產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷-2

產(chǎn)前篩查的概述產(chǎn)前篩查是指通過(guò)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進(jìn)而行產(chǎn)前診斷，以最大限度減少異常胎兒的出生。目前所說(shuō)的產(chǎn)前篩查通常是指母血清產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查的目標(biāo)疾病開(kāi)放性神經(jīng)管畸形（ONTD)唐氏綜合征（DS）18三體綜合征開(kāi)放性神經(jīng)管畸形（ONTD）是神經(jīng)管閉合異常造成的無(wú)腦兒、脊柱裂總稱，發(fā)生率約為2~6‰胎兒大多不能成活，即使成活，也存在嚴(yán)重殘疾與孕婦葉酸、B族維生素缺乏有關(guān)亞甲基四氫葉酸還原酶基因（MTHFR）677C→T突變導(dǎo)致酶活性降低有關(guān)產(chǎn)前篩查－唐氏綜合征、

18三體綜合征唐氏綜合征又稱“先天愚型”，病因是多了一條21號(hào)染色體。18三體綜合征，病因是多了一條18號(hào)染色體。唐氏綜合征(DS)DS出生發(fā)生率1/600~1/800臨床表現(xiàn)智力低下生長(zhǎng)發(fā)育遲緩多發(fā)畸形CONFIDENTIAL智力、生長(zhǎng)、發(fā)育；內(nèi)臟、外貌多方面的異常50%的患兒在5歲前死亡8%活過(guò)40歲僅2.6%活過(guò)50歲患者平均壽命僅為16.2歲發(fā)病原因與孕婦年齡關(guān)系密切與環(huán)境毒物接觸可能有關(guān)與葉酸缺乏或四氫葉酸還原酶基因突變，DNA低甲基化造成21號(hào)染色單體之間的重組缺乏或降低，是染色體不分離的主要原因唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)率與孕婦年齡的關(guān)系年齡是篩查DS的有效指標(biāo)DS的發(fā)病率與孕婦的年齡有關(guān)，年齡越大，發(fā)病率越高。凡是35歲以上的孕婦都被認(rèn)為是高危孕婦生化指標(biāo)產(chǎn)前篩查必要性DS發(fā)病率相對(duì)較高，危害嚴(yán)重（以1：1000發(fā)病率計(jì)算，我國(guó)約2000萬(wàn)/年出生數(shù)，每年出生2萬(wàn)左右DS）單以孕婦年齡>35歲為篩查指標(biāo)，檢出率只有30%左右.2003年中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)中心資料顯示85%DS發(fā)生在35歲以下人群.所有孕婦都應(yīng)該做唐篩產(chǎn)前篩查技術(shù)1、與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢2、母血清生化免疫篩查3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查4、以及預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育。5、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結(jié)局的追蹤隨訪。孕婦及家屬

篩查前咨詢簽知情同意書(shū)收集詳細(xì)資料采樣（孕9-20周）檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算報(bào)告結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)血清產(chǎn)前血清篩查程序高風(fēng)險(xiǎn)定期常規(guī)產(chǎn)前檢查遺傳咨詢產(chǎn)前診斷（B超、羊水穿刺）及診斷結(jié)果咨詢B超校正孕周，重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率

一、臨床咨詢、篩查申請(qǐng)

（一）血清篩查對(duì)象：1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕婦2、直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦：（1）孕婦年齡≥35周歲的；（2）曾經(jīng)生育過(guò)染色體病患兒的；（3）產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的；（4）夫婦一方有染色體異常攜帶者的；（5）醫(yī)師認(rèn)為有必要直接做產(chǎn)前診斷的其他情形的。（二）血清篩查項(xiàng)目告知：篩查病種、時(shí)間21-三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周18三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周開(kāi)放性神經(jīng)管畸形：孕15-20周(孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范要求：早孕建卡、孕16~21周）（三）B超篩查項(xiàng)目告知：篩查病種、時(shí)間胎兒體表及重要臟器的先天性缺陷11～13孕周和18-24孕周（2次）篩查手段胎兒系統(tǒng)超聲檢查敏感的孕中期超聲標(biāo)記物應(yīng)該在患者的年齡，病史和血清學(xué)結(jié)果中加以解釋。CONFIDENTIALNuchaltranslucencyplacentaAmnioticsac一般在10~13周用超聲波進(jìn)行測(cè)定（四）篩查項(xiàng)目告知后簽訂知情同意書(shū)：要肯定篩查的意義：篩查后DS的發(fā)生至少?gòu)娜巳旱?/800降低到1/2600-1/2000。說(shuō)明篩查低風(fēng)險(xiǎn)不能完全排除DS的可能：即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，篩查低風(fēng)險(xiǎn)者仍然會(huì)有約0.3%DS風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。孕婦及家屬

篩查前咨詢簽知情同意書(shū)收集詳細(xì)資料采樣（孕9-20周）檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算報(bào)告結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)血清產(chǎn)前血清篩查程序高風(fēng)險(xiǎn)定期常規(guī)產(chǎn)前檢查遺傳咨詢產(chǎn)前診斷（B超、羊水穿刺）及診斷結(jié)果咨詢B超校正孕周，重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率

（五）孕婦基本信息收集：1、孕婦姓名、種族、出生日期、體重、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)、是否雙胎或試管嬰兒、異常生育史、糖尿病史、吸煙史、聯(lián)系電話。2、

孕齡可以用未次月經(jīng)+超聲學(xué)指標(biāo)(雙頂徑,頭臀長(zhǎng),頭圍等)估計(jì)：部分婦女的月經(jīng)周期不規(guī)則,時(shí)間長(zhǎng)短不一；未次月經(jīng)存在嚴(yán)重的回憶偏差；有資料報(bào)道，約有15%的孕婦即使月經(jīng)周期正?；蛞?guī)律，仍會(huì)存在多于2周的誤差。孕婦及家屬

篩查前咨詢簽知情同意書(shū)收集詳細(xì)資料采樣（孕9-20周）檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算報(bào)告結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)血清產(chǎn)前血清篩查程序高風(fēng)險(xiǎn)定期常規(guī)產(chǎn)前檢查遺傳咨詢產(chǎn)前診斷（B超、羊水穿刺）及診斷結(jié)果咨詢B超校正孕周，重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率二、血清樣本采集、儲(chǔ)運(yùn)建議空腹或清淡飲食后抽血，采集靜脈血2-3mL，不抗凝。采血管要注明孕婦姓名、標(biāo)本號(hào)、采血員。對(duì)不能在24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)的標(biāo)本，應(yīng)在采血后8小時(shí)內(nèi)盡快處理分離血清，將血清移至微量離心管內(nèi)-20℃下保存，離心管外寫(xiě)明編號(hào)姓名。采血醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送篩查樣本必須做到：血清標(biāo)本應(yīng)在采集后5個(gè)工作日內(nèi)遞送，24小時(shí)內(nèi)到達(dá)篩查檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。運(yùn)送的過(guò)程中溫度要保持在4℃-8℃。孕婦及家屬

篩查前咨詢簽知情同意書(shū)收集詳細(xì)資料采樣（孕9-20周）檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算報(bào)告結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)血清產(chǎn)前血清篩查程序高風(fēng)險(xiǎn)定期常規(guī)產(chǎn)前檢查遺傳咨詢產(chǎn)前診斷（B超、羊水穿刺）及診斷結(jié)果咨詢B超校正孕周，重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率（二）高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理原則再次核對(duì)孕齡，對(duì)不能準(zhǔn)確判定孕齡的，需經(jīng)B超測(cè)BPD/CRL對(duì)染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)開(kāi)放性神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，建議行B超產(chǎn)前診斷篩查高風(fēng)險(xiǎn),提示胎兒發(fā)生DS的可能性為3%-5%。對(duì)于篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對(duì)不接受產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估影響因素正確的孕齡至關(guān)重要：母血清AFP、μE3隨孕齡增加而增高，而f-?HCG隨孕齡增加而降低。孕婦體重：隨體重增加，母血清AFP、f-?HCG、μE3下降。I型糖尿病者：母血清f-?HCG、μE3升高。吸煙者：f-?HCG降低3%；μE3降低23%；AFP升高3%B超產(chǎn)前診斷顱骨缺如、腦膜腦膨出B超診斷十二指腸閉鎖（引產(chǎn)標(biāo)本）產(chǎn)前篩查唐氏高風(fēng)險(xiǎn)，羊水產(chǎn)前診斷為21-三體

唐氏風(fēng)險(xiǎn)為1:480AFP0.38MOM胎兒經(jīng)羊水細(xì)胞培養(yǎng)核型分析為