醫(yī)院培訓課件：《休克病人的護理》

休克病人的護理

學習目標掌握休克定義、臨床表現及護理熟悉中心靜脈壓與補液的關系了解休克的內臟器官損傷基本變化一、概述

[定義]

機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程。[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力二、病因與分類低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。心源性休克神經性休克過敏性休克近20年來取得一些進展，但心源性休克病死率仍高達70％～90％。車禍現場三、病理生理各種休克共同的病理生理基礎:有效循環(huán)血容量銳減

微循環(huán)、代謝改變，

內臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足汶川地震1、微循環(huán)變化

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴張期：血液濃縮→

心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑,處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧→釋放大量水解酶→組織損傷→多器官功能受損。2、代謝變化無氧代謝→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損3、內臟器官繼發(fā)性損害肺肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。

休克早期,可引起呼吸性堿中毒?；颊咚烙诘脱跹C合征。腎腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰。

是最容易受損傷的器官之一，休克早期，有效循環(huán)血量的銳減以及腎血管的收縮，使腎小球濾過率減少，因腎小管尚能維持正常功能，故尿量減少。心冠狀A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損。

休克早期，處于代償性增強的狀態(tài)（心收縮力增強、心率加快、心排血量增多）。腦腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧。

休克早期，腦血液灌流不足，缺血、缺氧使毛細血管通透性增加，可發(fā)生腦水腫，出現相應的臨床表現。肝合成、代謝功能受破壞

休克時肝臟因缺血、缺氧而功能受損，不能充分代謝乳酸，加重代謝性酸中毒。

四、診斷要點

休克早期診斷可取得良好的預后，這有依賴于及時、準確的病情監(jiān)測。護理工作的重要性休克處理五、處理原則急救補充血容量：首要措施。積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調應用血管活性藥物改善微循環(huán)控制感染應用皮質類固醇急救急癥手術六、護理評估1、健康史與相關因素：了解引起休克的各種原因。有無腹痛和發(fā)熱，有無大量失血、失液，嚴重損傷或感染等。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。2、身體狀況：全身：意識和表情、生命體征、皮膚、尿量局部：腹部損傷異位妊娠（癥狀、體征）輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（6-12cmH2O）等3、心理和社會支持狀況：CVP測量

七、護理診斷

（1）體液不足：與大量失血、失液有關（2）心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少（3）組織灌注量改變：與大量失血失液有關（4）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧有關（5）有感染的危險：與免疫力降低有關（6）體溫過高：與細菌感染有關（7）有受傷的危險：與煩躁、神志不清、疲乏無力有關

八、護理措施1、補充血容量2、改善組織灌流3、增強心肌功能4、保持呼吸道通暢5、預防感染6、調節(jié)體溫7、預防意外傷害

1、補充血容量

(1)專人護理(2)迅速建立靜脈通路：關鍵性措施(3)合理補液先晶后膠、先快后慢。結合BP、CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌(4)記錄24h出入量以供參考(5)密觀病情變化，調整輸液量及速度CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關系補液？？

晶體VS膠體液體復蘇包括三個主題：液體種類的選擇復蘇策略（量）復蘇程度（度）早期充分積極液體復蘇--休克治療的關鍵早期、有效、充分誰能提供充分積極的液體復蘇？

液體選擇晶體液膠體液0.9%生理鹽水乳酸林格氏液

高張鹽溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉

白蛋白血漿天然膠體人工膠體晶體復蘇的七大缺陷神經脫髓鞘病變擴容效率差：擴容達標用量大效果差：復蘇效果難維持沒重點：擴充細胞外液作用時間：作用時間短肺水腫、心臟水腫。。。高氯性酸中毒晶體液血容量

20%

c-

t=25細胞外液

80%晶體液效率不高！晶體液復蘇維持時間輸注25ml/kg林格氏液

SteinAnesthAnalg,2001;93:823-31膠體液

血漿容量

100%

c-

t=25細胞外液0%500ml=500+ml血漿容量效率高！100%擴容效力4-6小時（平臺期）有效擴容時間6-8小時Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996)萬汶6%膠體液復蘇維持時間白蛋白改善危重病人器官功能！血清白蛋白≤30g/L：給予白蛋白糾正低蛋白血癥后，器官功能迅速改善CritCareMed,2003;31:A108Vincent,AnnSurg,2003;237:319AnnInternMed,2001;135:149膠體體復蘇的七大優(yōu)勢：水腫發(fā)生率低擴容效率高：擴容達標用量小效果強：復蘇效果易維持目標明確：擴充血管內容量作用長久：作用時間長迅速糾正低蛋白血癥增加氧輸送SHOCK,2010，Vol.33,3，229專家推薦

低血容量休克復蘇指南(2007)：當增加血容量成為當務之急時，在大多數情況下膠體液應該作為首選2、改善組織灌注休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。休克臥位血管活性藥物的應用（1）監(jiān)測BP變化，及時調整滴速。（2）從低濃度、慢滴速開始。（3）嚴防藥物外滲。（4）BP平穩(wěn)后，停藥前應逐漸減速、減量。（5）擴血管藥物（不足血容量）。3、用藥護理4、保持呼吸道通暢（1）深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動（2）翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰（3）間歇給氧（4）必要時氣管插管或切開，盡早使用呼吸機（5）避免誤吸、窒息5、預防感染

（1）嚴格無菌操作（2）遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素（