VTE預防教學課件

住院患者靜脈血栓栓塞癥的防治煙臺市煙臺山醫(yī)院

煙臺中法友誼醫(yī)院康麗君LOGO動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因

此治療以抗血小板為主。靜脈血栓：血流速度慢，對血小板依賴低，因此靜

脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小

板治療。附壁血栓：(心房心室中)血栓較大比較復雜未形成血栓時危險度低，治療以抗血小板為主。已形成血栓時危險度高，治療以抗凝血因子為主要

措施。www.themegallery.com血栓分類■

DVT:Deepvenousthrombosis深靜脈血栓形成■PTE:Pulmonary

thromboembolism肺血栓栓塞癥■

VTE:Venousthromboembolism靜脈血栓栓塞癥VTE=PTE+DVT——同一疾病，不同發(fā)病部位，不同階段的不同表現(xiàn)www.themegaller從DVT-PTE

到VTE,VTE血管內膜損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)www.themegallery.com血栓形成三要素AstrongrelationshipbetweenDVT&PTb約50%近端DVT并發(fā)PTE1

MigrationEmbolusThrombus80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.Minerva

Cardioangiol1997;45:369-375Www

.2.Girard

P,ct

al.Chest1999:116:903-908從病理生理到臨床——全方位認識VTEThrombusformsin

acava

to

heart

and

lung.………

sgallery.com■高發(fā)病率■高病死率■“多發(fā)而少見”:高誤診率，高漏診率√漏誤診率幾乎達八成√首診漏診或誤診后，多次復診仍誤診■不

規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫■未能積極開展預防www.themegallery.com國內VTE診療的實際情況

VTE己經構成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風險■猝死的重要原因■猝死患者，若經尸檢鑒定為肺栓塞■過去：偶發(fā)，難以避免——“呼氣(舒氣)”■現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命——“吸氣(倒吸涼氣)”■越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因—

—

防

治VTE具有救人與防身雙重意義www.themVTE

流行病學一

北美資料■美國VTE年總發(fā)生例數(shù)>2000,000■癥狀性VTE

每年超過600,000■

DVT,n=376,365,PE,n=237,058■VTE

相關死亡人數(shù)每年約296,370■證實VTE

并治療的患者為21,223(7%)■突發(fā)致死性PE

101,032(34%)■可疑PTE

為174,115(59%)2006spThgerselensis+Bu22e2sMedla.IneMangfacturedinThe

NetherlandsTheEpidemiologyof

Venous

ThromboembolismintheCommunity:Implications

for

Prevention

and

ManagementJoInm

A.HeitProfessorof

Medicine,Mayo

Cinic

Collegeof

Medicine,Director,CoagularionLaboratoriesandChinic,Mayo

CHiwicand

MayoFowndation,Rochester,MimmesotaEvent,n(95%Cl)Community-acquiredHospital-acquiredTotalNon-fatalVTEeventDeep-veinthrombosisPulmonaryembolism200,482(172,548-226,239)86,511(73,967-99,626)265,233(209,844-332,407)209,471(153,817-273,371)465,715(404.664-538,189)295,982(242,450-360,363)VTE-related

deathstTreatedVTEtUntreatedVTESudden

death108,535(77,243-178,968)8,124(6,151-10,470)63,541(41,574-114,074)36,870(25,467-60,724261,477(211,782-325,823)18.349(12,422-25,695)153,853(110,943-211,670)89,275(64,718-117.822)370.012(300,193-483,108)26.473(19,158-35,271)217,394(154,910-317,068)126,145(92,352-170.949)Associated

outcomePost-thrombotcsyndrometPulmonaryhypertension177,236(147,893-207,420)1,173(991-1.371)218,437(162,065-285,321)2,961(2,162-3,860)395,673(328,154-477,185)4,135(3,311-5.089)ModekdcountrieswereFance,GemanylalySpainSweden,andtheUKtInduding

depwein

thrcmbosis-and

plmonary

embolsm-rehteddathsaclhudingallpost-thrombcticayadrome

(nwcasesplusthosunderyingfrompreviousyora).Cl,conldence

intrval■

癥狀性VTE

發(fā)生人數(shù)每年超過150萬■VTE

相關死亡人數(shù)每年約543,500■突發(fā)致死性PTE435,000■癥狀性DVT

為684,000VTE流

行病學—歐洲資料VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)Thromb

Haemost2007;98:756-W64emegallery.com國家“十一五”科技支撐計劃項目提高肺栓塞診治水平的研究(正在進行中)肺血栓栓塞癥患者診治及預后的注冊登記研究(我院參加)www.themegallery.com我國尚無大規(guī)模的流調資料我國多家大型醫(yī)院PTE的診斷病例■協(xié)作組單位PTE-DVT臨床發(fā)病情況調查97~08年60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù)

97~08年60家醫(yī)院肺栓塞住院病死率wWw.themegalle3185284225732380190416481226776700

486

547

5%3092210979899000102030405060708(年)0%979899000102030405060708(14%12%11%11%11%9%30%25%

20%

15%

10%350028002100140017%14%(8%17%年)24%高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia)

抗心脂抗體綜合征

(anticardiolipin

antibody

)纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報告發(fā)生率14.9%APC

抵抗癥：因子V

Leiden突變(A506G)

凝血酶原基因G20210A

變異抗凝血酶III

、XII因子、蛋白S、蛋

白C缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節(jié)因子

(thrombomodulin)

異常原發(fā)性VTE危險因素西方國家外科手術·創(chuàng)傷/骨折

惡性腫瘤充血性心衰急性呼吸衰竭●腎病綜合征●結締組織病

·妊娠和避孕藥

制動、臥床中心靜脈置管··安裝起搏器·射頻消融術

靜脈曲張·激素治療

·血小板異常

高血壓-糖尿病●MDS-DIC··●PNH真性紅細胞

增多癥·巨球蛋白血癥

·血栓閉塞性脈

管炎·血栓性血小板

減少性紫癜·慢性炎性腸病

·腸道感染韋格納肉芽腫繼發(fā)性VTE危險因素高齡

·肥胖

·吸煙

●脫水急性缺血性卒中既往VTE史急性心梗膿毒血癥冠脈造影麻醉時間>30分鐘的大型手術、疝修補術(5%

)、腹部大手術(15%~30%)、髖部骨折(50%~75%)、脊髓損傷(60%~80%)存在腫瘤轉移的患者90%存在1項或以上血液

凝血指標異常(4%~20%)。腦卒中(30%~60%),急性心梗(5%~35%),急

性心衰(>12%),急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性

紅斑狼瘡等www.themegal外科手術與創(chuàng)傷惡性腫瘤VTE的危險因素其它

內科疾病國人中特定病種DVT流行病學調查關節(jié)置換術人工關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率為47.1%其中全膝置換為53.8%,全髖置換為40%488例急性腦卒中患者DVT

的發(fā)生率住院腦卒中患者DVT

的發(fā)生率為21.7%重度癱瘓患者DVT的發(fā)生率40%202

例RICU

和EICU住院患者的調查48小時內，DVT的發(fā)生率為11.90%7天內，DVT

的發(fā)生率為27.02%:近端：39.29%;遠端：

60.71%www.themegaller國內專家建議40歲以上因急性內科疾病住院患者，和臥床≥3天，同時合并下列病癥或危險因素之一呼吸衰竭、COPD

急性加重、急性腦梗死、心力衰

竭、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性

腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重

指數(shù)>30kg/m2)

及高齡(≥75歲)www.themegallery.com內科住院患者預防治療■急性內科住院患者■充血性心力衰竭■

嚴重呼吸系統(tǒng)疾病■嚴重神經性疾病或炎癥性腸病

■

腫瘤■

ICU■長途旅行者外科普通外科

神經外科

婦產科■

泌尿外科

血管外科

創(chuàng)傷·

腹腔鏡

骨科來源于循證醫(yī)學研究的結論

—關于VTE

預防www.themegal低?；颊邇瓤疲簾o活動障礙，住院時間短■

外科：手

術

時

間<30

min,無其他危險因素可以活動推薦的預防措施·無特殊預防·

早期活動www.them中危患者內科：臥床/病重■外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術推薦的預防措施■可供選擇的預防方法：LDHLMWHIPC■預防開始時間：越早越好■預防持續(xù)時間：出院(而不是“可以活動”)www.themegallery.com高危患者■

接受大型骨科手術的患者■

推薦的預防措施·可供選擇的預防方法：-LMWH

、fondaparinux、口服華法林(INR2-3)

·預防開始時間：術后·

預防持續(xù)時間：>10天(2-4周)·

預防效果：fondaparinux>LMWH>

口服華法林www.themegallery.com因素評分進展期惡性腫瘤1癱瘓，近期行下肢石膏固定術1近期臥床>3天和/或4周內的外科大手術1沿深靜脈系統(tǒng)分布的局部壓痛1大腿和小腿腫脹1與無癥狀的下肢比，周徑差≥3cm(脛骨粗隆下10cm處測量)1壓陷性水腫(以有癥狀腿明顯)1淺靜脈擴張1與DVT比更傾向于其他診斷-2Low

PTP:≤0;Intermediate

PTP:1-2;High

PTP:>2wW

loterneMeegt9l98;243015-23CleicalPre-Test

ProbabilWells

score

for

suspected

DVT預防策略的實施是降低VTE發(fā)病率的關鍵一般措施■

早期活動、糾正易患因素■

改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運動等機械預防■

足底靜脈泵、加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵(

IPC)

藥物預防■低劑量肝素(LDH)、

低分子肝素、華法林www.themegallery.com(1)手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；(5)術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及

控制血脂等。www.themegall一般預防措施■

為保證正確使用和最佳依從性，應謹慎使用其他手段■

不建議單獨使用阿司匹林用于任何患者VTE的預防

下腔靜脈濾器的應用應慎重www.themegal機械性預防主要用于■

高出血危險的患者■

抗凝預防的輔助機械預防適應癥(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞；(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局

部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。機械性預防措施禁忌癥(1)常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調整劑量(2)監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血(3)長期應用肝素可能會導致骨質疏松www.them低劑量普通肝素劑

量：5000u

bid或tid

ih

(可選擇)

注意事項藥物預防低分子肝素的特點：(1)可根據(jù)體重調整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；(3)一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。推薦量：那曲肝素：6500

uqd依諾肝素：40mg

qd達肝素：

5000u

qdwww.them藥物預防(

1

)

間

接Xa

因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較

依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的

發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。(

2

)

直

接Xa

因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1

次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。www.themegallery.comXa

因子抑制劑華法令其主要缺點：(1)治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)

監(jiān)測國際標準化比值

(international

normalizedratio,INR),調整劑量控制INR在2.0~2.5,INR>3.0會增加出血。也有推薦低劑量華法令：調整劑量控制INR在1.3~1.9華法令治療的圍手術期管理1、推薦術前5d左右停用2、推薦術后12~24h重新開始應用3、術

前INR<1.25維生素K拮抗劑(1)由于作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ia

因子活

性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。

每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用。(2)對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、

磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。(3)椎管內血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內操作(如手術、

穿刺等)前、后的短時間內，應避免使用抗凝藥物。(4)對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢等)者，應注意用藥、停藥及拔

管時間。神經阻滯前7天停用氯吡格雷；術前5天停用阿司匹林；若使

用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次

給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時后才能再次給藥；如使用華法林，

不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。www.them

藥物預防注意事項(1)絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙；②骨

筋膜間室綜合征；③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小

板低于20×109/L;⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素

和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。(2)相對禁忌證：①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害或腫物；④血小板減少至(20~100)

×109/L;⑤類風濕視網(wǎng)膜病患者。www.themegall藥物預防禁忌證當患者出現(xiàn)突發(fā)原因不明的呼吸困難/低氧血癥、暈厥、胸

痛、咯血、低血壓/休克或心臟驟停，X

線胸片顯示肺部陰

影和胸腔積液時，如存在下列某種情況應考慮急性PTE

可

能√雙側下肢不對稱性腫脹或下肢靜脈超聲檢查有DVT者√癥狀與心肺體征不相稱或難以用心肺基礎疾病解釋√

在圍手術期或較長期制動后下地活動時發(fā)生√

突發(fā)明顯的呼吸困難，但患者可平臥√

急性右心功能不全的臨床表現(xiàn)√

心電圖提示明顯右心室負荷過重表現(xiàn)，既往無慢性肺部疾病史√

超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室負荷增加表現(xiàn)，但

無右心室肥厚，尤其是當左心室功能正常時急性PTE

臨床表現(xiàn)的特點

急性PTE是VTE最嚴重的表現(xiàn)，缺乏特異性的臨

床癥狀，其癥狀輕重與下列影響因素有關：

栓子機械阻塞肺動脈的程度(血栓大小多寡及栓塞部位)■

發(fā)病速度(血管活性物質的釋放)

發(fā)病前患者的心肺功能狀態(tài)

急性PTE

臨床表現(xiàn)懸殊，可從1～2個段肺動脈栓

塞引起的呼吸頻速和憋氣(近7%患者可無癥狀)到

十幾個段肺動脈栓塞引起的急性肺源性心臟病、右

心功能不全和休克，甚至猝死。www.them

臨床表現(xiàn)急性PTE癥狀"呼吸困難：最常見，勞力性呼吸困難，患者無其他原因解釋的進行性

呼吸困難應想到PTE

的可能。胸痛：多數(shù)為胸膜炎性疼痛；少數(shù)為胸骨下心絞痛樣胸痛發(fā)作

咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24

h內發(fā)生"

暈厥：常見于主肺動脈PTE·

非大面積PTE者胸膜炎性胸痛多見，而大面積、次大面積栓塞者，呼吸困難、暈厥、發(fā)紺更為常見。傳統(tǒng)診斷肺栓塞的“三聯(lián)征”(呼

吸困難、胸痛、咯血)同時存在者僅占20%左右。急性PTE

體征發(fā)熱(多為低熱);呼吸頻速(>20次/分，最高可達40～50次每分);心

動過速或心律失常，可能有肺動脈高壓或右心衰表現(xiàn)臨床表現(xiàn)www.themegall急性PTE臨床表現(xiàn)分析表1516例急性PTE的臨床表現(xiàn)癥狀%體征%呼吸困難88.6呼吸急促51.7胸痛59.9發(fā)紺34.5胸膜炎性45.2頸動脈充盈20.2心絞痛性30.0濕啰音25.4咳嗽56.2哮鳴音8.5咯血26.0心動過速7.8心悸32.9三尖瓣區(qū)雜音41.9暈厥13.0P2亢進41.9驚恐和瀕死感15.3單側或雙側下肢浮腫28.9下肢靜脈曲張13.6www.themegaller■

根據(jù)臨床情況疑診PTE■危險因素、臨床；ECG、X

線胸片■

D-Dimer

檢測，BNP,TNI

等■超聲檢查：心臟，下肢靜脈■

對疑診病例合理安排進行確診檢查■核素V/Q;CTPA;MRPA;PAA■

尋找PTE-DVT

的成因和危險因素(求因)www.themUCG、下肢深靜脈超聲檢查CTPA或V/QPAA

PTEwww.themegallery.comPTE

低度、中度可能血漿DD<500μg/L排

除PTE難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀體征、CXR

、EKG

、血氣分析

等VTE

危險因素急性PTE診斷流程圖PTE

高度可能不確

定

—

→PTE臨床表現(xiàn)分型高危

(high

risk;大面積PTE,massivePTE)-SBP<90mmHg或較平時下降≥40mmHg,持續(xù)時間>

15min。排除其它致血壓下降原因。中

危(

intermediaterisk;次大面積PTE,

submassive

PTE)一超聲心動圖標準：右室壁運動幅度<5mm;RV橫徑/LV橫徑

>1.0,三尖瓣反流速度>2.8m/s-右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓個低危(low

risk;非大面積PTE,non-massive

PTE)www.them

急性VTE的治療■一般處理■

監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染■

呼吸循環(huán)支持治療

■

吸氧■

呼吸支持

無創(chuàng)；勿做氣管切開■血管活性藥物：多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺■

液體負荷療法■

血栓栓塞治療■

抗凝、溶栓、介入、手術www.them抗凝的時機疑診VTE

時，即開始抗凝■

溶栓治療結束后的后續(xù)治療

抗凝藥物■

普通肝素、低分子肝素、華法林■

新型抗凝藥物

抗凝禁忌癥活動性出血、凝血機制障礙、嚴重的未控制的高血

壓等。www.themegal普通肝素的推薦用法·

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)■皮下：2000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h肝素的監(jiān)測指標APTT■有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml

肝素的副反應■出血，HITwWw.themegalle使用方法200

anti-XalU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IU1mg/kg

皮下注射，1次/12h1.5mg/kg皮下注射，1次/日，單次<180mg86

anti-XalU/kg皮下注射，1次/12h171

anti-XalU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUVTE的抗凝治療■

低分子肝素推薦用法■根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日■不同低分子肝素劑量不同名稱Dalteparin鈉Enoxaparin鈉nadroparin

鈣www.themegal華法林■使用方法：低分子肝素開始應用的第1-3天加用普通肝素達有效治療水平后加用初始劑量3-5mg/d,

依

INR調節(jié)肝素/低分子肝素重疊至少4-5dINR連續(xù)二天達2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素■監(jiān)測方法：PT-INR■持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常>3～6個月■禁忌證及并發(fā)癥依照基因型決定華法令的應用wWw.themegalleVTE

的長期抗凝治療根據(jù)危險因素■暫時性危險因素而首次發(fā)生VTE,

治療至少3個月(1A)■無明確危險因素，推薦至少3個月的VKA治療(1A)·在3個月抗凝治療后，評估長期治療的風險-受益比(1C)■

有明確危險因素的VTE

表現(xiàn)的患者·如無出血風險，有條件抗凝監(jiān)測，長期抗凝治療(1A)wWw.themegalleV

卡E的期

抗凝治療特殊臨床情況■

復發(fā)性VTE

患者，推薦長期抗凝治療(1A)■

合并惡性腫瘤的VTE

患者·

先給予3~6月LMWH治療(1A)·

續(xù)

以VKA或LMWH終生治療或直至腫瘤被清除(1A)

偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀V

TE·和癥狀性VTE

患者一樣的初始和長期抗凝治療方案www.themegal■新型抗凝藥物的優(yōu)點■

應用方便(比如口服制劑)■

不受食物及代謝機制影響、無需監(jiān)測及進行劑量調節(jié)■

起效快、生物利用度高、半衰期長■

臨床效果顯著,耐受性良好■

開發(fā)與研究新型抗凝藥：Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉2.5mg1次/d

、利伐

沙班10mg/dpo

Ⅱa因子抑制劑阿加曲班www.themegal新型抗凝藥物■

溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注■

減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能■

改善體循環(huán)血流動力學，改善機體氧合■

改善臨床預后■

降低CTEPH

的發(fā)生率■度過危急期，減少病死率www.them■溶栓治療的具體實施■

確定診斷為PTE,

溶栓治療才能實施■大面積PTE

需溶栓治療；次大面積PTE?■

大塊髂骨靜脈DVT,

有肢體壞疽可能■

確診方法■

PAA,CTPA、MRPA、V/Q顯像、超聲直接征象——至少具有一項陽性結果Patient

withIs

the

patientDoes

theIs

fibrinolyticdiagnosis

of

PEhemodynamicallystable?patient

haveRV

dysfunction?therapyindicated?www.themegallery.com指南中推薦的溶栓治療對所有PE

患者，應進行快速的危險分層■明確存在血流動力學異常的患者，推薦溶栓治療

·

由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應盡快實施■

某些無低血壓的高危患者，出血風險較小時可溶栓

·溶栓治療取決于PE嚴重程度、預后