盆腔腫瘤影像診斷詳述-盆腔囊性、囊實性腫物的診斷及鑒別診斷

盆腔腫瘤影像診斷詳述——盆腔囊性、囊實性腫物的診斷及鑒別診斷各位學(xué)員大家好，我今天向大家介紹的題目是盆腔腫瘤的影像診斷，主要是講的是CT。盆腔腫瘤在我們?nèi)梭w中是發(fā)生腫瘤類型是最多見的，比起身體其他部位都是最多見，有幾個原因一個是盆腔內(nèi)的組織器官豐富，各器官均可發(fā)生腫瘤，如果像膀胱、子宮、卵巢、前列腺、直腸等這些器官都可以發(fā)生腫瘤。另外盆腔內(nèi)除了這些器官之后還有其它的一些組織結(jié)構(gòu)，如血管、神經(jīng)、纖維結(jié)締組織還有胚胎殘留組織，也可以發(fā)生腫瘤。這些結(jié)構(gòu)發(fā)生的腫瘤內(nèi)容也是比較豐富的，尤其是我們女性卵巢是生殖器官，本身它這個組織類型就很豐富，表面有上皮細(xì)胞，卵巢實質(zhì)里頭還有生殖細(xì)胞，還有一些性索間質(zhì)的細(xì)胞，這些組織結(jié)構(gòu)都可以發(fā)生腫瘤，這些成分可以單獨發(fā)生腫瘤，另外的話卵巢本身是個生殖器官，這些組織的結(jié)構(gòu)這細(xì)胞結(jié)構(gòu)它都有很強的分化潛能，它自己形成一個單種的一個細(xì)胞成分，另外它可以形成多種的細(xì)胞成分，這樣它就混合起來就是一個混合成分的腫瘤，這樣使得卵巢腫瘤這個組織類型就非常得豐富，有幾十種，所以是我們?nèi)梭w中所有各種器官里頭它的組織類型腫瘤的組織類型是最多的這么一個器官，所以也就造成了盆腔的腫瘤的組織類型比較多。另外那個盆腔腫瘤的話這些組織類型也多，部分腫瘤表現(xiàn)又非常相似，所以造成盆腔腫瘤的診斷就困難。我們今天講課的主要內(nèi)容是通過介紹盆腔這些腫瘤的幾個常見的表現(xiàn)類型，把它歸納了幾個類型，然后分別向大家介紹，然后提示有哪些腫瘤有這種表現(xiàn)，然后需要和哪些它們之間怎么鑒別，另外和其他腫瘤怎么進行鑒別，所以我主要是講這些內(nèi)容。首先我們先看一下解剖，這是一個女性盆腔，這一個矢狀位一個冠狀位。從這圖像上我們可以看到在盆腔的前部是膀胱，然后中間是子宮，后邊是子宮直腸窩，然后就是直腸，從冠狀位我們可以看到這底下是膀胱，這是子宮，在子宮的兩側(cè)我們都可以看到輸卵管，然后這是輸卵管的繖端，然后這是卵巢，這是左側(cè)的卵巢，這是輸卵管的繖端，另外在輸卵管的這個下面我們可以看到有一些韌帶，這些韌帶這懸掛卵巢的一個韌帶叫懸韌帶，下面后邊還有個闊韌帶，所以這些闊韌帶的這些結(jié)構(gòu)也可以發(fā)生一些腫瘤，另外的話我們可以看到盆壁，盆壁有血管，另外還有神經(jīng)，我們在這里頭還可以看到輸尿管等等，后面是直腸，所以這些組織結(jié)構(gòu)都可以引起都可以發(fā)生一些腫瘤。這是男性的盆腔，矢狀位，另外我們可以看到在盆腔的前部同樣是膀胱，然后在膀胱的下方我們看到它的有前列腺，后邊就是它這個是直腸。另外的話我們從冠狀位圖像可以看到，這是底下是膀胱，這是女性的盆腔，這是子宮，這是輸卵管，這是卵巢。另外的話就是我們從這張圖像可以看到，這是一什么，這是一個升結(jié)腸，所以在升結(jié)腸的這個地方我們可以看到這一個什么，這是一個闌尾，所以闌尾位置如果比較低，它發(fā)生的腫瘤也可以滲入到盆腔，也形成腫瘤，這要在鑒別診斷中我們基本也要想到，另外還有乙狀結(jié)腸等等這些結(jié)構(gòu)都可以。所以在盆腔里邊這個組織結(jié)構(gòu)是非常豐富的，所以它們形成的腫瘤的話我們在鑒別診斷中也是很豐富的。在女性盆腔腫瘤中最常見的應(yīng)該是子宮肌瘤，這是我們臨床工作中常常遇到的，其次是卵巢的腫瘤，卵巢的腫瘤中又以卵巢癌最多見。在男性盆腔腫瘤中最常見的是除了器官腸道、前列腺腫瘤外，神經(jīng)源腫瘤較為常見。然后其它組織類型及盆壁的腫瘤均比較為少見。所以我們要掌握這些臨床特點，所以在我們?nèi)粘＞褪怯跋裨\斷這個工作中所以我們在診斷的過程，要想到哪些腫瘤是最常見，然后哪些腫瘤是不常見，這樣在我們診斷中把那常見的腫瘤先考慮，然后再把把那些不常見的我們逐一再排除，這樣是我們診斷中的一個正常的思路。我們在日常工作中常常就遇到盆腔腫瘤，最多見的就是說是囊性的或者是囊實性的腫塊，然后盆腔里還可以發(fā)生實性腫塊，還有一些就是有盆腔腫塊伴有盆腹腔的腫物或者腹水。最常見的是分為這三個類型，所以我們把它歸納成這個三類，所以從這三個類型的這種表現(xiàn)我們分別分成三節(jié)課來講，我們第一節(jié)課講盆腔內(nèi)的囊性和囊實性腫塊，然后再講第二節(jié)課講盆腔內(nèi)實性腫塊，第三節(jié)課我們就講盆腹腔的這些病變，來它們之間的怎么的一個表現(xiàn)和鑒別診斷。首先我們講第一節(jié)課：盆腔囊性和囊實性腫物的診斷及鑒別診斷。盆腔的這個囊性和囊實性腫物我們臨床工作中是最常見的是哪些病變，首先最常見的是卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤、囊腺癌、卵巢囊性畸胎瘤，還有盆腔里頭的巧克力囊腫、盆腔的膿腫，還有一些包裹積液，還可以一些闌尾囊腫和囊腺瘤，這是我們臨床中最常見的幾個囊性腫物，雖然說是幾個，但是我們鑒別起來還是比較有困難的。另外的話還有其他一些東西的話還是也能夠在盆腔表現(xiàn)為囊性或囊實性的時候還是可以遇到的，在鑒別診斷要想到卵巢的顆粒細(xì)胞瘤，它也是可以囊實性的，另外卵巢腺纖維瘤、卵巢的囊變的一些卵泡膜細(xì)胞瘤，還有盆腔的淋巴管瘤、膀胱憩室、輸尿管的囊腫等，都可以表現(xiàn)為囊性或者是表現(xiàn)為囊實性，所以我們要想到有這么多的疾病要進行鑒別診斷。我們看到這是一組圖像，這是3個病例，我們這個圖像里頭可以看到在子宮的左后方有一個囊性的東西，在矢狀位，也是在子宮的后方，而且里頭有些分隔，密度都是很均勻的。這另外這一個例我們也可以看到這也是在盆腔的上部，右上方，我們這里頭在冠狀位的話也是看到一個邊界非常清楚銳利的這么一個低密度的腫物，這個也是一個盆腔里頭的一個腫物，邊界非常清楚銳利，密度也很均勻，在矢狀位我們可以看到還有分隔，在冠狀位同樣可以看到分隔，但是這個病例在子宮上還有一個肌瘤，但是從這3個病例來講腫物都是邊界清楚銳利，壁也比較薄，而且密度也很均勻，就是測CT值都是囊性的。所以這3個病例雖然是3種病，而且是有良性惡性，所以我們從日常工作中，如果說我們不知道它們是什么的時候，診斷起來就鑒別診斷就是存在一定的困難了。我們再看這一組病例，這一組病例一共是4個病例，這A是一組病例，而且這些這組病例都是表現(xiàn)為多房狀的，剛才我們看的都是單房或少房狀的，這是多房狀的。A是一組，我們可以看到雙側(cè)卵巢都有囊性的區(qū)域，都是囊性區(qū)域，有大囊有小囊，這個也是冠狀位，也是這里堆囊這樣，左側(cè)是一個單囊。然后從矢狀位我們看到右側(cè)囊也是多分隔的，多囊狀的，密度也不太一致。這是一例，我們可以看到在盆腔的上部，最后上面都已經(jīng)到腎的下級水平，也是一個多囊狀的，也是多分隔的。這個C是另外一例，也可以看到是個多囊狀的，囊多，而且間隔之間密度不是太一樣，從這個看也這高的，有稍微中等的，還有些低的。這個同樣是另外一例病人，表現(xiàn)也同樣是如此，也是多房狀，密度也是不一，房間隔都很均勻。所以這一例這個4個病人也同樣是有良性有惡性，良性也是不同的類型的病變。所以這A1組的這個病例是巧克力囊腫，這個是一個囊性畸胎瘤，這個是粘液性囊腺瘤，這是粘液性囊腺癌。所以都是這種囊性的改變，我們怎么區(qū)別它？所以的話我們下面就一個一個地向大家介紹這些病例。我們?nèi)粘９ぷ髦性谂枨焕锏倪@個囊性腫物是最常見的，最常見的是卵巢囊腫，卵巢囊腫又分為單純囊腫和生理性囊腫，它們都是表現(xiàn)為囊壁比較光整，壁薄、均勻，完全是水的密度，一般都是單房囊腫。生理性囊腫在我們?nèi)粘９ぷ髦幸话闶嵌际?lt;3cm，但是也有特殊的我們能夠見到6-8cm這樣，但是都比較少。另外生理性囊腫它是隨著月經(jīng)周期的變化它有時候可以消失，這里頭有一濾泡囊腫還有黃體囊腫等等，它可以隨著月經(jīng)周期的變化而消失或者出現(xiàn)，所以我們可以進行復(fù)查，在日常工作中進行一個復(fù)查來觀察它。單純囊腫一般的話它就沒法消失了，它這個表現(xiàn)基本兩個都是一樣的。另外卵巢還可以發(fā)生一些囊腺瘤，有粘液性的、漿液性囊腺瘤，尤其是漿液性囊腺瘤它可以表現(xiàn)為單房的這么一個囊性的團塊，這時候我們就是一個囊腫，所以看上去就比較就是到底是單純囊腫還是囊腺瘤我們診斷起來比較困難。所以我們要注意觀察一點，什么是漿液性囊性瘤，我們要尋找它囊壁上有沒有乳頭。你像這一例我們就可以看到這地方有個小的結(jié)節(jié)，這個囊壁上有個小的結(jié)節(jié)。從這個橫斷位看我們可以看到這個囊壁稍許厚一點，也有點結(jié)節(jié)狀的感覺，像這種的話你就要診斷就不是一個單純囊腫，這就是一個囊腺瘤。這是另外一例病人。當(dāng)然是在卵巢囊腺瘤里邊又分漿液性和粘液性，這兩種是比較多見的。漿液性囊腺瘤一般分房比較少，單房或者是2-3個房，一般都房很少。你看這就是一個漿液性囊腺瘤，一個大的，壁也很薄，也很光整，這個壁也看到了，壁很薄很光整，里頭稍許有一些稍微密度高一點的區(qū)，這個囊壁上還可以有鈣化，所以這個就是一個漿液性囊腺瘤，它的特點是分房少，密度一致。而粘液性囊腺瘤它是邊界也很銳利很清晰，里頭也是水的密度，它的分房相對比起漿液性瘤就多一點，就更多，有的甚至就數(shù)不清的這種囊，小囊大囊都有，而且囊和囊之間的密度不一樣，因為你的囊之間那個里頭含有的成分尤其是粘液成分里頭蛋白的量的多少不一，所一它的密度就不一。但是囊腺瘤既然叫囊腺瘤里頭它可能就有些實性成分，我們要尋找它，如果它的實性成分的邊界非常清楚光整，這時候就是良性的，如果它實性成分邊界不清楚不規(guī)則的時候囊壁不規(guī)則的時候，這時候就要想到惡性，所以一個良性和惡性之間進行區(qū)別。囊腺瘤和囊腫的區(qū)別就是它有分房，里頭找一些軟組織結(jié)節(jié)，和囊壁它稍許厚一些，這些就是囊腺瘤。另外在卵巢里頭我們講到了最常見的就是囊腺瘤，但是一些其他的卵巢的上皮里頭還有一個叫腺纖維瘤，這也是一個少見的良性腫瘤，它也可以表現(xiàn)為囊性和囊實性，另外它也可以表現(xiàn)實性。那這一例就是一個囊性的了，我們可以看到就是一個囊腫，囊壁的邊界非常清楚也銳利，這里囊壁稍許厚一些，但是這個從矢狀位看它的囊壁還是很光整的很銳利的，里頭也沒有軟組織結(jié)節(jié)，所以像這種的話到底是囊腺瘤是囊腺癌還是單純囊腫診斷起來是比較困難的。所以我們要抓住某些腫瘤的一些特點，像這個囊壁還是厚一些，所以考慮囊腺瘤還是可能性更大一些。所以另外這個的話囊腺瘤的話囊實性腫瘤里邊這個囊實性的部分分界應(yīng)該清楚，這個良性的，實性部分有輕度的強化，這是良性腫瘤的表現(xiàn)。另外卵巢里還有一個常見的就是囊性畸胎瘤，我們也叫皮樣囊腫，這個病變是在臨床工作中診斷中也是也常見遇到的，它和剛才我們說的囊腺瘤囊腫比較起來它的囊壁就稍微厚一些，囊內(nèi)的密度就稍微低一些。所以看到我們像這種的話我們一定要測CT值，如果在這個囊性就低密度這里邊，尋找到低密度的就是更低脂肪的密度的時候，所以我們就能夠做出診斷。而且的話我們曾經(jīng)總結(jié)了有200例的就生殖細(xì)胞腫瘤中，尤其是就是囊性畸胎瘤，90%里邊都能找到脂肪，只是看你的細(xì)心程度，如果你要找到了這種微小的脂肪，那你就能夠做出診斷。像這一例的話我們可以看到，從這個圖像上看著很像是一個囊腫，密度很低，邊界很清楚，囊壁看上去比那個什么稍厚一點，只能說看上去，但是單獨一個病例拿出來給我們看我們看到囊壁還是比較薄的，但是要和那個相對要進行比較的時候我們感覺還是稍許厚。所以另外的話你看這一例我們在這這個里頭有一些線狀的低密度的區(qū)域，更低的低密度的區(qū)，從矢狀位也可以看到更低的低密度區(qū)，我們一測這里有脂肪組織，所以的話就能夠診斷了。這是另外2例病人。從這一例的病人我們可以看到，這是一個低密度的一個腫塊，邊界非常清楚銳利，里頭稍許有些囊實性成分，密度也很均勻，有強化，它里頭有分隔，對，這里有分隔，從超聲底下也同樣它是有分隔的，也是一個囊性的腫塊，所我們很容易想到，最多見有囊性有少量的實性成分的時候，那我們想肯定是囊腺瘤，對吧？我們首先要考慮是這個，但是有一點就是說我們看到了這更低的密度的區(qū)域，這一個點狀的，這一個小結(jié)節(jié)狀的，所以像這種我們要測它的CT值，要一測CT值，它是脂肪密度，那我們就診斷囊性畸胎瘤了，如果沒有脂肪的，就是完全水的密度，那就囊腺瘤，很自然地就跟它區(qū)分開了。在超聲底下這個小的量的脂肪組織也表現(xiàn)為一個高回聲的這么一個團塊，高回聲的，所以。這個是另外一例病人，這一例病人我們也是在左側(cè)附加區(qū)有囊實性的這么一個團塊，大小并不是很大，跟正常卵巢的大小是一致的，這里頭有一個更低的密度區(qū)，我們很自然地想到它是不是一個卵泡或者是一個就是生理性囊腫，我們很容易想到。所以我們像這個例在術(shù)前CT我們診斷了就是一個生理性的改變，但是超聲底下我們就看到了這個東西也是一個低回聲的，低回聲里邊有一個稍高回聲的結(jié)節(jié)，所以這個稍高回聲的結(jié)節(jié)就是一個他們超聲診斷這是一個畸胎瘤，而我們CT就把這個給忽略了，認(rèn)為它這是一個生理性囊腫。那回過頭來我們總結(jié)來觀察這個病例的時候，我們就發(fā)現(xiàn)這里有一個點狀的低密度的區(qū)域，非常小的一個低密度區(qū)。所以和超聲比較起來對比起來，那這個高回聲就是我們這個稍低密度的區(qū)，所以說在我們?nèi)粘９ぷ髦幸屑?xì)中加仔細(xì)來進行診斷，才能做出正確診斷。這是另外一例病人，我們可以看到也是一個囊性的腫瘤，也是一個囊性的，邊界非常清楚銳利，對吧？密度很均勻，從矢狀位看這里頭還有個小的分隔，很細(xì)的分隔，也是一個囊性的。所以見到這種我們這是一個囊性腫瘤，那到底是什么？囊腺瘤還是囊腫？要比較起來我們可以看到這一例它的囊壁怎么樣，厚的，稍許厚一些，這稍許厚一些，比起囊腺瘤是厚一些，比起其他瘤它可以是差不多的，但是里頭沒有一個更低的含有脂肪的區(qū)域，所以我們要想到這可能是一個巧克力囊腫，所以巧克力囊腫囊壁是稍許厚的，囊壁有強化，它強化也還是比較明顯的，因為它有著豐富的血供，內(nèi)膜組織它有著很豐富的血供，所以它得有明顯的強化，但是它的張力是低于囊腺瘤，可以伴有子宮腺肌癥。如果我們在子宮里面找到一些密度不均勻的區(qū)域，或者是我們在子宮肌瘤里頭曾經(jīng)介紹腺肌癥里頭有一些邊界不清楚的那些小的片狀的強化的區(qū)域不均質(zhì)區(qū)域里頭再有一些小的囊狀的區(qū)域，那就是腺肌癥，所以這一例也有腺肌癥，是在這一片區(qū)域，密度不均勻，所以要看到它那你就能夠協(xié)助你診斷。巧克力囊腫的話這個病變因為它也叫子宮內(nèi)膜異位，發(fā)生在盆腔內(nèi)是最多見的，而且的話它不同的時期或者不同的有些伴有出血，所以它形成的這些囊的話它就是多囊狀的，有母子囊、姐妹囊，一個一個的囊都不一樣，大小不一，它的囊壁都是厚的，它的邊外緣和周圍的邊界是不清楚的，所以這些就是一個我們叫巧克力囊腫，它的強化還是比較明顯的。另外臨床癥狀常有月經(jīng)期的腹痛，她每次來月經(jīng)都是疼痛，脹得厲害，所以像這種的話要結(jié)合臨床。另外還有一個年齡，她年齡的話正好在生育期，這些都可以發(fā)生，所以像這要結(jié)合臨床，再加上它這個典型表現(xiàn)，我們還是能夠做出診斷的。在盆腔里邊，因為我們正常的女性盆腔的話是和腹腔和體外能夠是相通的，所以很容易引起一些感染性的病變，然后通過陰道，然后宮頸、宮腔，然后到輸卵管，然后到進入盆腔，所以這種的話這個通路的話很容易就是引起一些感染，所以引起感染之后，尤其是在附加區(qū)就形成一些膿腫或者是炎性包塊，然后引起輸卵管的膿腫。所以像這些膿腫的話我們就可以看到它也可以形成一個囊性的腫塊，它這個囊性腫塊往往是囊套囊，就是說這一層囊，外頭有一個低密度，外頭還有一個囊壁，所以像這個就是一個有點像蔥皮狀的那種感覺，就是粗蔥皮狀的感覺，所以見到這種，再加囊壁也有明顯的強化，因為它有炎癥細(xì)胞的滲出，再加新生血管的發(fā)生，所以它還是明顯的強化，從這里頭也可以看到，明顯的強化。所以像這種的話，另外它還有腹痛，它的外緣也是不光整的，和子宮的分界都是不清楚，因為它有粘連所以這個，另外在這些小的地方區(qū)，我們還可以實性區(qū)里頭找一些再有小囊的區(qū)域，你看這個，這里頭實性，這里還有個小囊，邊界還是明顯這個囊壁還是明顯強化，這種的話一看到了你就診斷它是一個膿腫就可以。這是另外一例病人，但是這也是一個囊性病變，這個囊性病變我們可以看到在盆腔里頭也是一個囊腫，而且壁非常的薄而且銳利，密度也很驚人，水的密度。在這我們也可以看到這里頭這個囊性有大的區(qū)域，另外還有個其他的周圍條狀的這種小囊性區(qū)，這邊還是有一個小的囊性區(qū)。這個這是一個輸卵管的囊性纖維瘤，這是非常罕見的，像這一例術(shù)前我們很難做出診斷，但是我們回過來分析總結(jié)經(jīng)驗，我們的體會是這樣：這個輸卵管的病變往往都是囊狀的，而且有點類似串珠狀的那種改變，迂曲、條狀的，所以的話要見到迂曲、條狀的這是囊性區(qū)，像管狀的這時候你要想到是不是輸卵管的病變，輸卵管發(fā)生的腫瘤或者病變。所以它這個就是一個輸卵管的囊性纖維瘤，是非常罕見的，與卵巢上皮是同緣的，所以這和漿液性囊腺瘤是都是一樣的，或是腺纖維瘤都是一樣的，所以它是表現(xiàn)為囊性，壁薄，沒有強化，就是很像卵巢的囊腺瘤，囊性腺纖維瘤，但其形態(tài)呈管狀，這就是它的特點。另外這是一例病人，這例病就剛才我們做解剖的時候看到的一個闌尾如果位置比較低的情況下它發(fā)生的囊性腫物，包括有囊腫、囊腺瘤、囊腺癌，它也可以深入到盆腔，到了卵巢的附近，而形成跟卵巢的腫瘤沒法區(qū)別，或者是和卵巢的囊性腫物沒法區(qū)別，所以大家要注意。但是闌尾的囊腺瘤和囊腺癌基本和卵巢的囊腺瘤、囊腺癌是一樣的，表現(xiàn)是一樣，但是我們要尋找它的位置，表現(xiàn)一樣了我們大家都掌握了，但是它的位置的話是和闌尾的位置應(yīng)該是關(guān)系比較密切的。從我們這矢狀位的圖像看到，這是應(yīng)該是升結(jié)腸，這應(yīng)該是盲腸的部分，我們這個段就應(yīng)該是回腸的末段，這是那個瓣膜口，對吧？回盲瓣的這個瓣膜口這，所以闌尾應(yīng)該是發(fā)生在盲腸的這個邊緣上，對吧？這個腦袋，所以這腫瘤這個腫塊正好它基底部就來自這個闌尾的位置，基底部是在闌尾的位置，所以另外它又是個管狀的，闌尾也是個管狀的器官嘛，所以這樣的話它這個形態(tài)又是管狀的，基底部又在闌尾的區(qū)域，所以我們診斷就應(yīng)該是明確的。所以但是在鑒別診斷的盆腔腫物里頭我們要想到有闌尾，雖然它的發(fā)病率并不高，但是我們要想到這個病，這是它的診斷的一個要點。這是另外一例病人，這一例病人就是術(shù)前我們曾經(jīng)診斷是卵巢癌，因為它是個囊實性的腫物了，從多層面的圖像可以看到，而且這個囊性的區(qū)域是多房狀的，而且里頭有實性的成分，從這個上下都可以看到是表現(xiàn)為有實性的成分。所以這個術(shù)前我們診斷是卵巢癌，但和卵巢癌的話我們回過頭來總結(jié)經(jīng)驗來看的話，這是一個子宮肌瘤的囊性變，子宮肌瘤的話它可以伴有多種變性，尤其是囊性變的時候就像一個囊腫了，就像這個病例就是一個囊性的改變，那一般都是玻璃樣變性、淀粉樣變性，變成密度比較低，而不是水，測CT值它不是水的密度是高于水，但是完全囊性變就是水的密度，但是它這個囊變性了之后，它這個軟組織成分它的邊界還是比較清楚的，而癌的話它邊界應(yīng)該是不清楚的，邊緣是應(yīng)該模糊的或是僵硬的那種毛刺的那種感覺，所以我們要鑒別診斷中要想到這個問題，所以這也是一個囊實性的一個腫物，是由子宮肌瘤囊性變而改變的。另外的話這和上一個圖像是同一個病人，我們可以看到，總結(jié)經(jīng)驗的話我們要看到的話，這個腫物雖然是囊實性，但是和子宮的分界不清，而且我們可以看到一個血管從子宮發(fā)生，然后供應(yīng)，供應(yīng)到變性的這個肌瘤里邊的。另外從這個層面我們看到這是冠狀位，腫瘤和子宮沒有分界這一地方，所以它的起自應(yīng)該是子宮，所以這是一個子宮漿膜下的肌瘤囊性變而引起的。所以診斷要點就是軟組織邊緣清楚，腫瘤血管是來自子宮，要是卵巢的腫瘤那血供不是來自子宮，而是來自盆腔的。這個囊實性腫物一些在卵巢腫瘤的話，它可以發(fā)生一些囊性變而形成個囊實性的腫瘤腫塊，所以這時候診斷的時候我們要想到有幾個病，一個是卵胞膜細(xì)胞瘤，它可以發(fā)生囊性變，或者是還有腺纖維瘤也可以發(fā)生囊性變，但是這些腫瘤里頭它囊性變的和囊實部分的分界是非常清楚銳利的，所以從超聲的圖像上，這是囊性的區(qū)，這是實性的區(qū)，分界清楚，從CT上也是，它這個邊界也是很清楚銳利，所以我們就看得很清晰，所以這是一個卵泡膜細(xì)胞瘤囊性變。卵巢癌可以最常見的表現(xiàn)它是以囊性或囊實性為主的這種以囊為主的這種囊實性腫塊的表現(xiàn)，所以話它的這個房間隔應(yīng)該是不規(guī)則的，和囊壁上也有軟組織，軟組織塊，囊間隔的這個不規(guī)則的厚，另外這個結(jié)節(jié)有菜花狀、邊緣模糊，實性部分密度不均勻，另外它的強化也明顯，跟肌瘤囊性變的比的話，它這個肌瘤的話強化程度都是比較低，而癌的話是強化程度都比較高。另外我們要注意有沒有盆腔的積液，對吧？要有盆腔積液、有腹水，這惡性的可能性就很大了。另外這個子宮直腸窩就道格拉斯窩里頭有沒有增厚，如果這個腹膜有明顯的增厚，這種結(jié)節(jié)狀有增厚，不規(guī)則增厚，那也是卵巢癌的表現(xiàn)。剛才看到是漿液性囊腺瘤它可以表現(xiàn)成多房狀的這種結(jié)節(jié)狀的那種房間隔的不規(guī)則后乳頭狀的結(jié)節(jié)。粘液性囊腺瘤也是，這個癌的話它那個軟組織密度就比較大，密度是不均勻的，而且房間隔之間的密度也不一樣，所以看到這種軟組織結(jié)節(jié)比較大了這里頭，而且密度不均勻了這里頭，所以的話這時候你就診斷癌就可以了。另外的話卵巢癌的話又分作很多種，有漿液性、粘液性還有宮內(nèi)膜樣等等等等還透明細(xì)胞癌等等，但是就都表現(xiàn)為囊實性的話都是可以表現(xiàn)的，但是不同的這個組織類型的這個囊實性的改變也不一樣，這個宮內(nèi)膜樣癌這個囊實性也可以囊實性的表現(xiàn)，但是實性成分就更顯得多，囊性成分顯得比漿液性的會少一點，所以但是它的還是癌的表現(xiàn)就是實性成分里邊密度不均，而且邊界不清，這些都是癌的表現(xiàn)。這是它的標(biāo)本，這里頭這個軟組織結(jié)節(jié)，也是有軟組織結(jié)節(jié)在里頭的，而且厚薄不一，表現(xiàn)可以有黃色的有出血性的這些改變。卵巢的話性索間質(zhì)腫瘤，剛才說的是卵巢的上皮間質(zhì)腫瘤，就是卵巢癌，性索間質(zhì)腫瘤它也可以發(fā)生一些就是說也是一個惡性的腫瘤，就是顆粒細(xì)胞是個惡性的腫瘤，這個腫瘤也表現(xiàn)為多房的，它的房壁也是厚薄不一，但是它房里邊沒有乳頭結(jié)節(jié)，大家看它乳頭，雖然實性成分邊緣不光，但它里頭這些東西沒有結(jié)節(jié)狀的那種改變，所以但是它是囊實性成分以囊為主了，但實性成分不均勻、邊緣不光整是它的突出特點，另外我們還要尋找它的內(nèi)膜是不是厚，當(dāng)然這個例病人內(nèi)膜沒有，如果厚的話，我們看到這個那我們想到囊性的東西要想到它是不是顆粒細(xì)胞瘤。癌的話引起宮內(nèi)膜增厚的并不多，但是也有一些15%它也伴有卵巢癌同時伴有子宮內(nèi)膜癌，所以像卵巢的腫瘤的話，一定要看到子宮的情況。所以在附件區(qū)囊性腫物的鑒別里邊也就是盆腔腫物的鑒別里邊，我們要最常見的是卵巢囊腫、囊腺瘤、卵巢的皮樣囊腫、巧克力囊腫、膿腫，主要是這5個方面的鑒別，但是從這5個方面我們要觀察幾個內(nèi)容來區(qū)別它們，一個是囊壁、一個張力、一個房數(shù)、一個強化。囊腫的話一般壁比較薄，卵巢囊腺瘤也是薄的，皮樣囊腫和巧克力囊腫的話囊壁是厚的，膿腫也是厚的；張力的話囊腫一般張力都小，而囊腺瘤和皮樣囊腫張力都大，因為它是瘤子，張力就比較大，巧克力囊腫也是一般的，它張力也不大，膿腫那就更它張力就更低了，所以要從張力方面把它們進行區(qū)別；另外房數(shù)的話，囊腫的話、巧克力囊腫、皮樣囊腫這些都可以是單房的，囊腺瘤的話就是看不同的粘液性還是漿液性，它可以少也可以多，皮樣囊腫的話也是可以單的也可以多的，但是巧克力囊腫一般的是單的，但是也可以有姊妹囊這樣，膿腫是囊套囊，那是大小囊不一，母子囊，也是就是意思就是大小不一的這種囊性的改變；強化囊腫和囊腺瘤一般強化都不明顯，而那個皮樣囊腫的話它強化得也不明顯，但它你要找到脂肪、脂液面、脂液，就能夠診斷，巧克力囊腫和膿腫強化都是比較明顯。所以從這個強化、房數(shù)、囊壁和張力來進行區(qū)別，看看它符合有幾條，然后你可以就做出一個傾向性的診斷了。另外囊實性腫物的鑒別，剛才我們講的囊性腫物，囊實性的腫物的話鑒別的話，尤其是兩個性我們要進行鑒別。囊壁規(guī)則不規(guī)則，如果它不規(guī)則那就是惡性的，它的厚度如果＞3mm也是惡性的，良性的規(guī)則，它<一般囊壁都比較薄；實性成份也是規(guī)則不規(guī)則，如果不規(guī)則，惡性的，如果囊實性部分分界很清楚，實性成分就是很規(guī)則，這時候那就是良性；囊內(nèi)有乳頭結(jié)節(jié)沒有，如果有乳頭有結(jié)節(jié)，這時候要講到是惡性，實性部分的密度一般都是比較均勻，而惡性的實性部分的密度就不均勻或者實性成分里頭有血管；另外再看看有沒有轉(zhuǎn)移，這個良性的一般的是血供都比較少，而惡性的血供都是比較豐富，強化明顯；另外還有腹膜轉(zhuǎn)移這些都要觀察，如果有了那就是惡性的。咱們看一些盆腔里剛才看到的都是一些常見的一些囊性腫物，那最多見我們復(fù)習(xí)一下那最多見就是囊腫，然后是囊腺瘤，然后就是巧克力囊腫、皮樣囊腫這些，另外還有些少見的囊性變的病變，所以我們要，這是一個常見。另外就是還有一些少見的，所以也是可以發(fā)生在盆腔的，所以我們看到這一例也是盆腔在膀胱的右側(cè)子宮的左前方有一個囊性的腫物，一個囊性的，從這個圖像這層面也可以看到這個囊性的腫物，從矢狀面我們可以看到這個囊性腫物在這，它大家說張力并不大，對不對？而且它后部里頭還有些低密度的區(qū)域，有點鎖狀的這種條狀的東西把它懸掛在那，所以像這種的話而且的話我們看到子宮是在這塊，雙側(cè)卵巢怎么樣大家看到了么？都看到了這，這是左側(cè)卵巢，這是右側(cè)卵巢，所以那就說明這囊性腫物不是來自卵巢，是來自盆腔的。所以來自盆腔的剛才說的我們常見的都是卵巢的，給大家介紹都是卵巢的病變和附件區(qū)的，這兩側(cè)這個病人附件區(qū)沒有問題，對吧？卵巢看見了，兩側(cè)的這附件也都看到了也沒問題，那就是來自盆腔的。這種質(zhì)地軟、沒有明確的囊壁的這種囊性的區(qū)域，那我們想到就應(yīng)該考慮到它會不