醫(yī)院培訓(xùn)課件：《咬傷病人的護(hù)理》

咬傷病人的護(hù)理

目錄一、蛇咬傷1、基礎(chǔ)知識(shí)2、毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)3、常見護(hù)理診斷4、處理原則及護(hù)理措施5、健康宣教二、犬咬傷三、蜂蜇傷毒蛇與無毒蛇的區(qū)別

毒蛇頭多呈三角形，色彩斑紋鮮明，有一對(duì)毒牙，與毒腺排毒導(dǎo)管相通，人被咬時(shí)，毒腺排出毒液，經(jīng)過毒牙灌注進(jìn)入皮下或肌肉組織內(nèi)，通過淋巴吸收進(jìn)入血液循環(huán)，引起局部及全身中毒癥狀。無毒蛇頭呈橢圓形，色彩不鮮明，無毒牙，牙痕小，成鋸齒狀，人被咬后局部稍痛，可起水泡，無全身反應(yīng)。毒蛇與無毒蛇的區(qū)別

毒蛇咬傷無毒蛇咬傷牙痕有一對(duì)或3-4個(gè)毒牙痕牙痕數(shù)目多，呈鋸齒狀

疼痛劇痛、灼痛、擴(kuò)展快無明顯疼痛，不擴(kuò)展（神經(jīng)毒毒蛇除外）腫脹紅腫迅速擴(kuò)展（神經(jīng)毒蛇除外）紅腫不明顯，不擴(kuò)展出血傷口出血多（血循環(huán)毒蛇）出血少，停止快，周圍有瘀斑，血泡無瘀斑、血泡壞死傷口局部皮膚發(fā)紫、壞死、除伴感染外，無壞死潰瘍（神經(jīng)毒毒蛇除外）全身癥狀頭暈、視力模糊、疲倦、除精神緊張者可能出胸悶、呼吸困難、全身出血、現(xiàn)多汗、心悸、恐懼血壓下降等外，無全身癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查尿液等常有改變正常毒蛇的分類根據(jù)蛇毒性質(zhì)可分為三類神經(jīng)毒素：毒素能阻斷中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌接頭的遞質(zhì)傳遞，使呼吸肌麻痹和肌肉癱瘓，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇。臨床表現(xiàn)神經(jīng)毒類毒蛇咬傷局部癥狀輕，傷口麻木，疼痛、腫脹輕，常不引起注意；全身表現(xiàn)為頭暈、乏力、視力模糊、眼瞼下垂、語言不清、吞咽困難、肢體軟癱、腱反射消失、惡心嘔吐、感覺遲鈍、嗜睡昏迷等。呼吸肌受抑制時(shí)可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，甚至呼吸停止。臨床特點(diǎn)：

蛇毒吸收快局部癥狀不明顯，易被忽視一旦出現(xiàn)全身中毒癥狀，則病情危重毒蛇的分類血液毒素：毒素有溶組織、溶血或抗凝作用，導(dǎo)致機(jī)體廣泛性出血和溶血甚至心力衰竭和腎衰竭，如竹葉青、五步蛇；臨床表現(xiàn)血液毒素類毒蛇咬傷

局部表現(xiàn)為傷口劇痛，迅速腫脹向近端擴(kuò)散，皮下大片瘀斑、皮膚水皰或血皰，有的出血不止，甚至傷筋爛骨造成殘廢；全身表現(xiàn)為全身廣泛性出血，如眼結(jié)膜下出血、鼻出血、嘔血、便血、咳血、尿血等；并有畏寒、發(fā)熱、心律失常、譫妄、黃疽、少尿或無尿等，嚴(yán)重者可因休克、心力衰竭、腎衰竭而死亡。臨床特點(diǎn)：

局部癥狀重全身中毒癥狀明顯發(fā)病急(2-3小時(shí))

毒蛇的分類混合毒：兼有神經(jīng)毒、血液毒的作用，但常以一種毒素為主，如蝮蛇、眼鏡蛇。臨床表現(xiàn)混合毒類毒蛇咬傷

兼有神經(jīng)毒和血液毒的癥狀，局部癥狀類似血液毒，全身癥狀類似神經(jīng)毒。臨床特點(diǎn):

發(fā)病急局部與全身癥狀均較明顯常見護(hù)理診斷

1、疼痛與蛇咬傷有關(guān)2、恐懼與蛇咬傷、生命受到威脅及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3、皮膚完整性受損與蛇咬傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)4、潛在并發(fā)癥感染、多臟器功能障礙處理原則與護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救2、傷口處理3、減輕機(jī)體中毒癥狀4、病情觀察5、營(yíng)養(yǎng)支持6、支持療法7、心理護(hù)理1、現(xiàn)場(chǎng)急救

保持鎮(zhèn)靜，限制活動(dòng)，嚴(yán)禁走路或跑步，盡快轉(zhuǎn)送至醫(yī)院減少蛇毒吸收，在咬傷肢體近心端關(guān)節(jié)以上，或距創(chuàng)口處5-10厘米處用軟的繩索、布帶等加以綁扎以阻斷淋巴和血液回流，每隔30分鐘，放開2到3分鐘。

傷口排毒：用大量清水、肥皂水沖洗傷口及周圍皮膚再用3%過氧化氫、1：5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗傷口。向肢體遠(yuǎn)端方向擠壓傷口；吮吸法，完整的口腔黏膜不會(huì)吸收毒素，稍有咽下也會(huì)被消化液中和；傷口較深者，可以切開或以三棱針扎刺傷口周圍皮膚再用各種拔火罐、吸奶器；注射器吸引，血液毒類蛇咬傷禁忌多處切開，防止出血不止。在綁扎的同時(shí)用冰塊敷于傷肢，使血管和淋巴管收縮，也可將傷肢浸入4-7℃的水里，3-4h后改為冰袋冷敷，持續(xù)24-36h。可以減輕疼痛，減少毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力和局部代謝。轉(zhuǎn)運(yùn)途中傷口與心臟部位持平，不宜抬高傷肢。2、傷口處理

保持創(chuàng)面清潔和傷口引流通暢，注意觀察傷口滲血滲液情況，有無繼續(xù)壞死或膿性分泌物等。經(jīng)徹底清創(chuàng)后傷口可用多層紗布浸透高滲鹽水或1:5000高錳酸鉀濕敷，利于消腫。

3、減輕機(jī)體中毒癥狀局部環(huán)封阻止毒素吸收根據(jù)傷口局部反應(yīng)、大小用胰蛋白酶2000-5000U+0.05%普魯卡因或無菌注射用水20ML做傷口近側(cè)或外周環(huán)封，阻止毒素上傳，其中胰蛋白酶能降解蛇毒。抗蛇毒血清和破傷風(fēng)注射遵醫(yī)囑盡早使用抗蛇毒血清、利尿劑、快速大量輸液等以中和蛇毒、促進(jìn)毒素排出。早期使用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素防治感染?？股叨狙蹇芍泻投舅?，根據(jù)不同的蛇毒選用不同的抗毒血清。使用前需做過敏試驗(yàn)，方法：0.1ml抗毒血清+1.9ml生理鹽水在前臂內(nèi)側(cè)做皮內(nèi)注射0.1ml，皮丘大于2cm，局部發(fā)紅有偽足為皮試陽性，予脫敏治療，使用時(shí)密切觀察病人有無畏寒、發(fā)熱、胸悶氣促、腹部不適、皮疹等過敏癥狀。補(bǔ)液時(shí)注意觀察心肺功能，以防快速、大量輸液導(dǎo)致肺水腫。中西醫(yī)結(jié)合療法用季德勝蛇藥頓服外敷。將季德勝蛇藥碾成粉末再調(diào)成糊狀敷于整個(gè)患肢腫脹處，并將入血點(diǎn)裸露，以利于排毒滲血，一天三次，用至腫脹消退。4、支持療法

若病人出現(xiàn)血紅蛋白尿，遵醫(yī)囑予以5%碳酸氫鈉靜脈輸入，以堿化尿液。由于大量體液滲入組織間隙，廣泛水腫，以及毒素作用引起低血壓，應(yīng)及時(shí)給予輸血或其他抗休克治療措施，溶血、貧血現(xiàn)象嚴(yán)重時(shí)予以輸血。呼吸微弱時(shí)給予呼吸興奮劑及吸氧，必要時(shí)行輔助呼吸。除抗過敏治療外，應(yīng)禁用激素，以免促進(jìn)毒素吸收。5、病情觀察

密切監(jiān)測(cè)生命體征、神智、尿量、傷肢溫度的改變，隨時(shí)注意發(fā)生中毒性休克，心、肺、腎衰竭，內(nèi)臟出血等情況。6、營(yíng)養(yǎng)支持

給予高能量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，忌飲酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料，以免促進(jìn)血液循環(huán)而加重毒素吸收。對(duì)于不能進(jìn)食者給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。7、心理護(hù)理接診患者時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)冷靜，穩(wěn)定患者情緒，此時(shí)患者因出血、疼痛、煩躁而恐懼、緊張，應(yīng)耐心疏導(dǎo)解釋，消除患者的思想顧慮，減輕其思想壓力，使患者能與醫(yī)護(hù)配合，促進(jìn)健康。

7、心理護(hù)理

接診患者時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)冷靜，穩(wěn)定患者情緒，此時(shí)患者因出血、疼痛、煩躁而恐懼、緊張，應(yīng)耐心疏導(dǎo)解釋，消除患者的思想顧慮，減輕其思想壓力，使患者能與醫(yī)護(hù)配合。健康宣教

犬咬傷定義：被病犬咬傷后，其唾液中攜帶的致病病毒，可引發(fā)狂犬病。狂犬病又稱恐水癥，是由狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。病因、病理：狂犬病病毒主要存在于病畜的腦組織及脊髓中，其涎腺和涎液中也含有大量病毒，通過涎液向體外排出。故被病犬咬、抓傷后病毒可經(jīng)唾液-傷口途徑進(jìn)入人體導(dǎo)致感染。狂犬病毒對(duì)神經(jīng)組織具有強(qiáng)大的親和力，在傷口入侵處及其周圍的組織細(xì)胞內(nèi)可停留1-2周，并生長(zhǎng)繁殖，若未被迅速滅活，病毒會(huì)沿周圍傳入神經(jīng)上行達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)狂犬病。臨床表現(xiàn)：感染病毒后是否發(fā)病與潛伏期的長(zhǎng)短、咬傷的部位、入侵病毒的數(shù)量、毒力及機(jī)體抵抗力有關(guān)，潛伏期短者十日，多數(shù)一至兩個(gè)月。咬傷越深、越接近頭面部潛伏期越短、發(fā)病率越高。

體征：有利齒造成的深而窄的傷口、出血、傷口周圍組織水腫。癥狀：發(fā)病初起時(shí)傷口周圍麻木、疼痛，逐漸擴(kuò)散到整個(gè)肢體；繼之出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、乏力、恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣；最后導(dǎo)致肌癱瘓、昏迷、循環(huán)衰竭甚至死亡。處理原則：局部處理：咬傷后迅速?gòu)氐浊逑磦?，傷口較淺者，用2%碘酊和75%乙醇消毒后包扎即可。傷口較深者立即行清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織和異物，用大量生理鹽水、3%過氧化氫反復(fù)沖洗，傷口不予包扎和縫合，以利于引流。全身治療：1、免疫治療于傷后當(dāng)日、3、7、14、28日各注射1次狂犬疫苗。嚴(yán)重咬傷如頭、面、頸、上肢等，徹底清創(chuàng)后，在傷口周圍及其四周注射狂犬病免疫蛋白，同時(shí)接種疫苗。2、防治感染：常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素，必要時(shí)使用抗菌藥物防止傷口感染。蜂蟄傷定義：蜂尾部末端有一對(duì)毒囊和一根毒刺，毒刺刺入皮膚時(shí)即將蜂毒注入人體內(nèi)。表現(xiàn)：1、輕度蜂蟄傷后僅表現(xiàn)為蟄傷局部紅腫、疼痛、瘙癢、少數(shù)有水皰或皮膚壞死。一般來說，數(shù)小時(shí)后癥狀即可消失、自愈。

2、重度蟄傷可迅速出現(xiàn)全身中毒癥狀，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛、腹瀉、煩躁不安，肌肉痙攣、昏迷，甚至休克、肺水腫及急性腎功能衰竭，最后可因心臟、呼吸麻痹而死亡。

3.蜂毒過敏部分對(duì)蜂毒過敏的患者，在蟄傷后可立即出現(xiàn)