內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)總結(jié)

呼吸系統(tǒng)38分

一概論

慢支：臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、或伴喘息為特征。每年發(fā)作3個月，且連續(xù)2年或以上。并排除心，肺

和其他疾患時可診斷。

可并發(fā)阻塞性肺氣腫一肺動脈高壓一肺源性心臟病。

阻塞型肺氣腫（肺氣腫COPD）：臨床上以逐漸加重的呼吸困難為特征

二病因和發(fā)病機制

（一）慢支是感染和非感染長期作用的所致。

1.外因

(1)吸煙與慢支與密切關(guān)系，杯狀細胞增多t。

(2)感染因素是慢支急性發(fā)作的主要誘因。以流感嗜血桿菌和肺炎球菌為常見。

(3)理化因素（4）氣候因素：

(5)過敏因素（新大綱一COPD與過敏因素?zé)o關(guān)）。

2.內(nèi)因:

（1）呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA（SigA）減少。

（2）自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進+,氣道反應(yīng)增高。

（二）阻塞性肺氣腫的發(fā)病機制

1.慢性支氣管炎癥使細支氣管官腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣道過早閉合肺泡殘氣量增加（進多出少，肺泡

內(nèi)的氣體越來越多）。

2.慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去支架作用。

3.反復(fù)肺部感染和慢性炎癥，使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加t,損害肺泡組織和肺泡壁..

4肺泡壁毛細血管受壓，使使肺泡壁彈性減退。

5.彈性蛋白酶及其抑制因子失衡，al抗胰蛋白酶減少

三病理生理

「）慢支早期呼吸功能變化主要表現(xiàn)為小氣道功能異常

（-）肺氣腫呼吸功能變化主要表現(xiàn)為殘氣容積增大t,大小氣道氣流阻塞；通氣/血流比例失調(diào)。

四臨床表現(xiàn)與臨床分型

（一）癥狀慢支主要表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息

當(dāng)慢支并發(fā)阻塞型肺氣腫時在原有癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難

（二）體征慢支急性發(fā)作期可有肺部散在的干濕濕啰音，以背部和肺底部較多，咳嗽后可減少或消失。喘息型慢

支肺部可聽到哮鳴音，而且不易完全消失。

并發(fā)肺氣腫時視診：桶裝胸，觸診：語顫減弱J,叩診：呈過清音、肺下界降低，聽診：呼吸音減弱I,呼氣明

顯延長等肺氣腫體征

（三）慢支的臨床分型，分期

1臨床分型

（1）.單純型主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰

（2）喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息和哮鳴。（喘息型慢支實質(zhì)上為慢支合并哮喘）

2慢支的臨床分期

（1）急性發(fā)作期：只在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液性痰，痰量明顯增加??，或一周內(nèi)咳、痰、喘任何一項癥狀顯著加劇

（2）慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘癥狀，遷延1個月以上者。

（3）臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者

五輔助檢查

（一）X線檢查慢支早期可無異常，

隨病情發(fā)展可出現(xiàn)兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，以下肺野較明顯。

肺氣腫征象：可顯示胸廓獷張，肋間隙增寬,膈降低旦變平，兩肺野透亮度增加。

（-）呼吸功能檢查

1期無異常

2如有小氣道阻塞時，最早出現(xiàn)的，流速一容量曲線降低MEFV|）

3慢性支氣管炎時：當(dāng)小氣道有明顯阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標(biāo)是一秒鐘用力呼氣容

積（FEV1）/用力肺活量（FVC）降低I（V70%）

4合并肺氣腫時：尚有殘氣容積增加t,殘氣容積（RV）/肺總量（TLC）>40%對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義

六診斷與鑒別診斷

（一）慢支的診斷3+2：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并處外其

他原因（如結(jié)核、支氣管哮喘、肺癌、心臟病、心力衰竭等）所致的慢性咳嗽，即可做出慢支的診

斷

如每年發(fā)病不足3個月，但有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能檢查）亦可診斷.

（-）阻塞性肺氣腫的診斷

根據(jù)慢支的病史或長期吸煙，臨床上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難以及肺氣腫體征，X線顯示肺氣腫征象，肺功能檢查

RV/TLC>40%可作出診斷。

鑒別診斷

1支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，?般無慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩

解后可無癥狀。

2支氣管擴張?zhí)攸c為慢性咳嗽伴大Q膿痰和復(fù)反咯血，病變部位常有固定的濕啰音，X線常見肺紋理粗亂或工卷

發(fā)狀，支氣管造影或CT檢查可確定。

3肺結(jié)核常有發(fā)熱盜汗乏力消瘦等結(jié)核中毒癥狀??。經(jīng)X檢查和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。

4肺癌多在40歲以上，有長期吸煙史，常有刺激性咳嗽一。痰脫落細胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡活檢一般可以明確診

斷

七慢性阻塞性肺疾病

COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。氣流阻塞的原因除慢支所致氣道狹窄和阻塞外，還

可由肺氣腫所致的肺彈性回縮力降低而引起。氣流阻塞的輕幣:通常山FEV1/FVC降低的程度決定。

八并發(fā)癥

1肺部急性感染此時臨表為畏寒與發(fā)熱；咳嗽、咳痰、氣急加重；咳膿性痰且痰量增加；肺部啰音增加；白細

胞總數(shù)或中性粒細胞增多。

2自發(fā)性氣胸患者常于劇咳或用力過猛后出現(xiàn)突然加劇的呼吸困難，伴有明顯的胸痛；患側(cè)胸部隆起，診叩工鼓

音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等體征，即可做出初步診斷。X線顯示氣胸征可明確診斷。

3慢性肺源性心臟病為最主要的并發(fā)癥

九治療

治療原則：首選抗感染，在抗感染無效時再強心、利尿

控制感染治療上可選用青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類，喳諾酮類，重癥感染時可選用第三代頭抱菌素

（1）穩(wěn)定期治療

1）支氣管舒張藥主要有62上腺素受體激動劑錯誤！未找到引用源。沙丁胺醇②異丙托澳鐵

2）氨茶堿類藥物；

4）祛痰藥：鹽酸氨濕索，竣甲司坦

（2）急性加重期的治療

①使用支氣管擴張藥

②底流量吸氧，一般吸入氧濃度應(yīng)為28%?30%,其換算公式為吸入氧氧濃度（％）=21+4X流量（L/min）

③抗生素應(yīng)用如給。內(nèi)酰胺類/6內(nèi)酰胺酶抑制劑，門診可用阿莫西林/克拉維酸

十預(yù)防

1戒煙是防治慢支與肺氣腫首要的措施

2預(yù)防感冒，

肺動脈高壓與肺源性心臟病

月市動脈高壓PH是指在海平面靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓mPAP>25mmHg,此為顯性肺動脈高壓，若運動時〉

30mmHg,則為隱性肺動脈高壓

一繼發(fā)性肺動脈高壓

b阻塞性氣道疾病COPD是導(dǎo)致肺動脈高壓和肺源性心臟病最常見的病因

2肺實質(zhì)性變3肺血管病變4神經(jīng)肌肉疾病

★判斷題

（原發(fā)性肺動脈高壓）的病因是C0PD?應(yīng)改為繼發(fā)

二原發(fā)型肺動脈高壓（又稱特發(fā)性肺動脈高壓）

（-）流行病學(xué)

（-）病因與發(fā)病機制

1.遺傳因素2免疫因素

3肺血管內(nèi)皮功能障礙

4血管壁平滑肌細胞鉀離子通道缺陷

（三）臨表

1癥狀①呼吸困難②頭暈或暈厥③咯血

2體征可有肺動脈高壓和右心功能不全的體征

3實驗室和其他檢查

右心導(dǎo)管術(shù)IPH：是能夠準(zhǔn)確測定肺血管血流動力學(xué)的唯一方法

IPH的標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP＞25mmllg,或運動時mPAP＞30mmHg,PAWP正常(靜息為12?15mmHg)

(四)治療

1血管舒張藥;主要有①鈣拮抗劑②前列環(huán)素③一氧化氮(NO)吸入

2抗凝治療3其他(對癥治療)

三肺心病

(一)病因發(fā)病機制

1病因：慢性阻塞性肺疾病最為多見，約占80%?90%,其次為支氣管哮喘，支擴

2胸廓運動障礙性疾病較少見

3肺血管疾病

(1)肺動脈高壓的形成：

1肺血管阻力增加的功能因素可通過干預(yù)向改『最常見的心臟改變是右心室肥大

缺氧是肺動脈高壓形成的最重要因素

2肺血管阻力增加解剖因素

長期反復(fù)發(fā)作的COPD使鄰近肺小動脈結(jié)構(gòu)改變，如血管炎，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，引起

肺血管阻力增加，加重肺動脈高壓

3血容量增多及血液粘稠度增加

(-)臨表

1.肺、心功能代償期

(1)癥狀咳嗽氣促呼吸困難?

(2)體征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，提示有肺動脈高壓.若三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下可見明顯心臟搏動,

多提示有右心室肥厚與擴大

2肺、心功能失代償

(1)呼吸衰竭

(2)右心衰竭：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，嚴(yán)重可有腹水

3實驗室和其他檢查

(1)X線

①右下肺動脈干擴張，其橫徑＞15mm②肺動脈段明顯突出或其高度＞3mm③中央動脈擴張④右心

室增大征

⑵心電

①電軸右偏②重度順鐘向轉(zhuǎn)位…⑥肺型P波：P波高聳，呈尖峰型

⑶超聲心動圖：右心室流出道內(nèi)經(jīng)＞30mm、右心室內(nèi)經(jīng)＞20mm、右心室前壁的厚度、左、右、心室

內(nèi)經(jīng)比值＜2、右肺動脈內(nèi)經(jīng)或肺動脈干及右心房增大。

(三)診斷與鑒別診斷

1.診斷根據(jù)患者有慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病變使，并已引起肺動脈高壓、右心

室增大或右心功能不全的癥狀體征，心電圖、X線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚的征象，可以作

出診斷。

鑒別診斷

⑴冠心?、骑L(fēng)濕性心瓣膜?、窃l(fā)性心肌病

3.并發(fā)癥

①肺性腦病，是慢性肺心病死亡的首要原因②酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂③心律失常，多表現(xiàn)為房性期

前及陣發(fā)性室上性心動過速,其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。

(四)治療

1.急性加重期

(1)控制感染：是首選

(2)氧療；

（3）控制心力衰竭：慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善,

只有對治療后無效的較重患者，可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥或血管擴張藥。①利尿藥的使用，原

則上宜選用作用輕，小劑量（常規(guī)劑量的1/2或2/3量）②正性肌力藥的使用：選擇作用快、排泄

快，

★一個肺心病的患者，在經(jīng)積極的抗感染治療后，心衰癥狀無緩解，問：接下來的治療應(yīng)首選？1.

利尿？2.強心？因強心易重度，所以一般應(yīng)先利尿

☆但已經(jīng)有右心衰癥狀時，就不要再利尿了。

（用強心藥的）適應(yīng)征：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能取得良好療效而反復(fù)水腫的心

力衰竭患者；其次是以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者，和（或）出現(xiàn)急性做心衰者。

支氣管哮喘一概述

支氣管哮喘：是酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感

者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或

咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)可自行緩解或經(jīng)治療緩

解。

☆氣道受限時，呼吸困難癥狀可逆的是哮喘，不可逆的是COPD。

二、病因和發(fā)病機制

1,病因哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素的雙重影響。

2發(fā)病機制白細胞介素（IL-4）,IL-5,IL-0和ILT3等進一步激活B淋巴細胞，后者合成特異性IgE,并結(jié)合

與肥大細胞和嗜堿性粒細胞等表面的IgE受體.氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì).

（2）神經(jīng)機制

（3）氣道高反應(yīng)性：目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)的重要機制之一。

三、臨表

1、癥狀發(fā)作時伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是其主要癥狀?？人宰儺愋拖蓛H以咳嗽

為唯一的癥狀。運動型哮喘則多于運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。

2、可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣延長。也可不出現(xiàn)哮鳴音為寂靜胸。

四、實驗室和其他檢查

☆哮喘的確診檢查可以選支氣管激發(fā)實驗BPT或支氣管舒張實驗BDT,但不能用血氣分析.

1.痰液檢查

2.呼吸功能檢查

①通氣功能檢查：

②支氣管激發(fā)實驗BPT：用以測定氣道反應(yīng)性.只適用于通氣功能在正常預(yù)計值的70%以上的患者，激發(fā)

試驗陽性是指，F(xiàn)EV1下降I220%

③支氣管舒張實驗BDT:用以測定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入型的支氣管舒張壓藥有沙丁胺醇特布

他林等，如FEV1較用藥前增加》12%以上，且其絕對值增加》200ml，可診斷為舒張試驗陽性。

3動脈血氣分析發(fā)作時可有缺氧，并出現(xiàn)過度通氣（PaC021,PHt）,

（急性期）表現(xiàn)：呼堿中毒。

（病情加重）表現(xiàn)：呼酸，可并代酸中毒

4胸部X哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影

5.特異性變應(yīng)原的檢測

五診斷與鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，

（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解（可逆）

（3）①支氣管激發(fā)實驗或運動試驗陽性②支氣管舒張實驗陽性③晝夜PEF變異率^20%.

（4）除外其他疾病所引起的，喘，氣急，胸悶和咳嗽。

（5）①支氣管激發(fā)實驗或運動試驗陽性②支氣管舒張實驗陽性③晝夜PEF變異率R20%

符合1-4條或4.5條者，可以診斷為支氣管哮喘

（需注意:原發(fā)性肺癌肺部局限性哮鳴音，對B2受體激動劑療效不佳；支氣管哮喘兩肺滿布哮鳴音，對62受體激

動劑療效較好；喘息性支氣管炎哮鳴音與濕啰音并存，對抗生素反應(yīng)較好。

2.支氣管哮喘的分期及控制水平分級

支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）O

⑴急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的評估分為輕度、中度、和為中4級。

臨床特輕度中度重度危幣；

點

體位可平臥喜坐端坐呼吸

精神狀態(tài)尚安靜時有焦常有焦慮、

慮、煩煩躁

躁

出汗無有大汗淋漓

輔助呼吸無可有常1胸腹矛

肌，三凹盾運動

奇脈無可有常有無

脈率<100100-120>120曼或不規(guī)則

（2）慢性持續(xù)期

慢性持續(xù)期哮喘控制水平分級

臨床特征控制部分控制未控制

（滿足（任何1周

以下所出現(xiàn)以下一

有情況種表現(xiàn)

日間癥狀無（或任何1次任何表現(xiàn)1周出現(xiàn)

W2

周）

活動限度無任何1次部分控制

夜間癥狀/憋無或>2次/周

醒

對緩解藥治無(或

療/急救治療W2/

的需求周)

肺功能(PEF正常<80%預(yù)計

或FEV1)值或個人最

佳值

急性發(fā)作無W1次/年任何表現(xiàn)1周

出現(xiàn)1次

3.鑒別診斷,

(1)左心衰；陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫談

鑒別支氣管哮喘與心愿性哮喘：未確診前忌用腎上腺腎k腺或嗎啡，以免造成生命危險。

哮喘類型氨茶堿腎上腺嗎啡

支氣管哮適用V僅用于本哮X

喘喘V

心源性哮適用VX僅用于本哮

喘喘V

(2)COPD:多見于老年人，有喘息常年存慢性咳嗽史，在，有急性加重期。多有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音。

當(dāng)疾病共存時，很難鑒別。

(3)上氣道阻塞：導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難肺部可聞及局限性哮鳴音，結(jié)合

病史、輔助檢查可明確診斷。

(4)變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤

4.并發(fā)癥可并發(fā)氣胸、縱隔氣胸、肺不張、合并感染可并發(fā)慢支、肺氣腫、肺心病。

六治療與預(yù)防

1.脫離變應(yīng)原

2.藥物治療

(1)支氣管舒張藥，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。包括①62受體激動劑.常用短效02受體激動

劑有沙丁胺醇、特布他林，其中吸入法作為首選。②抗膽堿藥;如異丙托浪胺③茶堿類藥，包括氨茶堿和控

(緩)釋茶堿.該藥能抑制磷酸：酯酶。

(2)控制哮喘發(fā)作藥，是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。包括①糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有

效的藥物，長期應(yīng)用激素，副作用多。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。布地奈德(是

激素治療埠喘不良反應(yīng)最小的藥物)?？诜┯袧娔崴?、潑尼松龍、用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加

強的患者②白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑③色甘酸鈉；為一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作④其他藥

3機械輔助通氣的應(yīng)用

氣管插管正壓機械通氣的作用是維持機體有足夠氧合，并使疲勞的呼吸機回復(fù)功能。當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)二氧化碳潴

留時，常提示呼吸機的代償能力已達極限，應(yīng)及早考慮機械輔助通氣治療，以利于呼吸功能的回復(fù)。

機械輔助通氣的指征為：

①呼吸表淺有暫停象②神志不清或昏迷③充分軌療后Pa02<60mmHg(8kpa);PaC02>50mmHg(6.7kpa).

支氣管哮喘急性發(fā)作期治療原則能吸入不口服，能口服不注射

☆哮喘患者的教育與管理對預(yù)防哮喘的發(fā)作有非常積極的意義。

學(xué)會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法。

支擴

主要臨衣為慢性咳嗽，咳大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血。

一病因和發(fā)病機制

1.病因：主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。其病原菌大多數(shù)為流感嗜血桿菌，肺炎球菌等，在嚴(yán)重的病例可為

綠膿桿菌（銅綠假單胞菌1.嬰幼麻疹，百日咳是最常見誘因2.免疫缺陷-遺傳性al抗胰蛋白酶減少

2發(fā)病機制：病變常累及兩肺下部支氣管，因右下葉支氣管細長，又受心臟血管的壓迫而影響引流，易發(fā)生感染,

更易發(fā)病.肺結(jié)核期好發(fā)部位為上葉尖后段或下頁背段。

三臨表

1.癥狀①慢性咳嗽、大量膿痰，并隨體位改變而加重。②反復(fù)咯血。臨床上也有以反復(fù)咯血為唯一癥狀的“「性支

氣管擴張”-其病變多位于引流良好的上葉支氣管;③反復(fù)肺部感染④慢性感染中毒癥狀

2.體征早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時常可聞及卜胸部背部固定的持久的較粗啰

音，有時可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾）

四、實驗室和其他檢查

（1）影像學(xué)檢查：是診斷支氣管擴張的重要檢杏①柱狀擴張一X線表現(xiàn)是軌道征：囊狀擴張一特征改變?yōu)榫戆l(fā)樣

陰影，表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面②CT,可顯示管壁增厚的柱

狀擴張或成串成簇的囊狀改變。高分辨CT（HRCT）,能夠顯示次級肺小葉為基本單位的肺內(nèi)細微結(jié)構(gòu)，以基本取

代支氣管造影③支氣管造影，用于術(shù)前診斷。

（2）纖維支氣管鏡（3）細菌學(xué)檢查

五、診斷和鑒別診斷

1.慢性支氣管炎：

2.肺膿腫

3.肺結(jié)核

4.先天性肺囊腫

5.支氣管肺癌

5.彌漫性細支氣管炎

六、并發(fā)癥

1.慢性呼衰和慢性肺源性心臟病2.肺膿腫3.鄰近或遠隔器官膿腫4.休克或窒息

七、治療和預(yù)防

1.治療基礎(chǔ)疾病

2.控制感染

3.改善氣流受限

4.清除氣道分泌物：霧化吸入重組脫氧核糖核酸醇，可通過阻斷中性粒細胞釋放DNA降低痰液粘稠度.

5.外科手術(shù)治療

6.引流排痰：病變的肺處高位，引流的支氣管，開口向下，每日24次，每次15-30分鐘。

第五節(jié)肺炎

細菌性肺炎是最常見的肺炎

（-）解剖分類

大葉性肺炎，典型者為肺實質(zhì)炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌②小葉性肺炎，其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌X線

顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊③間質(zhì)性肺炎：X線表現(xiàn)為側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)

則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。

（二）病因分類

主要有①細菌性肺炎：常見的有肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌；厭氧菌常引起吸入性肺炎、肺膿腫等。細菌性肺

炎仍是最常見的肺炎。革蘭陰性桿菌感染所致肺炎的比例不斷增加。

（三）患病環(huán)境分

1.社區(qū)獲得性肺炎：一肺炎球的最為常見約占40%。其次為流感嗜血桿菌、等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎：一需氧革蘭陰性，占60%-80%

;附:非典型肺炎是指由支原體、衣原體、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。這些病原體大

多為細胞內(nèi)寄生，沒有細胞壁、因此廣譜抗生素（主要是大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素）對其治療有效，而B內(nèi)

酰胺類抗生素?zé)o效.

二肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎，好發(fā)人群-成年）

（-）為革蘭陽性球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。

肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會產(chǎn)生肺組織壞死及空洞，愈后好.

（二）臨表

1.癥狀：典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咯鐵銹色痰。①病前常有.受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因。②起病多急驟、

或呈稽留熱，③患側(cè)胸部疼痛，④咳嗽，痰少，可帶血或呈鐵銹色，等癥狀。

2.體征：呈急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常。肺實變時有叩診呈濁音、觸覺語顫增強

t及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。病變累及胸膜時可有胸膜炎或胸腔積液體征。（大葉性肺炎是不

會引起支氣管移位的）

（三）實驗室和X線檢查

1.實驗室：①血白細胞計數(shù)t升高達（10-20）X109/L,中性粒細胞t多在80%以上，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)?/p>

變影，在實變影中可見支氣管充氣-（在一片白的中見到黑的）。

（四）診斷和鑒別診斷1.根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。病原菌檢測是確診本病的主

要依據(jù)。

2.鑒別：

（1）干酪樣肺炎：痰中易找到結(jié)核菌，X線。

（2）葡萄球菌肺炎：感染中毒癥狀重，咳黃色粘稠膿性或

膿血痰，胸部X線呈多發(fā)性大小不等的斑片狀陰影，可有

空洞和膿腫形成，可有多變的肺氣囊腫形成。

（3）急性肺膿腫隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的

特征。X線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。

（4）肺癌：若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。另外其主要癥狀

是刺激性咳嗽，伴氣急，痰中帶血，支氣管解痙藥效果欠佳。

（五）并發(fā)癥、

感染性休克（休克性肺炎）、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜

炎、和關(guān)節(jié)炎，肺肉質(zhì)變。

（六）治療

（1）抗菌藥物治療首選青霉素G,對青霉素過敏或耐青霉

素菌株感染者亦可用喳諾酮類、藥物頭抱嘎后。療程為

5?7天，退熱后3天停藥。

（2）支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量

（3）并發(fā)癥的處理應(yīng)

三葡萄球菌肺炎（小葉性肺炎好發(fā)人群-小孩或年老體弱）

（-）病因與發(fā)病機制

感染途徑包括經(jīng)呼吸道吸入和經(jīng)血循環(huán)抵達肺部兩種。

（二）臨表

1.癥狀多急驟起病，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咳膿性痰（黃色或

粉紅色乳樣痰），量多，帶血絲或呈膿血狀。

2.體征并發(fā)氣胸或膿氣胸時有相應(yīng)體征。

3.實驗室及X線檢查胸部X線顯示肺段或肺葉實變，可形

成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔是

其重要體征。

（三）診斷

根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、咯膿血痰、白細胞計數(shù)增高、中

性粒細胞比例增加、可見核左移和中毒顆粒以及X表現(xiàn)，可

作出初步診斷。細菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)

（四）治療

選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭抱菌素，對于

MRSA（耐甲氧西林金葡菌），則選用萬古霉素、替考拉寧。

四、克雷白桿

（―?）臨表，

1.癥狀但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚

紅色、膠凍狀（特征病變牢記）菌肺炎

2.體征

（二）治療

可用第三代頭抱菌素聯(lián)合氨基糖甘類抗生素。

五、肺炎支原體肺炎

（一）病因和發(fā)病機制

兒童及青年人患病較多，

嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應(yīng)考慮本病的可能。

（二）臨表

1癥狀?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，

2體征可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎

3實驗室和其他檢查①冷凝集實驗陽性（特異性,

一對一的，即igm抗體）②鏈球菌MG凝集實驗陽性③胸部

X線表現(xiàn)早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實質(zhì)

病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支

氣管肺炎征象。（首選X線檢查）

（四）治療

首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、

阿奇霉素。

肺念珠菌病

治療可以首選氟康哇，對耐氟康哇的克柔念珠菌、近平滑念珠菌以及重癥患者易選擇兩性霉素B或付利康哇、卡泊

芬凈。

肺抱子菌肺炎

既往稱其為卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）

PCP主要的治療藥物首選復(fù)方磺胺甲基異惡哇（SMZ）,療程21天，如果合并明顯的低氧血癥，需靜脈用藥，

同時加用糖皮質(zhì)激素。

第6節(jié)肺膿腫

（-）病因和發(fā)病機制。

1.吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫）：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入也可致病。

病原體多為厭氧菌。

2.血源性肺膿腫致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。

3.繼發(fā)性肺膿腫：由金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等感染繼發(fā)而來。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：吸入性肺膿腫①患者多有吸入感染的因素，如齒、口、咽喉的感染灶或醉酒。②多為急性起病，患者感

畏寒、高熱，體溫達39?40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰，隨病情進展可咳出大量膿臭痰及壞死組織。

③咯血④胸痛⑤精神不振、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀

（三）輔助檢查

1.白細胞，急性肺膿腫血白細胞總數(shù)達（20?30）x109/L,中性粒細胞在90%以上，核明顯左移，

2.細菌學(xué)檢查

3.胸部X檢查，膿腫形成后，可出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最

后，僅殘留纖維條索陰影。中央有小膿腔和氣液平。

（五）治療

急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。

1,抗生素治療抗生素療程為8-12周，

直至X線胸片空洞和炎癥消失。

急性肺膿腫的感染細菌包括厭氧菌一般均對青霉素敏感，如為脆弱類桿菌感染，改用林可霉素或克林霉素或甲硝嚏。

當(dāng)療效不佳時，要注意根據(jù)細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗

結(jié)果選用抗菌藥物；

2,痰液引流是提高療效的措施

3,手術(shù)治療：其手術(shù)適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過3

個月，內(nèi)科治療不能減少膿腔，或膿腔過大（5cm以上）

,估計不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效；③伴有

支氣管胸膜屢或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者④支氣

管阻塞，如肺癌

第7節(jié)肺結(jié)核

肺結(jié)核分型

（1）原發(fā)性肺結(jié)核（I型）

（2）血行播散型肺結(jié)核（II型）

（3）浸潤型肺結(jié)核（HI型）：

（4）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（IV型）

（5）結(jié)核性胸膜炎（V型）

原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合癥）-有肺門淋巴結(jié)腫大

好發(fā)于上葉底部、下葉上部，淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、原發(fā)灶、啞鈴狀改變

繼發(fā)性肺結(jié)核一無肺門淋巴結(jié)腫大

好發(fā)于鎖骨上下（肺尖處）、

血行播散型肺結(jié)核一大小不等、密度不同、分布不均的粟粒狀陰影

浸潤型肺結(jié)核——成人繼發(fā)性肺結(jié)核最常見

型好發(fā)于鎖骨上下（肺尖處）

慢性纖維空洞型肺結(jié)核——①后壁空洞、②垂柳征（肺門上提，肺組織纖維條索）

肺結(jié)核臨床表現(xiàn)一①低熱+②盜汗，干咳，咯血（支擴——反復(fù)咯血）

肺結(jié)核早期檢查方法——x線檢查

肺結(jié)核確診——痰找結(jié)核桿菌

硬結(jié)平均直徑＜5mm為陰性，5?9mm為一般陽性（+）,10?19mm為中度陽性（++）,與20mm或不足20mm但局

部有水皰、壞死、淋巴管炎均為強陽性（+++）。如果PPD試驗陽性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患??；但呈強

陽性時，常提示有活動性結(jié)核灶。

化療原則：

對活動性肺結(jié)核必須早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

異煙腫（H）——每天劑量300mg,周圍神經(jīng)炎（維生素B6毗哆醇）

利福平（R）-----每天劑量8—10mg/kg,體重50kg以下450mg,50kg以上600mg頓服同時可以治療麻風(fēng)病的抗

結(jié)核藥

眥嗪酰胺（Z）——高尿酸血癥，痛風(fēng)者不能用

乙胺丁醇（E）——球后視神經(jīng)炎

鏈霉素（S）——耳毒性、前庭功能損害、腎毒性

年11用藥方案——2HRZE/4HR

間歇用藥方案——2H3R3Z3E3/4H3R3

少量咯血---臥床休息

中等量咯血——患側(cè)臥位，防止病灶擴散，垂體后葉素

大咯血——垂體后葉素5-10U加入25%葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15-20分鐘，然后將垂體后葉素加

入5%葡萄糖液按0.1U/（kg.h）速度靜脈滴注

結(jié)核病各個類型的X線特點

1.原發(fā)型肺結(jié)核：啞鈴型

2.血行播散型：呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影

3.浸潤性肺結(jié)核：小片狀或斑點狀陰影，可融合形成空洞，云霧狀

4.干酪樣肺炎（屬于浸潤性肺結(jié)核）：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞

5.空洞性肺結(jié)核：蟲蝕樣空洞或壁薄的干酪溶解性空洞6.結(jié)核球：衛(wèi)星灶

7.纖維空洞性肺結(jié)核：垂柳樣

第8節(jié)肺癌

肺癌組織分型

鱗癌——肺癌中最常見

小細胞癌——惡性程度高，對放射和化學(xué)療法雖較敏感，但各型肺癌中預(yù)后較差。

腺癌——女性多見

大細胞癌----少見

臨床表現(xiàn)一刺激性咳嗽，咯血，

有些腫瘤阻塞較大支氣管，出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛

壓迫膈神經(jīng)——同側(cè)膈肌麻痹

壓迫喉返神經(jīng)——聲音嘶啞

壓迫上腔靜脈——上腔靜脈怒張、皮下組織水腫

侵犯胸膜——胸腔積液

上葉頂部肺癌（Pan-coast腫瘤）又稱肺鉤癌壓迫頸交感神經(jīng)——同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、

面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合癥（又稱霍納綜合癥）

X線檢查——①周圍型肺癌——肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，塊影輪廓不規(guī)則，呈小的分葉或切跡，邊緣模

糊毛糙，毛刺影，癌腫中心部分壞死液化，見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，好少有明顯的液平面。②中心型肺

癌——肺門陰影。

痰細胞學(xué)檢查——找到癌細胞可以明確診斷

纖維支氣管鏡檢查——中心型肺癌陽性率高

經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查——周圍型肺癌陽性率高

手術(shù)治療——肺癌最重要和最有效治療手段（小細胞癌首選化療）

化學(xué)治療——小細胞癌

放療——放療敏感性由高到低順序，小細胞癌〉鱗癌〉腺癌。

第9節(jié)肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥—PTE

深靜脈血栓形成——DVT

危險因素——原發(fā)性危險因素——抗凝血酶缺乏

繼發(fā)性危險因素——創(chuàng)傷骨折、惡性腫瘤、長期臥床、口服避孕藥

PTE臨床表現(xiàn)——典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）

呼吸困難+暈厥+循環(huán)系統(tǒng)體征（心率增快、血壓下降、休克）

DVT臨床表現(xiàn)——患肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重

放射性核素肺通氣/灌注掃描——有確診意義

有氣流，有血流——正常

有氣流，無血流——肺栓塞

肺動脈造影——診斷PTE的經(jīng)典與參比方法

溶栓治療——首選方法

溶栓的時間窗——14天以內(nèi)

并發(fā)癥——出血。藥物為尿激酶、鏈激酶

抗凝治療——肝素、低分子肝素、華法林

第10節(jié)呼吸衰竭

有血氣分析---有呼吸衰竭

PO2<60mmHg,伴或不伴PCO2>50mmHg——呼吸哀竭

PO2<60mmHg——I型呼吸衰竭——肺換氣障礙——肺泡。毛細血管之間，肺間質(zhì)疾?。ǚ窝?、肺纖維化、肺水

腫）

PO2<60mmHg,PCO2>50mmHg——II型呼吸衰竭——肺通氣障礙——氣道異物堵塞，02進不來，C02出不去。

氣道阻塞。

肺通氣——【I型呼吸衰竭

肺換氣——缺02

慢性呼吸衰竭病因——①C0PD最常見

②通氣血流比例失調(diào)③肺彌散功能障礙

臨床表現(xiàn)一①呼吸困難

②神經(jīng)癥狀一?+②肺性腦病，只有①呼吸哀竭

治療——I型呼吸衰竭——高濃度吸氧（>35%）

H型呼吸哀竭——低濃度吸氧（〈35%）持續(xù)吸氧

動脈血氣分析三步法：

簡單地講，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三

步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？

具體方法如下：

第一步，看PH值，正常值為7.4士0.05。PHW7.35為酸中毒，PHN7.45為堿中毒。

第二步，看PH值和PC02改變的方向。同向改變（PC02增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)?/p>

呼吸性。

第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PC02改變的比例。正常PC02為40±5mmHg,單純呼吸性酸/堿中毒，PC02

每改變lOmmHg,則PH值反方向改變0.08土0.02。例如，如果PC02是30mmHg（降低lOmmHg）,那么PH值應(yīng)

該是7.48（增加0.08）；如果PC02為60mmHg（增力口20mmHg）,則PH值應(yīng)為7.24（降低2'0.08）。

如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。這時，第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實際PH值,

如果實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際PH值高于理論PH值，則說明同

時有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的PH值，可以有±0.02的波動。

實例

例I：病人的PH值為7.58,PC02為20mmHg,P02為UOmmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45,提示為堿中毒。

第二步，PC02和PH值異向改變，表明為呼吸性。

第三步，PC02降低20mmHg,PH值應(yīng)升高2“0.08（±0.02）即為7.56±0.02,與實際PH值相符，因此該病人為單

純性呼吸性堿中毒。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。

例2：病人的PH值為7.16,PC02為70mmHg,P02為80mmHg。

分析：

第一步，PH值小于7.35,提示為酸中毒。

第二步，PC02和PH值異向改變，表明為呼吸性。

第三步,PC02增加30mmHg,PH值應(yīng)降低3*0.08（±0.02）即為7.16±0.02,而該病人的實際PH值恰好為7.16。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。

例3：病人的PH值為7.50,PC02為50mmHg,P02為lOOmmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45,提示為堿中毒。

第二步，PC02和PH值同向改變，表明為代謝性。

第三步，不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。

結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。

第11節(jié)呼吸窘迫綜合癥與多器官功能障礙綜合癥

急性肺損傷——ALI

急性呼吸窘迫綜合癥——ARDS

多器官功能障礙綜合癥——MODS

病因——肺外因素——休克、感染中毒癥、創(chuàng)傷、燒傷、輸血、急性胰腺炎

肺內(nèi)因素——對肺的直接損傷

發(fā)病機制——肺血管內(nèi)皮和肺泡損害、肺間質(zhì)水腫

臨床表現(xiàn)——最早出現(xiàn)呼吸加快（呼吸窘迫），進行性加重的呼吸困難

PaCO2/FiO2——氧合指數(shù)——肺氧合功能指標(biāo)

PaCO2/FiO2降低——ARDS的必要條件

PaCO2/FiO2正常值——400-500,ALIW300,ARDSW200

治療——呼氣末正壓通氣（PEEP）不能用癢療糾正

液體管理——減輕肺水腫——入量<出量

MODS——遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時或先后出現(xiàn)2個或2個以

上器官功能障礙。

第12節(jié)胸腔積液，膿胸

滲出液——胸膜滲透性增加——結(jié)核病、感染、膈下炎癥、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、胸膜腫

瘤

漏出液——胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高——

心力衰竭、心包炎、血容量增加、上腔靜脈阻塞

——胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低一一低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、腎小球腎炎、

粘液性水腫

——右心衰竭、肝硬化、腎病綜合征（漏

出液一般為這3種）

血性——中老年人

膿性——感染疾病如金黃色葡萄球菌肺炎

乳糜性——主動脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂

胸腔積液小于300ml——無癥狀

胸腔積液大于500ml——出現(xiàn)呼吸困難

少量胸腔積液——300-500ml,肋膈角變鈍

包裹性積液——不隨體位改變而移動，呈D字型

滲出液漏出液

外觀草黃色、渾濁無色、清晰透明

比重>1.018<1.018

Rivalta試驗陽性陰性

蛋白定量試驗>30g/L<25g/L

細胞計數(shù)>500xl06/L<100xl06/L

積液/血清總蛋白>0.5<0.5

積液/血清LDH比>0.6<0.6

LDH>200IU<200IU

常見病炎癥、感染結(jié)締組織病右心衰、腎病、肝硬化

LDH>500U/L提示惡性腫瘤

ADA>45U/L提示結(jié)核性胸膜炎

急性膿胸

致病菌——肺炎球菌、鏈球菌（小兒葡萄球菌常見）

急性膿胸——縱膈向健側(cè)移位

慢性膿胸、慢性纖維空洞型肺結(jié)核—向患側(cè)移位

胸腔閉式引流術(shù)——膿液稠厚不易抽出

經(jīng)過治療膿量不見減少，癥狀無明顯改善

發(fā)現(xiàn)大量氣體，伴氣管、食管爆腐敗性膿胸

慢性膿胸

胸膜纖維板剝除術(shù)——較理想的手術(shù)

胸膜肺切除術(shù)——慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變

第13節(jié)胸部損傷

閉合性氣胸——縱膈向健側(cè)移位（大葉性肺炎——縱膈無移位）

閉合性氣胸——肺壓縮＜30%——臥床休息自行吸收

——肺壓縮＞30%癥狀明顯——胸

腔穿刺抽氣，1-2天抽1次，每次600-800ml

開放性氣胸——縱隔撲動（健側(cè)與正中擺動）

——開放性變?yōu)殚]合性，氣體引流

——前胸壁鎖骨中線第2肋間

液體引流——腋中線與腋后線第

6-8肋間

張力性氣胸——氣管移向健側(cè)，頸靜脈怒張、

皮下氣腫，胸穿高壓氣體外益

——迅速穿刺排氣，減少壓力。

損傷性血胸

內(nèi)出血一肺萎陷f縱隔向健側(cè)移位f不凝血或

凝成血塊一感染一膿胸

中等量血胸——500-1000ml（小于500ml為少

量，大于1000ml為大量）

進行性血胸診斷

①閉式胸腔引流術(shù)后每小時超過200ml，持續(xù)3

小時

②Pt,BPI機體失血代償反應(yīng)

③輸血補液后，BP升而復(fù)降，必有出血

④Hb,RBC,HCT持續(xù)降低

⑤胸穿抽不出血液，連續(xù)X線檢查胸膜腔陰影

繼續(xù)增大

心包壓塞三聯(lián)征（Becks三聯(lián)征）

靜脈壓升高，動脈壓降低（脈壓?。?，心音遙遠

肋骨骨折

單根肋骨骨折——好發(fā)于第4-7肋

——止痛、固定、防治并發(fā)癥

多根多處肋骨骨折——反常呼吸、縱隔撲動

——固定胸壁（包扎固定法

—小范圍、牽引固定法一大

范圍、內(nèi)固定法一錯位較大）

第14節(jié)原發(fā)性縱膈腫瘤

神經(jīng)源性腫瘤——后縱隔

畸胎瘤——前縱隔

胸腺瘤——前上縱隔

內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病習(xí)題及參考答案

A1題型D.肺內(nèi)多量濕啰音

1.有關(guān)慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)E.外周血白細胞15乘以十的九次方/1

作時間應(yīng)為答案：A

A.每年發(fā)作至少3個月,持續(xù)10年以上6.慢性支氣管炎典型病變中沒有

B.每年發(fā)作至少1個月,持續(xù)2年以上A.粘膜上皮鱗化

C.每年發(fā)作至少2個月,持續(xù)3年以上B.支氣管腺體和杯狀細胞增生

D.每年發(fā)作至少3個月,持續(xù)2年以上C.支氣管內(nèi)有多量泡沫細胞

E.每年發(fā)作至少6個月，持續(xù)4年以上D.支氣管壁有炎性細胞浸潤

答案：DE.粘膜下平滑肌斷裂、萎縮

2.慢性支氣管炎患者的植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)為答案：C

A.副交感神經(jīng)功能亢進7.小葉中央型肺氣腫的病理改變是

B.交感神經(jīng)功能低下A.一級、二級呼吸性細支氣管狹窄、肺泡管、肺泡

C.受體功能亢進囊、肺泡擴張

D.p受體功能亢進B.終末細支氣管以下結(jié)構(gòu)全部擴張

E.副交感神經(jīng)功能低下C.肺泡管、肺泡囊、肺泡擴張

答案：AD.終末細支氣管或級呼吸性細支氣管狹窄，其遠

3.慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療，下列各項中不恰端二級呼吸性細支氣管擴張

當(dāng)?shù)氖荅.呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡擴張

A.應(yīng)用敏感抗生素答案：D

B.應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物8.下列各項檢查對診斷慢性阻塞性肺疾病最有意義

C.應(yīng)用支氣管擴張劑的是

D.霧化吸入稀釋痰液A.體格檢查有桶狀胸、紫組

E.菌苗注射B.心電圖呈低電壓

答案：EC.胸部x線示肺透亮度增加，肋間隙增寬

4.慢性支氣管炎最主要的并發(fā)癥是D.血氣分析pAo2<60mmhg,pACo2>50mmhg

A.肺出血E.肺功能fEvl/fvC<60%,mvv實測值/預(yù)計值

B.支氣管擴張<60%

C.小葉性肺炎答案：E

D.肺栓塞9.慢性阻塞性肺疾病的主要特征是

E.肺氣腫、肺心病A.大氣道阻塞

答案：EB.小氣道阻塞

5.慢性支氣管炎患者的下列表現(xiàn)中，哪項不應(yīng)使用C.雙肺哮鳴音

抗生素D.桶狀胸

A.咳粘液樣痰E.胸片示肺紋理增粗

B.發(fā)熱答案：B

C.喘息伴哮鳴音10.慢性阻塞性肺疾病肺氣腫常見的病理類型是

A.灶性肺氣腫B.svl+rv5＞1.05mv

B.小葉中央型肺氣腫C.vl和v2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qs波

C.全小葉型肺氣腫D.肺型p波

D.混合型肺氣腫E.右束支傳導(dǎo)阻滯

E.間質(zhì)性肺氣腫答窠：B

答案：B17.慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺心病，最常見的死

11.肺氣腫時，其主要癥狀是亡原因是

A.突發(fā)性呼吸困難A.心律失常

B.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.休克

C.逐漸加重的呼吸困難，以活動后為重C.消化道出血

D.紫綃D.呼吸衰竭

E.心悸E.電解質(zhì)紊亂

答案：C答案：D

12.慢性阻塞性肺疾病肺氣腫的體征，下列不正確的18.關(guān)于慢性肺心病心衰應(yīng)用洋地黃治療的敘述，錯

是