急性腦血管病治療的新動向

急性腦血管病治療的新動向復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)系華山醫(yī)院神經(jīng)科呂傳真急性腦血管病治療1、TIA治療2、急性腦缺血治療3、腦內(nèi)出血的治療4、SAH治療一、短暫性腦缺血治療

（美國TIA治療指導(dǎo)原則，2002）（一）TIA的神經(jīng)影像診斷

頸A系統(tǒng)（P）CTMRITIA（前循環(huán)）（V）CTA》70%內(nèi)膜切除

MRA管腔狹窄

TCD《50%保守治療

CT

（P）MRI

椎A(chǔ)系統(tǒng)常規(guī)（后循環(huán)）（V）——MRA

血管造影血沉血小板計數(shù)與聚集率心電圖，TCD空腹血脂及血糖測定CT，MRA，CTAPT及PTT（二）TIA的診斷過程1994年抗血小板合作性治療組的綜合治療，17家臨床試驗的meta-分析結(jié)果：在73247例高危人群中抗血小板藥物治療后，中風(fēng)、心梗減少27%，用阿斯匹林組減少25%。有TIA史者，中風(fēng)減少22%，單純用阿斯匹林減少16%（三）TIA治療藥物治療1藥物病例數(shù)劑量減少發(fā)病減少死亡2Ticlid3069250mg/bid20%10%3clopid643975mg/d19%9%4ogrel5潘生丁3299200mg36%13%6阿斯匹林25mg各種藥物治療比較建議動脈硬化性TIA：推薦藥物為Aspirin50-325mg/日也可選擇：潘生丁200mg+Aspirin25mgbidClopidogrel75mg/日Ticlid250mg每日1-2次Aspirin50mg-1300mg/日建議非動脈硬化性或在Aspirin治療中出現(xiàn)的TIA可選擇：潘生丁200mg+Aspirin50mg/每日1-2次Clopidogrel75mg/dTiclid0.25Bid,華法令2.5mg/日Aspirin50-1300mg/日心源性TIA建議用華法令2.5mg/日,若華法令有禁忌,則用Aspirin50-325mg/日二、急性缺血性中風(fēng)的治療可分為四個內(nèi)容：中風(fēng)的一般治療中風(fēng)的特殊治療中風(fēng)并發(fā)癥的治療中風(fēng)早期康復(fù)治療急診首診需要解決下列問題是否中風(fēng)？何種中風(fēng)？腦損害的部位在哪里？嚴(yán)重程度？預(yù)后如何？神經(jīng)功能評分？急診處理與分流：立即了解呼吸、血壓及心臟情況，作頭顱CT或MRI（一）中風(fēng)的一般治療血壓控制在中風(fēng)首發(fā)24-48小時內(nèi)、BP180-230/105-140mmHg以下不作處理（WHO及ESC，EUSI規(guī)定），我們定180/100mmHg為界線。降血壓藥物的應(yīng)用要緩慢，當(dāng)收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg時口服降壓藥開博通；當(dāng)舒張壓>140mmHg時應(yīng)用硝酸甘油5mg（v），此后1-4mg/h（v）或硝普鈉1-2mg（v）。國內(nèi)常用藥物為：nifedipine5-10mg；開博通25-75mg/日；洛丁新5-10mg/日。1234（一）中風(fēng)的一般治療維持水電平衡，不要積極脫水糾正血糖，控制體溫升高無內(nèi)科指征或血壓在180-220/105-140mmHg以下，起病24小時內(nèi)不降血壓保持生命體征平穩(wěn)急性期病人進中風(fēng)單位觀察推薦靜脈用鏈激酶(1995,1996)均證明出血危險而被否定.1995年NIH應(yīng)用rtpA0.9mg/kg腦梗塞3小時內(nèi)溶栓治療,改善預(yù)后,但至今歐洲沒有證明該藥有效.溶栓治療（二）中風(fēng)的特殊治療01.發(fā)病在3--6小時內(nèi)02.年齡小于75歲03.頭顱CT排除出血,最好PW1/CW1證實存在半暗區(qū)04.無出血傾向05.近半年內(nèi)無手術(shù)、中風(fēng)、心梗史溶栓治療指征制劑：rtpAU.K150萬u01用法:10%劑量,靜脈內(nèi)推注,90%劑量靜脈1小時滴入;另外一種用法為全劑量靜滴/1小時；溶栓后，24小時內(nèi)隨訪CT，無出血者加用普通肝素（半量）靜滴10天。02途徑：靜脈溶栓和動脈溶栓03溶栓治療制劑：rtpAU.K150萬u01用法:10%劑量,靜脈內(nèi)推注,90%劑量靜脈1小時滴入;另外一種用法為全劑量靜滴/1小時；溶栓后，24小時內(nèi)隨訪CT，無出血者加用普通肝素（半量）靜滴10天。02途徑：靜脈溶栓和動脈溶栓03溶栓治療腦梗塞發(fā)病3小時內(nèi)可溶栓治療rtpA0.9mg/kg(I級證據(jù))發(fā)病3小時內(nèi)溶栓治療，在選擇性病例中預(yù)后良好(I級證據(jù))發(fā)病時間不肯定或在清醒時發(fā)作，不推薦rtpA溶栓治療（II級）缺血性中風(fēng)病人應(yīng)用鏈激酶治療是危險的，不是指征(I級證據(jù))推薦123除rtpA外，其他靜脈內(nèi)溶栓劑不推薦（國內(nèi)用的UK除外）發(fā)病6小時內(nèi)動脈用pro-uk溶栓有效（I級）椎動脈閉塞可選擇動脈內(nèi)溶栓（IV級）123推薦01降纖酶東茭迪芙（巴曲酶）制劑：Ancrod02國內(nèi)均在發(fā)病后24-48小時應(yīng)用，未見效果。時間：發(fā)病3小時內(nèi)給藥有效（I級證據(jù)）2、降纖治療3、抗凝治療早期抗凝，在發(fā)病6小時內(nèi)應(yīng)用制劑：低分子肝素4100u或5100u皮下注射，10天為一個療程。療效：Kay（1995）肯定TOAST（1998）否定國際協(xié)作組（1997）Swanson均未證明肯定療效LMWH治療急性腦梗塞多中心隨機疊加對照研究上海市急性中風(fēng)規(guī)范化治療研究組呂傳真01.02.03.04.年齡<80歲01發(fā)病在6小時后，48小時內(nèi)02頭顱CT證實沒有腦出血03血壓<200/110mmHg04無出血性疾病，出凝血正常05近三個月內(nèi)無手術(shù)史06無全身其他嚴(yán)重并/伴發(fā)疾病07病例選擇入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡80歲以上發(fā)病48小時以后頭顱CT證實為腦內(nèi)出血者血壓>200/110mmHg出凝血異常，活動性消化道潰瘍近期作過手術(shù)，不滿三個月伴發(fā)全身其他疾病，一般狀況很差排除標(biāo)準(zhǔn)：對照組： 低分子右旋糖酐 500ml/日10天治療組：低分子右旋糖酐 500ml/日Fraxiparine 4100m皮下，2次/日 10天給藥方法：中國中風(fēng)神經(jīng)功能缺失評分(CSS)01日常生活能力評分(ADL)觀察時間點：第10、21天及3個月02觀察指標(biāo)：03結(jié)果(一)、背景資料

治療組對照組

(443例)(413例)性別(男/女) 201/13209/133年齡 67.2±11.569.7±8.1既往評分 8.20±2.667.92±2.82伴發(fā)病評分 7.11±4.417.55±4.71CSS 17.14±9.6216.62±10.39ADL 35.79±26.6839.52±28.73(二)、治療效果logo1.CSS變化(P-A之差分值)10天 21天治療組(443例) 3.90±5.666.92±6.33對照組(413例) 3.09±6.055.73±6.85P <0.01 <0.05ADL(P-A差值)改變21天 3個月治療組 19.78±20.01 38.73±29.46(443例) (114例)對照組 14.75±18.04 34.24±30.58(413例) (99例)P =0.05 >0.05總不良事件發(fā)生比例為：治療組23例、26次(5.87%)；對照組7人次(1.69%)；兩者有明顯區(qū)別。出血25~48h (126例) 7(5.552%)出血傾向。<24h (317例) 16例(.04%)本組結(jié)果可見，腦梗塞后48小時內(nèi)入組時未增加12345出血發(fā)生與入組時間關(guān)系No.1例數(shù) 平均死亡時間No.2治療組 6例(1.35%) 23.5±16.5天對照組 10例(2.42%) 19.3±30.8天2.死亡情況死亡原因分析：治療組 對照組肺部感染 1 2 心衰，腎衰 3 2中樞性 2 6 溶栓治療<6h、tPA<180分鐘UK<6小時SK在試驗中急性腦梗塞的治療，目前主要傾向：01病人5~10%出血和死亡率增加tPA細(xì)胞毒性問題：a.可選擇病例少，約占總梗塞02討論不良事件與死亡數(shù)01不良事件 病灶出血 消化道 血尿大便 淤斑 其他出血 匿血治療組(26) 2 3 2 8 6對照組(7) 0 2 3 1 101不良事件012.抗凝治療：意見尚未統(tǒng)一亞洲人群的臨床經(jīng)驗：Kay(1995) 24小時內(nèi)皮下注射，降低病死率和致殘率。Rakinscale改善吳篤初(1998) 31對臨床觀察，48小時內(nèi)皮下 注射速碧林4100m每日2次治療后30天，

CSS顯著改善(P<0.01) anti-xa因子為0.32±0.17。48小時內(nèi)皮下注射，10天和21天CSS有顯著01改善，但ADL未見明顯改善。02致命性出血沒有增加，一般性不良事件增加。03本組(443例)Toast試驗： 無致命性出血29.7(對照24.2%)嚴(yán)重顱外出血5%(對照1.5%)腦出血2.2%(對照0.63%)01Haest試驗(449例)： 48小時癥狀加重10.7%(7.6%)，顱內(nèi)出血2.7%(對照組1.8%)，死亡率9.4%(7.1%)02白種人經(jīng)驗：非致命性出血5.87%(對照組1.69%)01病死率1.35%(對照組2.42%)02本組：1低分子肝素可近期改善急性腦梗塞的預(yù)后，2增加一般的不良事件，無致命性不良反應(yīng)，3不增加病死率。尚未得出肯定改善遠期預(yù)4后的結(jié)論。結(jié)論有心房顫動，心源性栓塞并有再栓塞可能者凝血病，如蛋白C和S缺乏顱內(nèi)、顱外動脈狹窄CrescedoTIA或進展性TIA顱外血管癥狀性斷流下列情況推薦應(yīng)用肝素治療01大塊腦梗塞，MCA區(qū)大于50%03腦進展性小血管病05肝功能明顯異常02難治性高血壓04PT，PTT異常肝素治療的反指征4、血液稀釋療法（Haemodilution）指征：低血容量性腦梗塞藥物：低分子右旋糖酐低血壓性腦梗塞（分水嶺性腦梗塞）706代血漿淀粉顆粒注射液1水腫形成時間與衍化36小時形成缺血水腫區(qū)；2梗塞后30分鐘，缺血區(qū)就有水腫；424-48小時達頂峰，持續(xù)時間視梗塞大小而異。5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用梗塞24小時——B-B-B破壞，血管源性水腫24--72小時——細(xì)胞損傷，混合性水腫72小時后——細(xì)胞毒損傷--細(xì)胞毒性水腫5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用成分改變：制劑：甘露醇晶體脫水劑皮質(zhì)固醇類激素甘油磷酸果糖膠體脫水劑人體白蛋白5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用藥物選擇：小于6小時不用脫水劑,可用Steroid6-48小時甘露醇，Steroid大于48小時甘油果糖，白蛋白Steroid（？）應(yīng)用時間：甘露醇(半量)，小于3天；甘油果糖7-10天5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用01頭和上身抬高20-30度02不用糖水和低滲鹽水靜滴03保持正常血容量，使MABP控制在110mmHg以上04保持呼吸道通暢，CO2分壓維持35-40mmHg，也可通過過度換氣、肌注魯米那控制腦水腫05維持血清滲透壓大于310-320mosmol/kg，可用甘油果糖、甘露醇、速尿等?？刂颇X水腫措施（推薦）6、缺血性中風(fēng)并發(fā)癥

的處理與預(yù)防吸入性肺炎尿路感染肺栓塞和深靜脈血栓形成癲癇消化道潰瘍卒中后認(rèn)知障礙0102030405067、缺血性中風(fēng)再發(fā)的預(yù)防控制高血壓，ACE藥物道選（I級）抗