殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊

殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊

一、基本概念

（一）殘疾人

是指在心理、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人。殘疾人包括視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾、多重殘疾和其他殘疾的人。

（二）康復(fù)機構(gòu)

是指為各類殘疾人提供康復(fù)服務(wù)的機構(gòu)或組織。包括康復(fù)中心、醫(yī)療機構(gòu)、特殊教育機構(gòu)和民辦非企業(yè)組織，可為各類殘疾人提供康復(fù)醫(yī)療、功能訓(xùn)練、輔助器具適配、心理輔導(dǎo)、咨詢等服務(wù)。

（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)

是指通過對殘疾人的康復(fù)需求、經(jīng)濟能力以及社區(qū)康復(fù)資源進行評估，將其轉(zhuǎn)介至相應(yīng)康復(fù)機構(gòu)接受服務(wù)，包括轉(zhuǎn)出服務(wù)和轉(zhuǎn)入服務(wù)。轉(zhuǎn)出服務(wù)是殘疾人家庭醫(yī)生簽約團隊不能滿足殘疾人康復(fù)需求時，將其介紹/轉(zhuǎn)診到相關(guān)康復(fù)機構(gòu)的行為。轉(zhuǎn)入服務(wù)是殘疾人在相關(guān)康復(fù)機構(gòu)接受康復(fù)服務(wù)后，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由殘疾人簽約家庭醫(yī)生團隊繼續(xù)為其提供服務(wù)的行為。

（四）家庭醫(yī)生

是指為已簽約的殘疾人提供綜合、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和約定的健康管理服務(wù)的醫(yī)生?，F(xiàn)階段，家庭醫(yī)生主要包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、獨立執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)師、經(jīng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)院醫(yī)師、中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師。

二、殘疾人家庭醫(yī)生簽約團隊組成及職責(zé)分工

（一）殘疾人家庭醫(yī)生簽約團隊組成

殘疾人家庭醫(yī)生簽約團隊由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、社區(qū)（村）殘疾人專職委員構(gòu)成，可以吸收公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、嚴重精神殘疾患者管理人員、社會工作者等進入團隊。家庭醫(yī)生是團隊的領(lǐng)導(dǎo)核心，協(xié)調(diào)團隊成員分工協(xié)作，為簽約殘疾人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及約定的健康管理服務(wù)、轉(zhuǎn)介服務(wù)等。

（二）職責(zé)分工

1．家庭醫(yī)生

為殘疾人提供建立健康檔案、常見病及多發(fā)病的診治、慢性病管理、健康體檢、健康咨詢、轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能滿足殘疾人的康復(fù)需求時，協(xié)調(diào)社區(qū)（村）殘疾人專職委員，做好轉(zhuǎn)介服務(wù)。對于一、二級殘疾人，應(yīng)根據(jù)團隊服務(wù)能力上門為其提供簽約、基本醫(yī)療、康復(fù)護理等服務(wù)。

（1）回顧殘疾人既往病史，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等慢性病的診療經(jīng)過、疾病控制情況，外傷史，手術(shù)史，過敏史等。

（2）評估殘疾人的健康狀況，制定現(xiàn)存慢性病的診療計劃，不良生活方式的改變計劃。

（3）提出殘疾人康復(fù)計劃、建議，包括是否需要轉(zhuǎn)介到相關(guān)康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)訓(xùn)練。有條件的地區(qū)，家庭醫(yī)生可以與康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師共同制定殘疾人社區(qū)康復(fù)計劃。根據(jù)對殘疾人健康狀況的評估，確定康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及不宜開展的項目。

2．社區(qū)護士

協(xié)助家庭醫(yī)生建立健康檔案、預(yù)約就診、診前診后服務(wù)、老年人健康管理、健康體檢和健康咨詢等工作，提供醫(yī)療護理、家庭護理指導(dǎo)、慢性病高危人群非藥物干預(yù)等服務(wù)。為殘疾人提供自我護理方法，提高其日常生活自理能力；提高殘疾人的安全意識和自我保護能力；指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察和處理常見的護理問題，如呼吸道問題、排便問題、排尿問題、壓瘡預(yù)防等相關(guān)知識和簡單的護理技術(shù)。

（1）肢體殘疾：為此類殘疾人服務(wù)過程中，給予關(guān)注的同時還需了解殘疾人及家屬的康復(fù)護理知識水平，根據(jù)病情和功能狀況有針對性地提出預(yù)防并發(fā)癥的建議和方法。

（2）視力殘疾：為此類殘疾人服務(wù)過程中，要詳細介紹機構(gòu)內(nèi)的環(huán)境和布局。指導(dǎo)殘疾人及監(jiān)護人正確的服藥方法，減少由于視力殘疾帶來的跌倒、損傷及服錯藥物的不安全因素。

（3）聽力殘疾：為此類殘疾人服務(wù)過程中，說話時要讓殘疾人看清口型以方便其閱讀唇語。對于識字的殘疾人以紙筆交流，注意字跡清晰。

（4）言語殘疾：為此類殘疾人服務(wù)時，可用圖示、選擇的提問方式，確認殘疾人所要表達的準確意思后再進行下一步的治療。

（5）智力殘疾：為此類殘疾人服務(wù)時，由于患者不能準確地表達主訴，應(yīng)與其監(jiān)護人充分溝通，以免延誤病情。

（6）精神殘疾：為此類殘疾人服務(wù)時，要避免在言語、行為上的刺激，發(fā)現(xiàn)問題及時與團隊成員溝通，鼓勵其參加社會活動。

在為殘疾人服務(wù)過程中，社區(qū)護士要充分體諒殘疾人的困難，運用溝通交流技巧，為其提供方便優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3．社區(qū)（村）殘疾人專職委員

掌握轄區(qū)殘疾人基本狀況，完成康復(fù)需求專項調(diào)查，及時了解殘疾人的基本康復(fù)需求變化，與家庭醫(yī)生建立緊密聯(lián)系，向其提供轄區(qū)殘疾人名單，配合家庭醫(yī)生做好與殘疾人的對接、簽約和轉(zhuǎn)介服務(wù)工作，并將殘疾人的轉(zhuǎn)介信息及時反饋給家庭醫(yī)生。在轉(zhuǎn)介工作中，社區(qū)（村）殘疾人專職委員應(yīng)根據(jù)本地殘疾人康復(fù)服務(wù)流程，及時將殘疾人的康復(fù)需求匯總上報本縣（區(qū)、市）殘聯(lián)，并將殘疾人轉(zhuǎn)介至相關(guān)康復(fù)機構(gòu)。

4．公共衛(wèi)生醫(yī)師

提供健康體檢和健康咨詢、健康宣教、預(yù)防保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)殘疾人的特點，在服務(wù)過程中給予殘疾人特殊照顧。

5．康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師

對殘疾人的殘疾情況進行評估，與家庭醫(yī)生進行溝通，共同為殘疾人制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，提供康復(fù)指導(dǎo)。家庭康復(fù)的內(nèi)容要根據(jù)每位殘疾人的自身特點，以“自主完成日常生活”為目標(biāo)的主動訓(xùn)練為主，使殘疾人的日常生活能力得到有效改善。

6．嚴重精神障礙患者管理人員

[1]負責(zé)嚴重精神障礙患者的信息管理，建立管理檔案，對其健康狀況進行評估，妥善填報、保管相應(yīng)的數(shù)據(jù)，保護個人隱私。采取多種形式的走訪，動員精神異常人員及時到精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)就診。對嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，跟蹤其健康狀況。根據(jù)嚴重精神障礙患者的危險性評估、社會功能狀態(tài)評估、自知力判斷評估以及是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病進行分類干預(yù)。每年為嚴重精神障礙患者提供1次健康體檢。做好針對嚴重精神障礙患者及其家屬的健康教育工作，強調(diào)長期規(guī)律服藥的重要性，防止漏服藥，定期進行肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等檢查，及時發(fā)現(xiàn)藥物治療的副作用，調(diào)整治療方案。

三、團隊服務(wù)細則

（一）服務(wù)流程

1．簽訂協(xié)議及發(fā)放聯(lián)系卡

殘疾人家庭醫(yī)生簽約團隊成員根據(jù)社區(qū)（村）殘疾人專職委員提供的殘疾人名單，與對有簽約意愿的殘疾兒童和持證殘疾人簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，殘疾兒童、智力殘疾人及精神殘疾人可由其監(jiān)護人代簽協(xié)議書。殘疾等級為一、二級的殘疾人，由于其行動不便或社會功能存在嚴重障礙，簽約服務(wù)中應(yīng)給予更多關(guān)注及照顧，在社區(qū)（村）殘疾人專職委員的協(xié)調(diào)幫助下，可提供上門簽約服務(wù)。殘疾等級為三、四級的殘疾人，社會功能障礙程度較輕，鼓勵在家屬陪同下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約，發(fā)放聯(lián)系卡/表格/手冊，以方便殘疾人聯(lián)系家庭醫(yī)生。

2．建立健康檔案

為已簽約的殘疾人建立健康檔案。檔案中除包含國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康檔案的內(nèi)容外，還可以填寫個人信息補充表，以便信息查詢和統(tǒng)計。

殘疾人個人信息補充表姓名：

檔案號：殘疾類別

殘疾等級

本人康復(fù)需求

轉(zhuǎn)介服務(wù)是

否監(jiān)護人姓名

與殘疾人關(guān)系

監(jiān)護人電話

3．分類管理

根據(jù)所采集到的信息，對殘疾人進行分類管理。需要進行轉(zhuǎn)介服務(wù)的，由社區(qū)（村）殘疾人專職委員轉(zhuǎn)至康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)訓(xùn)練。不需要轉(zhuǎn)介服務(wù)的，根據(jù)其年齡、性別、健康狀況等將其納入0～6歲兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者、肺結(jié)核患者等相關(guān)人群管理。簽約服務(wù)流程

（二）服務(wù)內(nèi)容

1．常見病及多發(fā)病診治

為已簽約的殘疾人提供常見病、多發(fā)病的診治及各種慢性病管理等基本醫(yī)療服務(wù)，使殘疾人常見的健康問題基本在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)解決。有能力的團隊也可為殘疾兒童提供基本醫(yī)療服務(wù)。

殘疾人慢性病患病率較高，故在慢性病的防治方面應(yīng)給予特別關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并輔以個性化的健康教育，做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，無病防病、既病防殘。

（1）高血壓、糖尿?。簩Ω哐獕骸⑻悄虿〉臍埣踩颂峁?年4次面對面隨訪。每次為殘疾人提供隨訪服務(wù)時，應(yīng)關(guān)注運動、飲食、吸煙、飲酒、睡眠等生活方式存在的問題，以及血壓、血糖、體重指數(shù)、血脂等指標(biāo)的變化。隨時調(diào)整藥物及非藥物治療，督促指導(dǎo)殘疾人進行適宜的康復(fù)訓(xùn)練，規(guī)范管理。

（2）冠心病、腦卒中：對患有冠心病、腦卒中的殘疾人進行膳食指導(dǎo)、在身體條件允許的范圍內(nèi)進行規(guī)律有氧運動、控制體重、戒煙、限酒，保持心態(tài)平和。遵照疾病診療指南開展二、三級預(yù)防，引導(dǎo)殘疾人進行康復(fù)訓(xùn)練。

（3）骨質(zhì)疏松癥：殘疾人尤其是肢體殘疾行動不便者，運動及日曬的機會相對較少，是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。

詳細詢問殘疾人的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)合理配餐，保證營養(yǎng)均衡，增加食物中的鈣含量，減少影響鈣吸收的因素。適量規(guī)律運動，尤其是負重運動，可增加骨峰值和延緩骨量流失。根據(jù)殘疾人的身體情況，為其設(shè)計個性化的運動方案，注意運動時的安全保護，防止意外發(fā)生。鼓勵不能行走的殘疾人每天適量站立和日曬。

預(yù)防跌倒對骨質(zhì)疏松癥患者尤為重要，跌倒是骨折的常見誘因。在條件允許的范圍內(nèi)盡可能對殘疾人的居家環(huán)境進行無障礙改造，清理室內(nèi)的障礙物，改善室內(nèi)的照明，地面進行防滑處理，撤掉室內(nèi)未經(jīng)固定的所有小地毯，增加衛(wèi)生間內(nèi)的扶手等。通過康復(fù)訓(xùn)練改善殘疾人的平衡能力，增加肌肉力量。

藥物治療包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、甲狀旁腺素、活性維生素D等藥物的應(yīng)用。

2．基本公共衛(wèi)生服務(wù)

根據(jù)年齡、性別、現(xiàn)患疾病等情況，將殘疾人及殘疾兒童分別納入0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者、肺結(jié)核患者等相應(yīng)的人群進行健康管理。遵照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，提供各項服務(wù)。

公共衛(wèi)生醫(yī)師在為兒童提供健康管理時，發(fā)現(xiàn)、辨別兒童出現(xiàn)的各種異常情況，對疑似殘疾兒童及時轉(zhuǎn)診到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行篩查和疾病診斷，將有康復(fù)需求的兒童轉(zhuǎn)介到相關(guān)康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)評估、訓(xùn)練、治療，預(yù)防或減少致殘性疾病和傷害的發(fā)生。

3．優(yōu)先門診及轉(zhuǎn)診

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在門診掛號、接診、化驗、檢查、治療、收費、取藥等服務(wù)過程中，為殘疾人優(yōu)先提供服務(wù)。有條件的機構(gòu)可開展預(yù)約就診、提供輪椅等服務(wù)，以方便殘疾人就診，縮短等待時間。

出現(xiàn)需要轉(zhuǎn)診的情況時，認真填寫轉(zhuǎn)診單，盡可能幫助殘疾人聯(lián)系好上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并及時對轉(zhuǎn)診結(jié)果進行隨訪。

4．轉(zhuǎn)介服務(wù)

團隊梳理簽約殘疾人康復(fù)需求信息，協(xié)調(diào)社區(qū)（村）殘疾人專職委員，根據(jù)本地殘疾人康復(fù)服務(wù)流程，轉(zhuǎn)介至康復(fù)機構(gòu)。在康復(fù)服務(wù)完成后，康復(fù)機構(gòu)通知社區(qū)（村）殘疾人專職委員將殘疾人轉(zhuǎn)回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)提供服務(wù)。

5．延伸服務(wù)

有條件的團隊可結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際情況，因地制宜提供以下延伸服務(wù)。

（1）指導(dǎo)殘疾人家庭進行無障礙改造。如在殘疾人經(jīng)常活動的地方加裝扶手，居室物品的擺放便于殘疾人使用，廁所的無障礙改造等。

（2）將殘疾預(yù)防的相關(guān)內(nèi)容，納入社區(qū)健康教育的計劃中，一方面提高轄區(qū)居民的相關(guān)知識水平，減少殘疾的發(fā)生，另一方面使居民對殘疾人有正確地認識給予殘疾人更多的關(guān)愛與照顧，讓殘疾人更好地融入社區(qū)。

（3）為行動不便的、有需求的殘疾人提供送醫(yī)、送藥上門服務(wù)。指導(dǎo)殘疾人家庭做好殘疾人的基礎(chǔ)護理工作，如皮膚護理、大小便管理等，盡量減少壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，使殘疾人得到適宜的照顧。

（4）對殘疾人及家屬進行心理疏導(dǎo)。耐心傾聽是一種簡單易行的心理疏導(dǎo)辦法，既可以為其排解心理壓力，也有利于發(fā)現(xiàn)其存在的心理疾患及時轉(zhuǎn)診。

（5）定期到社區(qū)康復(fù)機構(gòu)為殘疾人提供咨詢、義診、健康教育等服務(wù)。

（三）經(jīng)費保障

團隊為殘疾人提供的服務(wù)如符合國家基本公共衛(wèi)生項目內(nèi)容，相應(yīng)的經(jīng)費從政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助資金中列支。為殘疾人提供的康復(fù)服務(wù)，符合精準康復(fù)服務(wù)項目要求的，從殘聯(lián)系統(tǒng)的康復(fù)專項中列支，具體項目見附件五。其他基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用，按醫(yī)?；蛭飪r部門的要求收取。

（四）管理要求

1．基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)掌握轄區(qū)殘疾人的基本情況，制定符合機構(gòu)特點的簽約服務(wù)工作計劃、人員培訓(xùn)計劃，合理分配團隊服務(wù)任務(wù)，主動向已簽約的殘疾人公示團隊人員名單、聯(lián)系方式、服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容等。

2．各級殘聯(lián)組織根據(jù)任務(wù)分工對社區(qū)（村）殘疾人專職委員進行培訓(xùn)與考核。

3．基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展對殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績效考核，建立健全殘疾人服務(wù)記錄，健康檔案及服務(wù)記錄真實完整。已簽約的殘疾人的滿意度應(yīng)達到80%。

參考文獻

[1]關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知，國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號文件，2016.05.25

[2]“中國殘疾人聯(lián)合會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”聯(lián)合發(fā)布的“殘聯(lián)發(fā)2016、27號文件?！标P(guān)于印發(fā)《殘疾人精準康復(fù)服務(wù)行動實施方案》的通知，2016.06.02

[3]關(guān)于做實做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知，國衛(wèi)基層函[2017]164號文件，2017.05.02

[4]國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)，國家衛(wèi)生計生委，2017.06

[5]國家衛(wèi)生計生委辦公廳中國殘疾人聯(lián)合會辦公廳關(guān)于做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知，國衛(wèi)辦基層函[2017]956號文件，2017.09.25

[6]中華人民共和國殘疾人保障法

附件一：

關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知

國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號

各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)改辦，衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局），發(fā)展改革委，民政廳（局），財政（務(wù)）廳（局），人力資源社會保障廳（局），中醫(yī)藥管理局：

國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》已通過中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組審議。經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請各地認真貫徹落實。國務(wù)院醫(yī)改辦國家衛(wèi)生計生委

國家發(fā)展改革委民政部

財政部人力資源社會保障部

國家中醫(yī)藥管理局

2016年5月25日

關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見

轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。近年來，各地結(jié)合實際積極探索，在基層開展執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點工作，采取多種形式推進簽約服務(wù)，取得了積極進展，積累了實踐經(jīng)驗。為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）要求，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，現(xiàn)提出如下意見。

一、總體要求

（一）總體思路。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設(shè)、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，以維護人民群眾健康為中心，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，突出中西醫(yī)結(jié)合，增強群眾主動簽約的意愿；建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵與外部支撐機制，調(diào)動家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性；鼓勵引導(dǎo)二級以上醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與，提高簽約服務(wù)水平和覆蓋面，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強人民群眾獲得感。

（二）主要目標(biāo)。2016年，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點。重點在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制等方面實現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

二、明確簽約服務(wù)主體

（三）明確家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場所和輔助性服務(wù)。鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含個體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費政策。隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊伍。

（四）實行團隊簽約服務(wù)。簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團隊服務(wù)形式。家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成，二級以上醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。逐步實現(xiàn)每個家庭醫(yī)生團隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。家庭醫(yī)生負責(zé)團隊成員的任務(wù)分配和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要明確家庭醫(yī)生團隊的工作任務(wù)、工作流程、制度規(guī)范及成員職責(zé)分工，并定期開展績效考核。其他?？漆t(yī)師和衛(wèi)生技術(shù)人員要與家庭醫(yī)生團隊緊密配合。

（五）簽訂服務(wù)協(xié)議。根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域，居民或家庭自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項。簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。鼓勵和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。

（六）鼓勵組合式簽約。加強醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對接，可引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機構(gòu)，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。研究探索流動人口簽約服務(wù)模式，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

三、優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵

（七）明確簽約服務(wù)內(nèi)容。家庭醫(yī)生團隊為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。各地應(yīng)當(dāng)根據(jù)服務(wù)能力和需求，設(shè)定包含基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的基礎(chǔ)性簽約服務(wù)內(nèi)容，向所有簽約居民提供。健康管理服務(wù)主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠程健康監(jiān)測等?，F(xiàn)階段要首先從重點人群和重點疾病入手，確定服務(wù)內(nèi)容，并逐步拓展服務(wù)范圍。充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求。各地衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥管理、人力資源社會保障、財政部門要結(jié)合實際，協(xié)商確定家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的項目、內(nèi)涵、流程、規(guī)范、標(biāo)準。

（八）增強簽約服務(wù)吸引力。各地要采取多種措施，在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對簽約居民實行差異化政策，引導(dǎo)居民有效利用簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊要主動完善服務(wù)模式，可按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。通過給予家庭醫(yī)生團隊一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)約掛號、預(yù)留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室對接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。對于簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。對于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具處方。要充分發(fā)揮醫(yī)保支付的引導(dǎo)作用，實行差異化的醫(yī)保支付政策，采取對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線等措施，引導(dǎo)居民到基層就診。

四、健全簽約服務(wù)收付費機制

（九）合理確定簽約服務(wù)費。家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等分擔(dān)。具體標(biāo)準和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費承受能力等因素協(xié)商確定。符合醫(yī)療救助政策的按規(guī)定實施救助。簽約服務(wù)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目費用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費中列支。

（十）發(fā)揮家庭醫(yī)生控費作用。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，對經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮守門人作用。

（十一）規(guī)范其他診療服務(wù)收費。家庭醫(yī)生團隊向簽約居民提供約定的服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費用。

五、建立簽約服務(wù)激勵機制

（十二）完善家庭醫(yī)生收入分配機制。綜合考慮社會公益目標(biāo)任務(wù)完成情況、包括簽約服務(wù)在內(nèi)的績效考核情況、事業(yè)發(fā)展等因素，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平，增強開展簽約服務(wù)的積極性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部績效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向承擔(dān)簽約服務(wù)等臨床一線任務(wù)的人員傾斜?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎勵基金。二級以上醫(yī)院要在績效工資分配上向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜。有條件的地方可對通過相應(yīng)評價考核的家庭醫(yī)生團隊和參與簽約服務(wù)的二級以上醫(yī)院醫(yī)師予以資金支持引導(dǎo)。

（十三）完善綜合激勵政策。在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜，將優(yōu)秀人員納入各級政府人才引進優(yōu)惠政策范圍，增強全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。繼續(xù)開展全科醫(yī)生特崗計劃。落實《人力資源社會保障部國家衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕94號），合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務(wù)考核優(yōu)秀的人員傾斜。將簽約服務(wù)評價考核結(jié)果作為相關(guān)人員職稱晉升的重要因素。對成績突出的家庭醫(yī)生及其團隊，按照國家規(guī)定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。拓展國內(nèi)外培訓(xùn)渠道，建立健全二級以上醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與家庭醫(yī)生定期到臨床教學(xué)基地進修制度。加強家庭醫(yī)生及其團隊成員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。

六、加強簽約服務(wù)績效考核

（十四）建立定期考核機制。各地衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務(wù)管理規(guī)范。建立以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評價考核指標(biāo)體系，定期對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，鼓勵家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會代表參與?？己私Y(jié)果及時向社會公開，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于考核結(jié)果不合格、群眾意見突出的家庭醫(yī)生團隊，建立相應(yīng)懲處機制。

（十五）發(fā)揮社會監(jiān)督作用。建立以簽約居民為主體的反饋評價體系，暢通公眾監(jiān)督渠道，反饋評價情況及時向社會公開，作為家庭醫(yī)生團隊績效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團隊的重要參考。綜合考慮家庭醫(yī)生工作強度、服務(wù)質(zhì)量等，合理控制家庭醫(yī)生團隊的簽約服務(wù)人數(shù)。

七、強化簽約服務(wù)技術(shù)支撐

（十六）加強技術(shù)支持。整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開放；探索設(shè)置獨立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)、病理診斷機構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機構(gòu)等，實現(xiàn)區(qū)域資源共享，為家庭醫(yī)生團隊提供技術(shù)支撐。加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必需設(shè)施設(shè)備配備，有條件的地方可為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要對家庭醫(yī)生團隊提供必需的業(yè)務(wù)和技術(shù)支持。

（十七）發(fā)揮信息化支撐作用。構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。通過遠程醫(yī)療、即時通訊等方式，加強二級以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術(shù)交流。通過移動客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，為信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等為簽約居民提供在線預(yù)約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務(wù)。

八、組織實施

（十八）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要結(jié)合實際，及時出臺開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體方案。切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、全社會參與的工作機制，確保各項任務(wù)落實到位。加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與公立醫(yī)院綜合改革、分級診療制度建設(shè)等改革工作的銜接，形成疊加效應(yīng)和改革合力。

（十九）強化分工協(xié)作。相關(guān)部門要切實履行職責(zé)，合力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。發(fā)展改革（價格）部門要積極支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所需的設(shè)施設(shè)備配備，做好簽約服務(wù)價格的相關(guān)工作。財政部門要統(tǒng)籌核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的各項補償資金，并建立與簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤的機制。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要建立健全有利于分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本醫(yī)療保險支付政策、人事政策。衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥管理部門要切實承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的組織、協(xié)調(diào)職能，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強對簽約服務(wù)行為的監(jiān)管。

（二十）加強督導(dǎo)評估。國務(wù)院醫(yī)改辦要會同有關(guān)部門大力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，認真總結(jié)經(jīng)驗，加強督導(dǎo)評估，探索開展第三方評估。各地要建立定期調(diào)研督導(dǎo)機制，及時研究解決出現(xiàn)的問題和困難，總結(jié)推廣典型經(jīng)驗和做法。加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)監(jiān)測、評估、培訓(xùn)等工作。

（二十一）做好輿論宣傳。各地要充分利用各種信息媒介，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，重點突出簽約服務(wù)便民、惠民、利民的特點。大力宣傳家庭醫(yī)生先進典型，增強職業(yè)榮譽感，營造全社會尊重、信任、支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好氛圍。

附件二：

國家衛(wèi)生計生委辦公廳中國殘疾人聯(lián)合會辦公廳

關(guān)于做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知國衛(wèi)辦基層函〔2017〕956號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、殘疾人聯(lián)合會，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局、殘疾人聯(lián)合會：

為貫徹落實《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）和《關(guān)于做實做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)基層函〔2017〕164號）等文件精神，扎實推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、充分認識做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要意義

推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大部署和重要工作任務(wù)。殘疾人疾病負擔(dān)重、健康風(fēng)險高，是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點人群。推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對于滿足廣大殘疾人的基本醫(yī)療衛(wèi)生與康復(fù)服務(wù)需求，推進健康扶貧和健康中國建設(shè)，加快殘疾人小康進程具有重大意義。各級衛(wèi)生計生部門和殘聯(lián)要切實提高對做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重要性的認識，貫徹落實黨中央、國務(wù)院有關(guān)工作部署，采取有力措施，做實做細殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

二、加強部門協(xié)調(diào)共同做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作

各級衛(wèi)生計生部門和殘聯(lián)要主動作為，緊密配合，研究制訂有針對性的工作計劃，明確任務(wù)，壓實責(zé)任。各級衛(wèi)生計生部門要將推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基層衛(wèi)生重點工作之一，要將殘疾人簽約服務(wù)情況定期與殘聯(lián)溝通，加強部門協(xié)同，合力推進殘疾人簽約服務(wù)工作開展。各級殘聯(lián)要主動履行“代表、服務(wù)、管理”職能，利用全國殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專項調(diào)查及動態(tài)更新等有關(guān)數(shù)據(jù)，與衛(wèi)生計生部門共享殘疾人信息。要發(fā)揮社區(qū)（村）殘疾人專職委員熟悉殘疾人狀況的優(yōu)勢，配合家庭醫(yī)生團隊做好與殘疾人的對接和簽約服務(wù)工作。

三、不斷充實殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容

各級衛(wèi)生計生部門和殘聯(lián)在推進殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中要始終堅持以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，根據(jù)殘疾人簽約服務(wù)需求，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)能力，有針對性地為殘疾人提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以將殘疾人基本康復(fù)服務(wù)納入簽約服務(wù)范圍，為殘疾人提供個性化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

四、做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的保障和督導(dǎo)

各級衛(wèi)生計生部門和殘聯(lián)要建立、完善殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作溝通協(xié)調(diào)機制，強化組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)聯(lián)動，共同為殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)創(chuàng)造政策和資金等保障條件。在落實基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)的基礎(chǔ)上，各級殘聯(lián)要積極通過政府購買服務(wù)、殘疾人精準康復(fù)服務(wù)行動項目等加強殘疾人簽約服務(wù)經(jīng)費保障。要共同采取措施加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)科（室）、康復(fù)醫(yī)院及輔助器具等殘疾人專門康復(fù)機構(gòu)建設(shè)，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供技術(shù)和接續(xù)服務(wù)的支持。要采取多種形式，加大家庭醫(yī)生團隊的康復(fù)知識和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，不斷增強家庭醫(yī)生團隊服務(wù)殘疾人的能力。

各級衛(wèi)生計生部門和殘聯(lián)要加強對殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的具體指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，做好監(jiān)督考核。

國家衛(wèi)生計生委辦公廳

中國殘疾人聯(lián)合會辦公廳

2017年9月25日

附件三：

《中華人民共和國國家標(biāo)準殘疾人殘疾分類和分級，GB/T26341-2010》

1殘疾分類

1.1分類原則

按不同殘疾分為視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和多重殘疾。

1.2視力殘疾

各種原因?qū)е码p眼視力低下并且不能矯正或雙眼視野縮小，以致影響其日常生活和社會參與。視力殘疾包括盲及低視力。

1.3聽力殘疾

各種原因?qū)е码p耳不同程度的永久性聽力殘疾，聽不到或聽不清周圍環(huán)境聲及言語聲，以致影響其日常生活和社會參與。

1.4言語殘疾

各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊难哉Z殘疾，經(jīng)治療一年以上不愈或病程超過兩年,而不能或難以進行正常的言語交流活動，以致影響其日常生活和社會參與。包括：失語、運動性構(gòu)音殘疾、器質(zhì)性構(gòu)音殘疾、發(fā)聲殘疾、兒童言語發(fā)育遲滯、聽力殘疾所致的言語殘疾、口吃等。

注：3歲以下不定殘。

1.5肢體殘疾

人體運動系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能損傷造成的四肢殘缺或四肢、軀干麻痹(癱瘓)、畸形等導(dǎo)致人體運動功能不同程度喪失以及活動受限或參與的局限。

肢體殘疾主要包括：

a)上肢或下肢因傷、病或發(fā)育異常所致的缺失、畸形或殘疾;

b)脊柱因傷、病或發(fā)育異常所致的畸形或殘疾;

c)中樞、周圍神經(jīng)因傷、病或發(fā)育異常造成軀干或四肢的殘疾。

1.6智力殘疾

智力顯著低于一般人水平，并伴有適應(yīng)行為的殘疾。此類殘疾是由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、殘疾，使個體活動和參與受到限制，需要環(huán)境提供全面、廣泛、有限和間歇的支持。

智力殘疾包括在智力發(fā)育期間(18歲之前)，由于各種有害因素導(dǎo)致的精神發(fā)育不全或智力遲滯;或者智力發(fā)育成熟以后，由于各種有害因素導(dǎo)致智力損害或智力明顯衰退。

1.7精神殘疾

各類精神殘疾持續(xù)一年以上未痊愈，由于存在認知、情感和行為殘疾，以致影響其日常生活和社會參與。

1.8多重殘疾

同時存在視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾中的兩種或兩種以上殘疾。

2殘疾分級

2.1分級原則

各類殘疾按殘疾程度分為四級，殘疾一級、殘疾二級、殘疾三級和殘疾四級。殘疾一級為極重度，殘疾二級為重度，殘疾三級為中度，殘疾四級為輕度。

2.2視力殘疾分級

按視力和視野狀態(tài)分級，其中盲為視力殘疾一級和二級，低視力為視力殘疾三級和四級。視力殘疾均指雙眼而言，若雙眼視力不同，則以視力較好的一眼為準。如僅有單眼為視力殘疾，而另一眼的視力達到或優(yōu)于03，則不屬于視力殘疾范疇。視野以注視點為中心，視野半徑小于10度者，不論其視力如何均屬于盲。視力殘疾分級見表1。表1視力殘疾分級級別視力、視野一級無光感～<0.02；或視野半徑<5度二級0.02～<0.05；或視野半徑<10度三級0.05～<0.1四級0.1～<0.3

2.3聽力殘疾分級

2.3.1聽力殘疾分級原則

按平均聽力損失，及聽覺系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能，活動和參與，環(huán)境和支持等因素分級(不配戴助聽放大裝置)。

注：3歲以內(nèi)兒童,殘疾程度一、二、三級的定為殘疾人。

2.3.2聽力殘疾一級

聽覺系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能極重度損傷，較好耳平均聽力損失大于90dBHL，不能依靠聽覺進行言語交流，在理解、交流等活動上極重度受限，在參與社會生活方面存在極嚴重殘疾。

2.3.3聽力殘疾二級

聽覺系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能重度損傷，較好耳平均聽力損失在(81～90)dBHL之間，在理解和交流等活動上重度受限，在參與社會生活方面存在嚴重殘疾。

2.3.4聽力殘疾三級

聽覺系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能中重度損傷，較好耳平均聽力損失在(61～80)dBHL之間，在理解和交流等活動上中度受限，在參與社會生活方面存在中度殘疾。

2.3.5聽力殘疾四級

聽覺系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能中度損傷，較好耳平均聽力損失在(41～60)dBHL之間，在理解和交流等活動上輕度受限，在參與社會生活方面存在輕度殘疾。

2.4言語殘疾分級

2.4.1言語殘疾分級原則

按各種言語殘疾不同類型的口語表現(xiàn)和程度，腦和發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)、功能，活動和參與，環(huán)境和支持等因素分級。

2.4.2言語殘疾一級

腦和/或發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)、功能極重度損傷，無任何言語功能或語音清晰度小于等于10%，言語表達能力等級測試未達到一級測試水平，在參與社會生活方面存在極嚴重殘疾。

2.4.3言語殘疾二級

腦和/或發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)、功能重度損傷，具有一定的發(fā)聲及言語能力。語音清晰度在11%～25%之間，言語表達能力等級測試未達到二級測試水平，在參與社會生活方面存在嚴重殘疾。

2.4.4言語殘疾三級

腦和/或發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)、功能中度損傷，可以進行部分言語交流。語音清晰度在26%～45%之間，言語表達能力等級測試未達到三級測試水平，在參與社會生活方面存在中度殘疾。

2.4.5言語殘疾四級

腦和/或發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)、功能輕度損傷，能進行簡單會話，但用較長句表達困難。語音清晰度在46%～65%之間，言語表達能力等級測試未達到四級測試水平，在參與社會生活方面存在輕度殘疾。

2.5肢體殘疾分級

2.5.1肢體殘疾分級原則

按人體運動功能喪失、活動受限、參與局限的程度分級(不配戴假肢、矯形器及其他輔助器具)。肢體部位說明如下：

a)全上肢：包括肩關(guān)節(jié)、肩胛骨;

b)上臂：肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)之間，不包括肩關(guān)節(jié)，含肘關(guān)節(jié);

c)前臂：肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)之間，不包括肘關(guān)節(jié)，含腕關(guān)節(jié);

d)全下肢：包括髖關(guān)節(jié)、半骨盆;

e)大腿：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)之間，不包括髖關(guān)節(jié)，含膝關(guān)節(jié);

f)小腿：膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)之間，不包括膝關(guān)節(jié)，含踝關(guān)節(jié);

g)手指全缺失：掌指關(guān)節(jié);

h)足趾全缺失：跖趾關(guān)節(jié)。

2.5.2肢體殘疾一級

不能獨立實現(xiàn)日常生活活動，并具備下列狀況之一：

a)四肢癱：四肢運動功能重度喪失;

b)截癱：雙下肢運動功能完全喪失;

c)偏癱：一側(cè)肢體運動功能完全喪失;

d)單全上肢和雙小腿缺失;

e)單全下肢和雙前臂缺失;

f)雙上臂和單大腿(或單小腿)缺失;

g)雙全上肢或雙全下肢缺失;

h)四肢在手指掌指關(guān)節(jié)(含)和足跗跖關(guān)節(jié)(含)以上不同部位缺失;

i)雙上肢功能極重度殘疾或三肢功能重度殘疾。

2.5.3肢體殘疾二級

基本上不能獨立實現(xiàn)日常生活活動，并具備下列狀況之一：

a)偏癱或截癱，殘肢保留少許功能(不能獨立行走);

b)雙上臂或雙前臂缺失;

c)雙大腿缺失;

d)單全上肢和單大腿缺失;

e)單全下肢和單上臂缺失;

f)三肢在手指掌指關(guān)節(jié)(含)和足跗跖關(guān)節(jié)(含)以上不同部位缺失(一級中的情況除外);

g)二肢功能重度殘疾或三肢功能中度殘疾。

2.5.4肢體殘疾三級

能部分獨立實現(xiàn)日常生活活動，并具備下列狀況之一：

a)雙小腿缺失;

b)單前臂及其以上缺失;

c)單大腿及其以上缺失;

d)雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失;

e)二肢在手指掌指關(guān)節(jié)(含)和足跗跖關(guān)節(jié)(含)以上不同部位缺失(二級中的情況除外);

f)一肢功能重度殘疾或二肢功能中度殘疾。

2.5.5肢體殘疾四級

基本上能獨立實現(xiàn)日常生活活動，并具備下列狀況之一：

a)單小腿缺失;

b)雙下肢不等長，差距大于等于50mm;

c)脊柱強(僵)直;

d)脊柱畸形，后凸大于70度或側(cè)凸大于45度;

e)單手拇指以外其他四指全缺失;

f)單手拇指全缺失;

g)單足跗跖關(guān)節(jié)以上缺失;

h)雙足趾完全缺失或失去功能;

i)侏儒癥(身高小于等于1300mm的成年人);

j)一肢功能中度殘疾或兩肢功能輕度殘疾;

k)類似上述的其他肢體殘疾。

2.6智力殘疾分級

按0～6歲和7歲及以上兩個年齡段發(fā)育商、智商和適應(yīng)行為分級。0～6歲兒童發(fā)育商小于72的直接按發(fā)育商分級，發(fā)育商在72～75之間的按適應(yīng)行為分級。7歲及以上按智商、適應(yīng)行為分級;當(dāng)兩者的分值不在同一級時，按適應(yīng)行為分級。WHO-DASⅡ分值反映的是18歲及以上各級智力殘疾的活動與參與情況。智力殘疾分級見表2。表2智力殘疾分級級別

智力發(fā)育水平社會適應(yīng)能力發(fā)育商(DQ)0～6歲智商(IQ)7歲及以上適應(yīng)行為(AB)WHO-DASⅡ分值18歲及以上一級≤25≤20極重度≥116二級26～3920～34重度106～115三級40～5435～49中度96～10四級55～7550～69輕度52～95

適應(yīng)行為表現(xiàn)：

極重度——不能與人交流、不能自理、不能參與任何活動、身體移動能力很差;需要環(huán)境提供全面的支持，全部生活由他人照料。

重度——與人交往能力差、生活方面很難達到自理、運動能力發(fā)展較差;需要環(huán)境提供廣泛的支持，大部分生活由他人照料。

中度——能以簡單的方式與人交流、生活能部分自理、能做簡單的家務(wù)勞動、能參與一些簡單的社會活動;需要環(huán)境提供有限的支持，部分生活由他人照料。

輕度——能生活自理、能承擔(dān)一般的家務(wù)勞動或工作、對周圍環(huán)境有較好的辨別能力、能與人交流和交往、能比較正常地參與社會活動;需要環(huán)境提供間歇的支持，一般情況下生活不需要由他人照料。

2.7精神殘疾分級

2.7.1精神殘疾分級原則

18歲及以上的精神殘疾患者依據(jù)WHO-DASⅡ分值和適應(yīng)行為表現(xiàn)分級，18歲以下精神殘疾患者依據(jù)適應(yīng)行為的表現(xiàn)分級。

2.7.2精神殘疾一級

WHO-DASⅡ值大于等于116分，適應(yīng)行為極重度殘疾;生活完全不能自理，忽視自己的生理、心理的基本要求。不與人交往，無法從事工作，不能學(xué)習(xí)新事物。需要環(huán)境提供全面、廣泛的支持，生活長期、全部需他人監(jiān)護。

2.7.3精神殘疾二級

WHO-DASⅡ值在106～115分之間，適應(yīng)行為重度殘疾;生活大部分不能自理，基本不與人交往，只與照顧者簡單交往，能理解照顧者的簡單指令，有一定學(xué)習(xí)能力。監(jiān)護下能從事簡單勞動。能表達自己的基本需求，偶爾被動參與社交活動。需要環(huán)境提供廣泛的支持，大部分生活仍需他人照料。

2.7.4精神殘疾三級

WHO-DASⅡ值在96～105分之間，適應(yīng)行為中度殘疾;生活上不能完全自理，可以與人進行簡單交流，能表達自己的情感。能獨立從事簡單勞動，能學(xué)習(xí)新事物，但學(xué)習(xí)能力明顯比一般人差。被動參與社交活動，偶爾能主動參與社交活動。需要環(huán)境提供部分的支持，即所需要的支持服務(wù)是經(jīng)常性的、短時間的需求，部分生活需由他人照料。

2.7.5精神殘疾四級

WHO-DASⅡ值在52～95分之間，適應(yīng)行為輕度殘疾;生活上基本自理，但自理能力比一般人差，有時忽略個人衛(wèi)生。能與人交往，能表達自己的情感，體會他人情感的能力較差，能從事一般的工作，學(xué)習(xí)新事物的能力比一般人稍差。偶爾需要環(huán)境提供支持，一般情況下生活不需要由他人照料。

2.8多重殘疾分級

按所屬殘疾中殘疾程度最重類別的分級確定其殘疾等級。

附件四：

殘疾人轉(zhuǎn)介服務(wù)1.轉(zhuǎn)介服務(wù)內(nèi)容

1.1視力殘疾

1.1.1手術(shù)：因白內(nèi)障導(dǎo)致的視力功能下降，進行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，包括白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶體植入術(shù)，做好術(shù)后管理。

1.1.2康復(fù)訓(xùn)練：功能評估，根據(jù)評估結(jié)果盲人進行每年不少于8小時的技能及行走訓(xùn)練和社會適應(yīng)性訓(xùn)練；低視力者經(jīng)過功能評估進行為期1個月的基本技能訓(xùn)練，包括：固定注視、定位注視、視覺跟蹤與追蹤、視覺搜索訓(xùn)練等。

1.1.3輔具適配：盲杖，每3年評估適配1次；基本型遠距離助視器、近距離助視器每年評估1次，視情況予以調(diào)換。

1.1.4支持性服務(wù)：中途盲者進行每月一次為期半年的心理疏導(dǎo)。

1.2聽力殘疾

1.2.1手術(shù)：如人工耳蝸植入術(shù)。語前聾的殘疾人植入年齡通常為1～6歲，注入年齡越小效果越好。6歲以上的兒童或青少年需要有一定的聽力言語基礎(chǔ)，自幼有助聽器配戴史和聽覺言語康復(fù)史；雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，經(jīng)聽力學(xué)評估，重度聾兒配戴助聽器3～6個月無效或者效果不理想，應(yīng)進行人工耳蝸植入。極重度患兒可以考慮直接進行人工耳蝸植入；語后聾適用于各年齡段殘疾人雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，依靠助聽器不能正常進行聽覺語言交流等殘疾人。

1.2.2康復(fù)訓(xùn)練：功能評估，至少提供2次聽覺、言語康復(fù)能力評估（術(shù)前或適配前1次，術(shù)后或適配后1次）；康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)評估結(jié)果，每年訓(xùn)練時間不少于10個月。

1.2.3輔具適配：人工耳蝸單耳配戴，第一年調(diào)機不少于3次，之后每年不少于1次；助聽器雙耳配戴，每年調(diào)試不少于2次；助聽器輔助材料：耳膜，每半年評估1次。

1.2.4支持性服務(wù)：聽力殘疾康復(fù)宣傳、心理輔導(dǎo)等服務(wù)。

1.3肢體殘疾

1.3.1手術(shù)：矯治手術(shù)，包括先天性馬蹄內(nèi)翻足等足部畸形、小兒麻痹后遺癥、腦性癱瘓導(dǎo)致的嚴重攣縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)畸形及脫位、脊柱裂導(dǎo)致的下肢畸形等導(dǎo)致的肢體運功殘疾，進行肢殘矯治手術(shù)。

1.3.2康復(fù)訓(xùn)練：功能評估（含運動功能、認知能力、日常生活、社會參與能力）；康復(fù)治療和訓(xùn)練包括運動療法、作業(yè)療法、肢體綜合訓(xùn)練、認知訓(xùn)練等。0～6歲腦性癱瘓兒童每年訓(xùn)練時間不少于10個月

1.3.3輔具適配：根據(jù)評估結(jié)果適配基本型假肢、矯形器、輪椅、助行器、減壓坐墊、生活自助具等輔具。0～6歲兒童每半年評估1次，7～17歲兒童每年評估1次，成人每3年評估1次，必要時更換。

1.3.4支持性服務(wù)：肢體殘疾康復(fù)宣傳、重度肢體殘疾人日間照料、長期護理、居家護理等服務(wù)。

1.4智力殘疾

1.4.1康復(fù)訓(xùn)練：功能評估和康復(fù)訓(xùn)練，包括：認知、生活自理和社會適應(yīng)性能力等。0～6歲智力殘疾兒童每年訓(xùn)練時間不少于10個月；7～17歲兒童及成人，每月不少于1次30分鐘的訓(xùn)練。

1.4.2支持性服務(wù)：智力殘疾兒童家長康復(fù)知識培訓(xùn)、智力殘疾康復(fù)宣傳、心理輔導(dǎo)、重度智力殘疾人日間照料、長期護理、居家護理等服務(wù)。

1.5精神殘疾

1.5.1藥物治療：重癥急性期精神殘疾人住院治療服務(wù)、精神病治療基本藥物服藥服務(wù)。

1.5.2康復(fù)訓(xùn)練：功能評估，包含生活自理能力、社會交往和體能等?？祻?fù)訓(xùn)練，包含體能訓(xùn)練、日常生活能力等訓(xùn)練。0～6歲孤獨癥（自閉癥）兒童每年訓(xùn)練時間不少于10個月。7～17歲孤獨癥兒童每月不少于1次，每次不少于30分鐘訓(xùn)練。

1.5.3支持性服務(wù)：精神殘疾康復(fù)宣傳、心理輔導(dǎo)、支持性就業(yè)、工（娛）療、農(nóng)療等服務(wù)，每月隨訪1次。

2.轉(zhuǎn)介流程

2.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

由殘疾人家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)殘疾人康復(fù)需求，在信息匯總后轉(zhuǎn)至本社區(qū)的社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員。由社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員根據(jù)本地殘疾人康復(fù)服務(wù)標(biāo)準上報本市縣（區(qū)）殘聯(lián)并轉(zhuǎn)至相應(yīng)服務(wù)機構(gòu)。

2.2殘聯(lián)

市縣（區(qū)）殘聯(lián)康復(fù)科（股）進行殘疾人康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介審批及信息匯總。

2.3機構(gòu)

康復(fù)服務(wù)機構(gòu)在接到“殘疾人康復(fù)需求轉(zhuǎn)介服務(wù)表”后根據(jù)審批意見，提供專業(yè)康復(fù)服務(wù)并做好檔案記錄。在服務(wù)完成后填寫“殘疾人康復(fù)轉(zhuǎn)出服務(wù)表”由殘疾人家庭醫(yī)生繼續(xù)提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

附件五：

殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄（2016年版）殘疾類別服務(wù)對象服務(wù)項目服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準支付方式視力殘疾盲人白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶體植入術(shù)，做好術(shù)后護理。標(biāo)準參見《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。醫(yī)療救助/自費輔助器具適配及服務(wù)盲杖。每3年評估調(diào)換1次?？祻?fù)專項/自費定向行走及適應(yīng)訓(xùn)練功能評估；定向技能及行走訓(xùn)練，每周1次，每次2小時，訓(xùn)練時間不少于2個月；社會適應(yīng)能力訓(xùn)練，每周1次，每次2小時，訓(xùn)練時間不少于2個月?？祻?fù)專項/自費支持性服務(wù)中途盲者心理疏導(dǎo)，盲后半年內(nèi)，每月不少于1次。康復(fù)專項/自費低視力者輔助器具適配及服務(wù)※基本型遠距離助視器、近距離助視器；助視器適應(yīng)性訓(xùn)練。每年評估1次，視情況予以調(diào)換?？祻?fù)專項/自費視功能訓(xùn)練功能評估；視覺基本技能訓(xùn)練（含固定注視、定位注視、視覺跟蹤與追蹤、視覺搜尋訓(xùn)練），訓(xùn)練時間不少于1個月。康復(fù)專項/自費

聽力殘疾

聽力殘疾

0～6歲兒童

0～6歲兒童人工耳蝸植入手術(shù)植入人工耳蝸。標(biāo)準參見《人工耳蝸植入工作指南（2013年版）》（中華醫(yī)學(xué)會編著）。醫(yī)療救助/康復(fù)專項/自費輔助器具適配及服務(wù)※1.人工耳蝸。單耳佩戴；第一年調(diào)機不少于3次，之后每年調(diào)機不少于1次。

2.助聽器。雙耳配戴；每年助聽器調(diào)試不少于2次。3.助聽器輔助材料。耳模，每半年評估1次。電池，每日自行評估。根據(jù)評估結(jié)果更換耳模、電池?？祻?fù)專項/自費聽覺言語功能訓(xùn)練功能評估，至少提供2次聽覺、言語康復(fù)能力評估(術(shù)前或適配前1次,術(shù)后或適配后1次)；康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)評估結(jié)果，每年訓(xùn)練時間不少于10個月,全日制康復(fù)訓(xùn)練每天單訓(xùn)不少于30分鐘，小年齡及入普幼等非全日制康復(fù)訓(xùn)練的兒童，每周單訓(xùn)不少于3次，每次不少于1小時?？祻?fù)專項/自費支持性服務(wù)兒童家長康復(fù)指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、康復(fù)咨詢等服務(wù)。每年家長康復(fù)指導(dǎo)不少于10個月，每月至少服務(wù)2次，每次不少于30分鐘。康復(fù)專項/自費7～17歲兒童輔助器具適配及適應(yīng)訓(xùn)練助聽器，雙耳配戴，適配后第一年助聽調(diào)試不少于2次，之后每年助聽調(diào)試不少于1次；助聽器適應(yīng)性訓(xùn)練，訓(xùn)練時間不少于1個月，每周至少服務(wù)1次，每次不少于30分鐘?？祻?fù)專項/自費支持性服務(wù)家長康復(fù)指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、康復(fù)咨詢等服務(wù)，每半年至少1次，每次