門診手術(shù)的麻醉處理

門診手術(shù)的麻醉處理

金壇市人民醫(yī)院專業(yè)名詞01門診麻醉（outpatientanesthesia）手術(shù)室以外病人的麻醉（anesthesiaatremotelocations）監(jiān)測下的麻醉管理技術(shù)（monitoredanesthesiacare，MAC）。02

門診手術(shù)的優(yōu)點解決病人長期等候住院的困難。減少家屬與病人分離的憂慮。提高工作效率，增加醫(yī)療設(shè)備的利用率，最大效率地使用手術(shù)室和恢復(fù)室。節(jié)省住院的開支，減少院內(nèi)交叉感染的機會。門診手術(shù)麻醉簡史現(xiàn)代門診病人手術(shù)的概念是在20世紀70年代由WallaceReed提出。世界上第一例乙醚麻醉就是用于門診手術(shù)。門診麻醉的正式發(fā)展是在1984年，美國麻醉師學(xué)會門診麻醉分會(SocietyforAmbulatoryAnesthesia,SAMBA)成立以及畢業(yè)后的門診麻醉?？朴?xùn)練制度的建立。010203在1985年，美國完成了730萬例門診手術(shù)，占擇期手術(shù)總量的34%，到20世紀末，該比例超過70%。目前許多手術(shù)病人可在術(shù)后24小時內(nèi)回家，迫使麻醉醫(yī)師改進麻醉方法，使麻醉藥不再影響病人的正?；顒印Ｐ碌目焖俣绦У穆樽硭?、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的出現(xiàn)使更多的病人可進行更廣泛的門診手術(shù)。病人體位舒適，診療床備有床墊以免長時間操作造成皮膚壓傷或牽拉傷；照明充足，電源插座位置方便，數(shù)目足夠；麻醉醫(yī)師有充足的工作空間，能夠方便地觀察病人和監(jiān)護儀；如果需要全身麻醉，應(yīng)設(shè)有麻醉誘導(dǎo)室和麻醉后蘇醒室，以及運送病人的相關(guān)器材。診室的環(huán)境和布局麻醉機1經(jīng)常需要基礎(chǔ)麻醉或使用吸入性麻醉藥的診室應(yīng)當(dāng)配備麻醉機。隨著全憑靜脈麻醉技術(shù)的進展，目前實施全身麻醉可不必使用氣體或揮發(fā)性麻醉藥，但完全控制氣道仍然是必須的，所以至少需要獨立的呼吸機行人工通氣。無論使用麻醉機或呼吸機，也無論使用新機器或舊機器，都應(yīng)該符合國家相關(guān)使用標準，并有專業(yè)人員定期維護、及時檢修。2監(jiān)護儀目前市場上有各種型號的多功能監(jiān)護儀可供選擇，不同診室也可根據(jù)診室規(guī)模、病人情況、診療操作種類等來選購具有下述指標的監(jiān)護儀：①脈搏血氧飽和度（SpO2）；②無創(chuàng)動脈血壓（NBP）;③心電圖（ECG）；④潮氣末二氧化碳濃度（EtCO2）；⑤體溫。氧氣源，包括中心供氧裝置和備用氧氣鋼瓶；簡易呼吸氣囊，診室必須備有搶救用的手控呼吸氣囊，要求在面罩通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度，另外，還應(yīng)備有各種大小型號的呼吸面罩、口咽或鼻咽通氣道以及潤滑油等以應(yīng)對各種病人的緊急情況；吸引器，最好使用中心負壓式吸引器，如果沒有，也可以選擇電動吸引機；搶救車；⑤電源插座；⑥光源；⑦通訊設(shè)備；⑧廢氣排放系統(tǒng)。2341其它必要設(shè)備注意：麻醉醫(yī)師應(yīng)提前考察診室環(huán)境并了解病人情況，在麻醉實施前盡量備齊所需的設(shè)備和藥品；01對于病情復(fù)雜、診療時間可能較長的患者，出于安全考慮應(yīng)轉(zhuǎn)至手術(shù)室進行診療操作。02各診室的麻醉都各有特色，比如為接受胃鏡檢查的患者和接受常規(guī)支氣管鏡檢查的患者實施麻醉在具體操作上有很大的差別，國外各專科協(xié)會都有相應(yīng)的指南（guidelines）來具體加以規(guī)范。適合門診進行的手術(shù)

應(yīng)該是術(shù)后生理影響少、恢復(fù)時不會發(fā)生并發(fā)癥的手術(shù)。1由于外科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展和微創(chuàng)外科技術(shù)的進展，現(xiàn)在已經(jīng)有很多種類的手術(shù)可以在門診開展。2術(shù)后有可能發(fā)生外科并發(fā)癥的病人或需要進行大量輸液、長時間固定不動和非胃腸道使用鎮(zhèn)痛的病人則應(yīng)入院治療。3手術(shù)時間01最初門診手術(shù)時間限制在90分鐘之內(nèi)，有研究表明手術(shù)時間超過60分鐘是發(fā)生術(shù)后急診住院的危險因素，并且伴隨有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。然而，對全身生理影響較小的長時間手術(shù)，而在術(shù)前認真準備，術(shù)后又能精心照顧則可以避免住院。但長時間的手術(shù)，應(yīng)該安排在上午進行。02病人的特點

能夠接受門診手術(shù)的病人和手術(shù)的范圍在不斷擴大，由于病人的病情越來越復(fù)雜，術(shù)前評估和術(shù)前準備方面應(yīng)更加重視，以減少不必要的住院和推遲手術(shù)。01由于門診施行手術(shù)的時間和復(fù)雜度都在增加，以前必須是ASAⅠ-Ⅱ級才能作門診手術(shù)，而現(xiàn)在ASAⅢ或Ⅳ級的病人，只要在術(shù)前病情得到良好控制達3個月，麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。02主要依據(jù)麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗，醫(yī)院的設(shè)施以及費用等情況而定。兒科

01未達到36周的早產(chǎn)嬰兒，即使身體健康，麻醉后不呼吸的發(fā)生率亦增高。無論采取何種麻醉方式，此類嬰兒術(shù)后均應(yīng)對不呼吸進行一天監(jiān)測。02患有呼吸系統(tǒng)疾病的嬰兒，如嚴重肺支氣管發(fā)育不良，不呼吸或支氣管痙攣。03患有心血管疾病的嬰兒，如充血性心衰或先天性心臟血流動力學(xué)異常。04有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新發(fā)生或加重的上呼吸道感染癥狀的兒童。成人

01計手術(shù)失血很多或大手術(shù)的病人。02要復(fù)雜的全面的監(jiān)測和術(shù)后處理的ASAIII、VI級病人。03顯著呼吸系統(tǒng)疾病的病態(tài)肥胖者。04要進行復(fù)雜的疼痛治療的病人。05最近患上呼吸道感染，有明顯的發(fā)熱、喘息、鼻充血和咳嗽等癥狀的病人。0102續(xù)上ASAIII-VI級、嚴重未得到控制、有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘。急性藥物、食物濫用。

存在感染性疾病。未控制的癲癇活動。不合作和不能信賴的病人。在手術(shù)當(dāng)晚沒有成人負責(zé)照顧的病人。術(shù)前檢查

由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標準進行必需的實驗室檢查，一般應(yīng)包括血常規(guī)、尿常規(guī)。010102對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查，對一些特殊病例還應(yīng)行凝血功能、血清電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等測定。02院前需知

病人應(yīng)被告知何時到院，合適的衣著，飲食限制，手術(shù)時間及是否需要陪送回家。麻醉前訪視

對于健康的門診手術(shù)病人，麻醉前評估由麻醉醫(yī)師在預(yù)定的手術(shù)前進行即可。1當(dāng)外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)了潛在的嚴重疾病，事先必需請麻醉科會診。進行常規(guī)的詢問病史和體格檢查，側(cè)重于心、肺和氣道。2對新發(fā)現(xiàn)的重要問題，如上呼吸道感染癥狀或無法解釋的胸痛要進一步查明。3術(shù)前必需核實禁食情況，確定病人對術(shù)前藥物治療的依從性。麻醉方案應(yīng)同病人討論，并取得病人同意。4藥物治療

大部分麻醉醫(yī)師主張術(shù)晨停用利尿藥（用于抗高血壓的噻嗪類除外）。應(yīng)用普通胰島素的病人應(yīng)于術(shù)晨停用。應(yīng)指導(dǎo)病人繼續(xù)治療心血管疾病、哮喘、疼痛、焦慮、癲癇、高血壓所用的藥物，維持至手術(shù)當(dāng)日。術(shù)前幾天停用華法林使凝血酶原時間恢復(fù)正常。術(shù)前食物和液體的限制

成人一般從前日午夜開始禁食。小于6個月者術(shù)前2小時可飲清亮液體（非奶制品），大于6個月術(shù)前3小時可飲清亮液體。小兒術(shù)前禁食標準（小時）————————————————————01年齡奶/固體清亮液體02<6個月43036-36月6304>36月8305————————————————————06術(shù)前準備包括使用藥物或非藥物的方法減少病人焦慮，使用藥物減少術(shù)后并發(fā)癥的危險。術(shù)前準備的目的是減少門診手術(shù)的風(fēng)險、改善手術(shù)的預(yù)后和使病人及其家屬對整個手術(shù)經(jīng)過無恐懼感。良好的術(shù)前準備使門診手術(shù)更安全、更容易被病人和醫(yī)務(wù)人員接受。非藥物準備由于將要接受麻醉病人可出現(xiàn)心理緊張、焦慮，病人焦慮水平在手術(shù)前1周就開始升高，直至確信已經(jīng)順利恢復(fù)時才會回到正常水平。焦慮的原因最常見的是由于病人擔(dān)心會在手術(shù)中發(fā)生疼痛、手術(shù)后不能醒來以及手術(shù)后的疼痛、惡心和嘔吐，焦慮水平過高會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)減慢、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐藥用量增加，通過術(shù)前準備則可以避免，術(shù)前與麻醉醫(yī)生充分溝通過的病人恢復(fù)較快而且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量較少。續(xù)上01術(shù)前的非藥物準備具有很多優(yōu)點。如經(jīng)濟、無不良反應(yīng)、病人樂于接受并能主動配合，通過術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后疼痛也有相應(yīng)下降。術(shù)前訪視的時間也很重要，在手術(shù)前即刻于手術(shù)室外對病人進行訪視能明顯減輕焦慮，術(shù)前觀看錄像使病人了解手術(shù)室環(huán)境也可有效減輕焦慮。02

續(xù)上小兒以玩的形式或者通過書本、小人書、電視節(jié)目的形式進行術(shù)前教育尤其有益，可以減輕患兒的焦慮和手術(shù)后的行為改變，尤其對于1~4歲的兒童有效。應(yīng)該既使用心理學(xué)的方法又使用藥物的方法減輕病人的焦慮和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前準備還應(yīng)該包括用書面和口頭的方式告知病人到達時間和地點、合適的穿戴、禁食的要求、手術(shù)后發(fā)生的變化、術(shù)后對駕駛車輛的限制，以及需要一位成人在圍術(shù)期護送和陪伴病人。藥物準備門診病人使用術(shù)前藥物的主要指征與住院病人相同，包括解除焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、減低迷走神經(jīng)張力、預(yù)防術(shù)后的嘔吐和吸入性肺。合理地選擇術(shù)前藥能減少術(shù)中麻醉藥的用量和術(shù)后的惡心嘔吐的發(fā)生率，有助于術(shù)后恢復(fù)。但門診病人在手術(shù)后要回到家中，術(shù)前用藥不能影響術(shù)后的恢復(fù)。適當(dāng)選擇術(shù)前用藥，絕大多數(shù)并不延長恢復(fù)時間。抗焦慮和鎮(zhèn)靜藥態(tài)度和藹，取得病人信任有助于消除病人的緊張情緒，必要時可以使用小劑量咪達唑侖。01022.鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥物作為術(shù)前用藥能提供鎮(zhèn)靜，還可以在術(shù)前鎮(zhèn)痛。誘導(dǎo)前靜脈注射阿片類藥物可以迅速控制手術(shù)前的焦慮，減少麻醉誘導(dǎo)的用量，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)：圍手術(shù)期使用NSAIDs已經(jīng)得到了廣泛的研究。在控制急性疼痛方面，其效果尚不及阿片類藥物。但作為輔助藥具有增強阿片類藥效、減少其用量的效果。如與阿片類藥物以及區(qū)域麻醉合用作為平衡鎮(zhèn)痛的一部分，NSAIDs能改善早期恢復(fù)、減少并發(fā)癥、使病人離院時間提前。對于很多小手術(shù)，NSAIDs能減少阿片類藥物的用量。3.預(yù)防惡心和嘔吐的藥物病人對術(shù)后惡心嘔吐比對疼痛還要恐懼，據(jù)報道，全麻后PONV的發(fā)生率是20～30％，出院后是35％。12一些較老的抗嘔吐藥，由于嚴重的錐體外反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、嗜睡等不良反應(yīng)或效果不佳已不常用；但氟哌利多或甲氧氯普胺、丙氯拉嗪和地塞米松臨床效果較好。預(yù)防性使用地塞米松150μg/kg（8mg以上）或與氟哌利多合用也可減少嘔吐。3女性，有暈動病史，腹腔鏡手術(shù)，斜視矯正和流產(chǎn)等使PONV發(fā)生率增加。續(xù)上015-HT3受體拮抗藥，如樞復(fù)寧，通過阻滯中樞和調(diào)節(jié)嘔吐反射的外周受體，可有效治療PONV，不良反應(yīng)少，僅偶有頭痛、眩暈和一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。預(yù)防性使用樞復(fù)寧對PONV

的發(fā)生率無明顯影響，但可減少抗嘔吐藥用量。單次靜注丙泊酚20mg,也可治療術(shù)后惡心嘔吐。024.預(yù)防誤吸

No.3預(yù)防性用藥防止吸入性肺炎是門診麻醉有爭議的話題。早期研究表明，多數(shù)門診病人胃內(nèi)容物大于25毫升，PH<2.5，而近期研究表明門診病人胃內(nèi)容量與住院病人的胃內(nèi)容量沒有區(qū)別。對于沒有特殊風(fēng)險的病人，誤吸的發(fā)生率<1/35,000，不主張常規(guī)使用預(yù)防酸性物質(zhì)誤吸的藥物。對于有明顯的誤吸危險的病人(如妊娠、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，術(shù)前應(yīng)使用H2-受體拮抗劑。No.2No.1西咪替丁和雷尼替丁拮抗組織胺對H2-受體的作用，導(dǎo)致胃液氫離子濃度下降，并減少胃內(nèi)容量。與西咪替丁相比，雷尼替丁的保護時間長，不良反應(yīng)少，經(jīng)靜脈給藥起效時間快，保護效果更好?？顾崴庤蹤此徕c是一種非特異性的抗酸藥，但使用枸櫞酸鈉中和胃酸時能增加胃內(nèi)容量，所以要加用胃動力藥。枸櫞酸鈉口服口感差，可致病人嘔吐，時效也不確定，效果不如H2-受體拮抗劑。所以應(yīng)用僅限于少數(shù)誤吸危險很高的糖尿病和病理性肥胖病人。胃動力藥

01甲氧氯普胺(胃復(fù)安)是一種多巴胺受體拮抗劑，能提高食管下段括約肌的張力，加速胃排空，預(yù)防或減輕惡心和嘔吐。02一般主張甲氧氯普胺與H2-受體拮抗劑合用，預(yù)防術(shù)后嘔吐，同時減少誤吸性肺炎的危險。而且甲氧氯普胺能增加食管括約肌的張力，從而提供雙重保護作用。奧美拉唑1奧美拉唑抑制胃H+-K+ATP酶產(chǎn)生胃酸，半衰期0.3-2.5小時。代謝產(chǎn)物同樣具有活性，能同H+-K+ATP酶進行不可逆的結(jié)合。在術(shù)前夜用奧美拉唑80mg，胃內(nèi)容量不變而胃內(nèi)容物的PH值升高。奧美拉唑與西咪替丁一樣，也抑制細胞色素P450，減少依賴細胞色素P450代謝的藥物代謝。2常應(yīng)用20G靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈通路，以減輕注射痛。四、術(shù)中麻醉管理麻醉方法和麻醉藥

No.3全麻、區(qū)域阻滯和局麻均可用于門診手術(shù)。由麻醉醫(yī)師參與監(jiān)測管理的局麻輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥稱為監(jiān)護下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC），是近年來使用較多的方法，可避免全麻常見的不良反應(yīng)，減少術(shù)后護理，還有利于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。局麻時靜注咪唑安定2mg和丙泊酚25～75μg·kg-1·min-1證明有明顯增強順行性遺忘和抗焦慮作用，且不延長蘇醒期。No.2No.1小劑量丙泊酚還可輔用短效阿片類藥，如雷米芬太尼。01如使用大劑量咪唑安定（6～12mg）就需靜注氟馬西尼0.25～1.0mg逆轉(zhuǎn)，以促進恢復(fù)。局麻復(fù)合外周神經(jīng)阻滯可提高門診手術(shù)的靈活性，神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜更有利于病人恢復(fù)。02有了充分鎮(zhèn)靜、遺忘和抗焦慮，許多病人可用MAC替代全麻或椎管內(nèi)阻滯。03全麻仍是最常用的麻醉方法。近年來出現(xiàn)的快速顯效、能精確預(yù)測作用時間、無蓄積和不良反應(yīng)小的麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)靜藥，用于門診短小手術(shù)，安全方便，有利于蘇醒。丙泊酚麻醉誘導(dǎo)迅速、蘇醒快，極少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV）；如與超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼合用更好，與小劑量氯胺酮合用也受到人們的青睞。01吸入麻醉藥在全麻維持中仍占有主要地位。較新的鹵化醚化合物七氟醚、地氟醚臨床作用迅速、消失快。其中，地氟醚的血—氣溶解度最低，在門診手術(shù)中迅速得到推廣。02丙泊酚是目前蘇醒最快的靜脈麻醉藥，但尚未證明其比七氟醚和地氟醚蘇醒快、出院早。新型揮發(fā)性麻醉藥也可與短效快速阿片類藥雷米芬太尼0.04～0.08μg·kg-1·min-1合用。雷米芬太尼的特征是起效迅速、加深麻醉快，且血液動力學(xué)穩(wěn)定，有利于門診手術(shù)病人早期恢復(fù)。0102氣道控制可根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)時間長短及病人氣道情況選擇面罩、喉罩或氣管插管。門診短小手術(shù)普遍使用中短效非去極化肌松藥阿曲庫銨、維庫溴銨和短效的非去極化肌松藥米庫氯銨門診病人麻醉后恢復(fù)可分三個階段1恢復(fù)早期：麻醉結(jié)束至病人從麻醉中蘇醒。這一階段是麻醉后并發(fā)癥的高發(fā)期，病人需平臥并嚴密監(jiān)護；恢復(fù)中期：清醒后至達到出院標準，如果病人在手術(shù)室即達到恢復(fù)中期，叫作快通道；恢復(fù)晚期：出院后至完全恢復(fù)。2改良Aldrete評分法是判定能否進入快通道的一種新的評分系統(tǒng)，包括①清醒程度；②活動能力；③血液動力學(xué)穩(wěn)定程度；④氧合狀態(tài)；⑤術(shù)后疼痛評估；⑥呼吸穩(wěn)定與否；⑦術(shù)后惡心嘔吐癥狀。每項評分0～2分，最高分14分，任何一項不得低于1分，如高于12分可進入快通道。新型短效麻醉藥可加快蘇醒，有利于快通道。BIS監(jiān)測是以數(shù)字顯示麻醉藥輸入時的腦電雙頻指數(shù)（100＝完全清醒，0＝無腦電活動），可精確滴定麻醉藥，控制麻醉深度和麻醉藥用量，縮短恢復(fù)時間，使進入快通道的合格率增加。六、離院標準接受區(qū)域阻滯麻醉的病人在離院時必須符合全麻后病人離院的標準，還必須恢復(fù)感覺、運動、本體感覺以及交感神經(jīng)功能。而且椎管內(nèi)阻滯的病人還要確定運動功能已經(jīng)完全恢復(fù)。由于殘留的交感神經(jīng)阻滯會導(dǎo)致尿潴留，病人在離院之前必須恢復(fù)排尿能力。病人能否安全離開醫(yī)院的標準01包括生命體征穩(wěn)定、定向力恢復(fù)、可以活動而不感到頭暈、疼痛、PONV輕微和手術(shù)部位的出血很少?？梢杂孟铝性u分系統(tǒng)來評價和證實病人是否可以離院。一般情況下，如果評分超過9，又有人護送，病人就可以離開。02生命體征與術(shù)前數(shù)值相比，改變在20%之內(nèi)——2與術(shù)前數(shù)值相比，改變在20%-40%——1與術(shù)前數(shù)值相比，改變在40%以上——01準確定向3次和步態(tài)穩(wěn)定________22準確定向3次或步態(tài)穩(wěn)定_________13都無__