診醫(yī)師匯報病例；負責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過；查對制度[附流程圖]一、臨床科室1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別性別、年齡、病案號、病室／門急診、床號、二、手術(shù)室或介入導(dǎo)管室三、藥房四、輸血科五、檢驗科六、病理科七、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)學(xué)影像科包含：心電圖、腦電圖、CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)八、康復(fù)理療科4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，九、消毒供應(yīng)中心菌是否合格（壓力、溫度、時間等滅菌參數(shù)、包外指示物及批量監(jiān)附：查對制度[流程圖]手術(shù)安全核查制度[附流程圖]（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入10.醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的附：手術(shù)安全核查制度[流程圖]手術(shù)分級管理制度[附流程圖]一、手術(shù)分級手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在取或去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器二、手術(shù)醫(yī)師分級位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在8.資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手9.任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施該項手何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急上述特殊手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同人審核，并提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)五、醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)風(fēng)、患者投訴、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表）公布，并下發(fā)各手術(shù)科室、麻醉科、六、管理要求附：手術(shù)分級管理制度[流程圖]新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度[附流程圖]據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審4.新技術(shù)和新項目的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書6.新技術(shù)和新項目完成一定例數(shù)后，科室負總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)委員新項目是否在臨床全面開展。在新技術(shù)和新項目未目開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施附：新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度[流程圖]危急值報告制度[附流程圖]1.危急值項目和范圍2.危急值報告登記），3.外送的檢驗或檢查項目危急值4.“危急值”發(fā)現(xiàn)、確認、復(fù)檢、報告（1）檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、病理科、心電圖室等工作人員應(yīng)對檢（2）發(fā)現(xiàn)檢驗檢查結(jié)果符合危急值報告范圍時，檢驗檢查人員應(yīng)立即確認5.危急值報告流程患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)立即與檢驗或檢查科室溝通，決定是否重新采集標(biāo)本送檢或進行復(fù)查，對于需要復(fù)檢的項目，盡快安排復(fù)檢；6.危急值項目和范圍的修訂或新增附：危急值報告制度[流程圖]病歷管理制度[附流程圖]一、病歷書寫（3）危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)（4）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先二、病歷質(zhì)控（1）新入職醫(yī)務(wù)人員入院教育期間，醫(yī)務(wù)科負責(zé)統(tǒng)一安排關(guān)于病歷書寫規(guī)（2）各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士對新入科室的人員等講解病歷書寫規(guī)（1）各科室要在即時控制的基礎(chǔ)上，注重（2）病案管理辦公室以每兩周為一個周期制定病案質(zhì)量專項檢查計劃，每（3）醫(yī)務(wù)科定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和病案管理委員會實施病歷全面（1）科室病案管理工作小組在發(fā)現(xiàn)運行病例存在問題后應(yīng)及時通知責(zé)任醫(yī)存、保管、借閱、復(fù)印等情況進行檢查，提出整改（3）病案管理委員會每半年召開一次病案質(zhì)量分析會，聽取各部門的病案三、病歷保管小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)四、病歷封存（2）醫(yī)務(wù)科通知病歷所在科室（運行病歷）或病案科（歸檔病歷）將病歷（5）醫(yī)患雙方在場，封存復(fù)印病歷，雙方在密封條上簽字、蓋手印，并加蓋醫(yī)院公章。封存的復(fù)印病歷醫(yī)患雙方各執(zhí)一份五、病歷使用（3）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼（4）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的（5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供該保險機構(gòu)出具的調(diào)取病歷的法定證當(dāng)提供該保險機構(gòu)出具的調(diào)取病歷的法定證明，經(jīng)辦人本人有效身份證明,經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該保險機構(gòu)一致）,保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同（6）公安、司法、人力資源社會保障以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，附：病歷管理制度[流程圖]抗菌藥物分級管理制度[附流程圖]根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用一、分級原則對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用二、分級目錄三、處方權(quán)限四、臨床應(yīng)用位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌應(yīng)當(dāng)嚴格掌握用藥指征，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級6.可越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的情形：五、培訓(xùn)考核附：抗菌藥物分級管理制度[流程圖]臨床用血審核制度[附流程圖]一、臨床用血管理二、臨床用血申請失血量在600ml以下，紅細胞壓積≥35%的患者原則上不輸血。2.對慢性患者血紅蛋白＜10g/100ml，可小三、臨床用血審批四、標(biāo)本及血液取送五、血液發(fā)放與簽收必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效六、臨床輸血查對七、輸血過程觀察與記錄2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存附：臨床用血審核制度[流程圖]信息安全管理制度[附流程圖]一、組織保障（9）擬定包括安全運維手冊、數(shù)據(jù)備份要求、應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案和安全配置指（3）協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部各相關(guān)部門之間的網(wǎng)絡(luò)與信息安全應(yīng)急工作，協(xié)調(diào)與軟二、硬件安全2.計算機、服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)通訊電纜設(shè)備，5.各部門/科室必須嚴格保證計算機周圍衛(wèi)生、通風(fēng)情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物6.在接入計算機的電路上不得任意接入其它三、軟件安全均必須按照規(guī)定的程序申報，經(jīng)醫(yī)院信息安全四、網(wǎng)絡(luò)安全戶使用權(quán)限以及用戶口令密碼的分配、設(shè)置由信4.在計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)施附近實施的維修、改造及事先通知信息科，經(jīng)負責(zé)人同意并采取相應(yīng)的保護以及有關(guān)的操作規(guī)程和規(guī)定制度。對計算機網(wǎng)五、信息安全2.患者診療信息安全保護是指患者在診療過程中的相關(guān)信息應(yīng)遵照有關(guān)規(guī)4.患者診療信息安全保護的具體要求:7.為確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全利用，各部門/科室需要從信息系統(tǒng)中超越現(xiàn)有功能提取數(shù)據(jù)時，需按如下程序履行手續(xù):（5）信息科負責(zé)數(shù)據(jù)庫管理的工作人員，在接到通過審批的《信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取申請表》之后，按申請部門/科室要求的期限，負責(zé)在保證數(shù)據(jù)庫正常運六、授權(quán)管理（1）內(nèi)部人員授權(quán)管理由信息安全管理委員會主導(dǎo)并起始，實施按層級分（2）外包人員授權(quán)管理由信息安全工作組組長授權(quán)，并按層級和部門崗位（3）沒有經(jīng)過正式授權(quán)的臨時信息系統(tǒng)維護需求，可由信息安全工作小組（4）特殊訪問權(quán)限的分配需要信息安全管理委員會的批準(zhǔn)。（1）建立與完善記錄操作日志，記錄一定周期的行為日志，通過軟件系統(tǒng)（2）建立操作系統(tǒng)識別庫，對于不屬于識別庫行為，系統(tǒng)要給予報警，直七、操作管理2.外來人員未經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)