NICU醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范(王曉蕾)

NICU醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)防范成都市兒童醫(yī)院王曉蕾共七十三頁(yè)課者專業(yè)(zhuānyè)及管理背景主任醫(yī)師、從事兒科臨床23年（新生兒及小兒急救專業(yè)(zhuānyè)13年）四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人曾擔(dān)任兒科主任8年余業(yè)務(wù)院長(zhǎng)5年余多次擔(dān)任省市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故簽定委員會(huì)組長(zhǎng)共七十三頁(yè)慎重(shènzhòng)申明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生原因十分復(fù)雜，不僅(bùjǐn)與專業(yè)特性有關(guān)，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景等大環(huán)境有關(guān)，與醫(yī)療管理的關(guān)系也十分密切。共七十三頁(yè)慎重(shènzhòng)申明不同的醫(yī)院其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因可能(kěnéng)會(huì)存在較大的差異，防范措施應(yīng)因地制宜。以下觀點(diǎn)純屬個(gè)人見解，請(qǐng)諸位仁者見仁，智者見智。共七十三頁(yè)不是(bùshi)危言聳聽：NICU是高風(fēng)險(xiǎn)度的醫(yī)療單元對(duì)于醫(yī)院管理者而言，當(dāng)建立了NICU，醫(yī)院里就埋下了一顆“定時(shí)炸彈”對(duì)于從事(cóngshì)新生兒專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員而言，當(dāng)我們選擇了新生兒專業(yè)，我們就進(jìn)入了一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)度的專業(yè)領(lǐng)域共七十三頁(yè)

NICU醫(yī)療水平和質(zhì)量與圍產(chǎn)兒死亡率直接(zhíjiē)相關(guān)，與嬰兒死亡率間接相關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生率高醫(yī)療糾紛或訴訟可以在病人住院期間發(fā)生或出院數(shù)年后發(fā)生，有效訴訟時(shí)限相對(duì)很長(zhǎng)醫(yī)療賠償發(fā)生率高賠償金額高共七十三頁(yè)一、NICU醫(yī)療糾紛/訴訟常見(chánɡjiàn)案例分析共七十三頁(yè)慎重(shènzhòng)申明以下案例純屬虛構(gòu)，如有雷同純屬巧合，請(qǐng)勿(qǐnɡwù)對(duì)號(hào)入座，并謝絕拷貝和訛傳。謝謝合作！共七十三頁(yè)案例(ànlì)一大腸桿菌O127B8室內(nèi)流行(liúxíng)的故事共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)(shízhì)：醫(yī)院感染暴發(fā)流行共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：主要原因：醫(yī)院感染管理不到位忽略(hūlüè)了醫(yī)院供水系統(tǒng)的院感監(jiān)控對(duì)已出現(xiàn)的問題存在僥幸心理，沒有追根尋源進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)未制定防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行的有效預(yù)案共七十三頁(yè)案例(ànlì)二

室內(nèi)膿皰疹(pàozhěn)流行的故事共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)(shízhì)：醫(yī)院感染反復(fù)流行共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：主要原因：科室管理人員（主任、護(hù)士長(zhǎng)）醫(yī)院感染(gǎnrǎn)管理意識(shí)淡薄醫(yī)院對(duì)NICU等院感監(jiān)控重點(diǎn)醫(yī)療單元監(jiān)控不力新生兒科整體醫(yī)療管理水平低下共七十三頁(yè)案例(ànlì)三

停電(tínɡdiàn)的故事共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}(wèntí)實(shí)質(zhì)：醫(yī)療環(huán)境不安全共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：主要原因：基本(jīběn)設(shè)施（雙電源）不到位，未給臨床一線提供安全保障醫(yī)院后勤未制定或/和落實(shí)停電停水等意外情況發(fā)生的緊急預(yù)案共七十三頁(yè)案例(ànlì)四

洗澡(xǐzǎo)的故事共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)(shízhì)：基本護(hù)理操作失誤共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：主要(zhǔyào)原因：洗澡流程不合理洗澡設(shè)施不安全基本護(hù)理操作不規(guī)范，訓(xùn)練不到位共七十三頁(yè)案例(ànlì)五“斷臂(duànbì)”的故事共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}(wèntí)實(shí)質(zhì)：入院時(shí)重要體征遺漏共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：主要原因：對(duì)患兒的體檢不全面、不認(rèn)真：醫(yī)護(hù)人員缺乏足夠的專業(yè)訓(xùn)練入院后三級(jí)查房流于形式，查房時(shí)未認(rèn)真進(jìn)行體檢復(fù)核NICU洗澡流程(liúchéng)不合理：洗澡時(shí)護(hù)士未對(duì)患兒進(jìn)行日常體檢和記錄共七十三頁(yè)案例(ànlì)六“睡覺(shuìjiào)”的故事共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：不正確的體位(tǐwèi)導(dǎo)致的嚴(yán)重事故共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：主要原因：護(hù)理操作存在嚴(yán)重的系統(tǒng)錯(cuò)誤(cuòwù)：NICU基本護(hù)理常規(guī)中未對(duì)患兒體位作詳細(xì)的、硬性規(guī)定護(hù)理人員巡視不夠護(hù)理人員缺乏足夠的專業(yè)訓(xùn)練護(hù)理人員綜合素質(zhì)問題共七十三頁(yè)案例(ànlì)七“外星人胃穿孔”的故事(gùshì)共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)(shízhì)：小錯(cuò)誤引發(fā)的大危機(jī)共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：主要原因：個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣(xíguàn)，做事馬虎，張冠李戴導(dǎo)致患家對(duì)醫(yī)院的信任危機(jī)尸解報(bào)告不規(guī)范、不完整基層新生兒科大夫?qū)ο忍煨约膊?、遺傳代謝性疾病的認(rèn)識(shí)存在盲區(qū)家長(zhǎng)缺乏足夠的心理承受力共七十三頁(yè)案例(ànlì)七

新生兒膽紅素腦病——腦癱：醫(yī)院被判賠償(péicháng)218萬元的故事共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：治療延誤主要原因：病情觀察和判斷(pànduàn)失誤？？？共七十三頁(yè)案例(ànlì)八

小雙陳子菁的故事(gùshì)——全國(guó)最大的醫(yī)療賠償案（318萬元的賠償要求）共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：爭(zhēng)論焦點(diǎn)(jiāodiǎn)：呼吸心跳驟停的原因——低血糖導(dǎo)致？先天因素導(dǎo)致？共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：存在的問題：護(hù)理(hùlǐ)記錄和病程記錄不完善，不能作出對(duì)醫(yī)方有利的舉證機(jī)械執(zhí)行母乳喂養(yǎng)政策（行政命令），喪失基本醫(yī)療原則醫(yī)院管理水平、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和敬業(yè)精神得到社會(huì)廣泛置疑，醫(yī)院面臨巨大信任危機(jī)共七十三頁(yè)案例(ànlì)九

早產(chǎn)兒與敗血癥的故事(gùshì)共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：家屬(jiāshǔ)拒絕接受不良結(jié)果共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：主要原因：醫(yī)方告知義務(wù)(yìwù)是否履行到位，且能為自己提供有利的書證？醫(yī)囑、護(hù)理記錄不完善，無法為醫(yī)方提供有利證據(jù)共七十三頁(yè)案例(ànlì)十

股靜脈穿刺(chuāncì)與化膿性髖關(guān)節(jié)炎的故事共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：?jiǎn)栴}實(shí)質(zhì)：侵入操作(cāozuò)相關(guān)性醫(yī)院感染共七十三頁(yè)點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)：主要原因：醫(yī)療文書中未反應(yīng)出侵入治療和檢查時(shí)醫(yī)方(yīfānɡ)告知義務(wù)的履行情況和家長(zhǎng)知情同意權(quán)的體現(xiàn)國(guó)內(nèi)缺乏明確的、權(quán)威性的新生兒侵入性操作的院感預(yù)防原則：是否預(yù)防性使用抗菌藥物？共七十三頁(yè)思考(sīkǎo)：我們自己(zìjǐ)或身邊是否曾經(jīng)發(fā)生和將會(huì)發(fā)生類似的不幸故事？如何避免這些不幸的事件發(fā)生？共七十三頁(yè)思考(sīkǎo)：

醫(yī)務(wù)人員不是圣人和神仙(shénxiān)，工作出現(xiàn)差錯(cuò)、甚至失誤再所難免，但我們必須盡量減少和避免系統(tǒng)性、原則性以及一些低級(jí)錯(cuò)誤發(fā)生，為自己和同事創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境和執(zhí)業(yè)氛圍。共七十三頁(yè)二、NICU高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因(yuányīn)分類：共七十三頁(yè)共七十三頁(yè)新生兒本身的生理特點(diǎn)NICU患兒疾病特點(diǎn)NICU的醫(yī)療管理水平不能與時(shí)俱進(jìn)、缺乏質(zhì)量意識(shí)管理者和醫(yī)護(hù)人員缺乏危機(jī)管理意識(shí)和危機(jī)處理能力從業(yè)人員的綜合(zōnghé)素質(zhì)和技術(shù)水平參差不齊產(chǎn)兒科的溝通及協(xié)作不良不同專業(yè)間醫(yī)師的協(xié)作和溝通問題社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題社會(huì)輿論/無障礙信息交換/律師業(yè)興起的問題患兒家屬的高期望值及醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏共七十三頁(yè)新生兒本身(běnshēn)的生理特點(diǎn)生命脆弱，無自我保護(hù)能力——容易出現(xiàn)意外傷害(shānghài)事件免疫功能低下——容易出現(xiàn)院內(nèi)感染，甚至院內(nèi)感染流行共七十三頁(yè)NICU專業(yè)(zhuānyè)特點(diǎn)患兒癥狀、體征不典型、病情進(jìn)展快、死亡率高胎兒(tāiér)宮內(nèi)情況的不確定性，NICU某些疾病看似與產(chǎn)科質(zhì)量有關(guān)且預(yù)后欠佳，致殘幾率高，發(fā)生醫(yī)療糾紛幾率共七十三頁(yè)NICU專業(yè)(zhuānyè)特點(diǎn)危重患兒集中，工作量大，國(guó)內(nèi)大部分NICU人力資源緊張，管理風(fēng)險(xiǎn)和專業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高NICU患兒醫(yī)院感染易感性極高，容易出現(xiàn)嚴(yán)重或致死性醫(yī)院感染，甚至暴發(fā)流行早產(chǎn)兒多，某些不良預(yù)后(yùhòu)可能與治療手段有一定關(guān)系共七十三頁(yè)NICU專業(yè)(zhuānyè)特點(diǎn)由于客觀條件限制，某些遺傳代謝性疾病癥狀在出生后逐漸顯現(xiàn)，但在新生兒期內(nèi)被識(shí)別和診斷(zhěnduàn)有困難出生后先天性畸形、遺傳代謝性疾病有一個(gè)被患兒家屬客觀認(rèn)識(shí)和主觀接受的過程共七十三頁(yè)協(xié)作與溝通(gōutōng)問題產(chǎn)兒科(érkē)的合作、溝通不良科室/專業(yè)間責(zé)任劃分的爭(zhēng)執(zhí)/爭(zhēng)吵醫(yī)護(hù)人員間的協(xié)作精神差不同專業(yè)醫(yī)師溝通不良和缺乏合作精神

以上原因常常是醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火線，協(xié)作和溝通不良最終導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員臨床風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大。共七十三頁(yè)

患兒家屬對(duì)醫(yī)療的高期望值以及(yǐjí)本身醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏常常導(dǎo)致醫(yī)患溝通不良或溝通障礙，家屬對(duì)不良轉(zhuǎn)歸的心理承受度極差共七十三頁(yè)我國(guó)“八十后”出生的獨(dú)生子女們正在(zhèngzài)成長(zhǎng)為“新生代父母”是產(chǎn)科和兒科醫(yī)師必須面對(duì)的又一嚴(yán)峻的社會(huì)問題共七十三頁(yè)

由于我國(guó)的律師業(yè)蓬勃興起并吸引了相當(dāng)一批醫(yī)師直接或間接涉足律師業(yè)，以及“溝通無限”的信息技術(shù)飛速發(fā)展，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛家屬可以通過(tōngguò)多途徑主動(dòng)或被動(dòng)地了解大量的醫(yī)學(xué)咨詢（包括最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展）并可獲得較為準(zhǔn)確、詳盡的醫(yī)療情況分析報(bào)告和“官司”策略分析，醫(yī)務(wù)人員不得不面對(duì)這一歷史上不曾出現(xiàn)過的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)共七十三頁(yè)社會(huì)(shèhuì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題共七十三頁(yè)社會(huì)的貧富懸殊基本保障體制的缺失和醫(yī)療保障體制的不健全醫(yī)療改革(gǎigé)的酸甜苦辣社會(huì)矛盾激化媒體推波助瀾其它諸多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題——醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員正坐在“火山口”上！共七十三頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)家福利性事業(yè)單位還是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的企業(yè)實(shí)體？醫(yī)院(yīyuàn)生存還是死亡？——受這一嚴(yán)重問題的困擾，院長(zhǎng)們的管理思想和管理行為容易出現(xiàn)偏差，某些醫(yī)院過度“省錢”和“賺錢”并重的指導(dǎo)思想和行為導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大

共七十三頁(yè)社會(huì)輿論問題(wèntí)共七十三頁(yè)從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平

*是否獲得良好的職業(yè)培訓(xùn)？

*是否具有良好的職業(yè)操守和養(yǎng)成良好的

職業(yè)習(xí)慣？

*是否獲得足夠(zúgòu)的?？浦R(shí)和技能的培

訓(xùn)？

*是否及時(shí)進(jìn)行了知識(shí)的更新和技能的補(bǔ)

充？共七十三頁(yè)三、風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)防范對(duì)策共七十三頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)原因(yuányīn)與基本對(duì)策：共七十三頁(yè)（一）醫(yī)療管理層應(yīng)該采取(cǎiqǔ)的行政措施：建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系保證設(shè)施、設(shè)備和人員的投入，消除工作環(huán)境和工作條件的不安全因素，為臨床減壓制訂緊急情況預(yù)案和工作流程制訂危機(jī)（醫(yī)療糾紛）處理預(yù)案和處理流程建立產(chǎn)兒科溝通、合作的長(zhǎng)效機(jī)制加強(qiáng)對(duì)NICU的院感監(jiān)控和防、控督導(dǎo)和考核完善繼續(xù)教育制度、建立NICU人員準(zhǔn)入制度以提高從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)建立技術(shù)(jìshù)準(zhǔn)入制度（新技術(shù)(jìshù)）以降低技術(shù)(jìshù)風(fēng)險(xiǎn)共七十三頁(yè)（二）NICU應(yīng)該(yīnggāi)采取的措施幫助從業(yè)者獲得良好的職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育機(jī)會(huì)合法用人：按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》及衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定使用醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)禁違法合理用人：合理使用人力資源，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下才能考慮節(jié)約人力成本通過建立、完善和嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作(cāozuò)流程等等，使從業(yè)者養(yǎng)成良好的職業(yè)操守和職業(yè)習(xí)慣及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理工作中存在的問題，并進(jìn)行有效的系統(tǒng)改進(jìn)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門進(jìn)行及時(shí)、有效的溝通，預(yù)防和解決危機(jī)發(fā)生與其他專業(yè)和同道良好溝通，形成合力共七十三頁(yè)規(guī)章制度、診療常規(guī)(chángguī)、操作流程舉例共七十三頁(yè)ICU新生兒沐浴程序ICU護(hù)士交接班程序呼吸機(jī)報(bào)警原因及處理ICU夜班護(hù)士工作流程ICU臨床(línchuánɡ)護(hù)理安全防范制度ICU整班護(hù)士流程8:00---15:00NICU接診流程ICU全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液配置流程共七十三頁(yè)ICU危重患兒及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)申請(qǐng)單成都市兒童醫(yī)院靜脈輸液同意書成都市兒童醫(yī)院ICU病區(qū)住院須知授權(quán)委托書ICU病情告知及今后治療意見表病情通知單共七十三頁(yè)（三）對(duì)NICU醫(yī)護(hù)人員的要求(yāoqiú)：與時(shí)俱進(jìn)，不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平以及醫(yī)患溝通能力嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)和部門規(guī)章制度以及診療常規(guī)，努力養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣發(fā)生危機(jī)應(yīng)及時(shí)依程序上報(bào)(shàngbào)，不能相互隱瞞從患兒安全、自身安全出發(fā)，竭盡全力做自己力所能及的事情共七十三頁(yè)此外(cǐwài)，NICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到：在醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)面前，醫(yī)護(hù)人員仍然是弱勢(shì)群體。我們應(yīng)該爭(zhēng)取更多的同盟軍，尤其是患兒家屬的理解和支持。患兒家屬的知情(zhīqíng)同意權(quán)、選擇權(quán)能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人