化膿性腦膜炎梁敏概述

化膿性腦膜炎

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院兒科教研室副教授梁敏神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點--Brain小兒腦耗氧量在基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下占總耗氧量的50％，而成人僅20％。斷氧數(shù)分鐘可造成腦不可逆的損傷。營養(yǎng)缺乏對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響很大：宮內(nèi)營養(yǎng)不良對神經(jīng)元影響大，生后則對膠質(zhì)細胞、髓鞘、樹突影響大。神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點--

Spinalcord出生時已比較成熟，髓鞘的形成約在３~4歲時完成。新生兒脊髓下端達第三、四腰椎下緣，４歲才上移至第二、三腰椎，故腰椎穿刺點要注意選擇。01020304原始的反射活動：覓食、吸吮、吞咽─食物性；添加標題對疼痛、寒冷和強光的反應(yīng)─防御反射；添加標題神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點--添加標題Nervereflex添加標題神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點--

Nervereflex提睪反射、腹壁反射不易引出（新生兒及嬰兒），1歲后才逐漸穩(wěn)定，克氏征3~4個月可陽性，巴氏征2歲內(nèi)可對稱陽性。條件反射：2周左右形成第一個條件反射─吸吮反射。3~4月出現(xiàn)興奮性與抑制性條件反射。01神態(tài)：05反射：深、淺反射；04感覺：02一般姿勢：03運動：06顱神經(jīng)征：08植物神經(jīng)功能：07病理反射：概述嬰幼兒時期最多見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥仍較多，故臨床要注意嬰幼兒發(fā)燒伴意識障礙，嘔吐等要排除化膿性腦膜炎。一、病因病原菌：最常見的致病菌為腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌等。新生兒和〈2個月患兒以G—菌（大腸桿菌和綠膿桿菌）金黃色葡萄球菌多見；2個月至12歲的兒童以腦膜炎球菌和肺炎鏈球菌為主；12歲以上以腦膜炎球菌或肺炎鏈球菌為主。體的免疫狀態(tài)：血腦屏障作用弱，并且嬰兒時期其免疫功能較差，免疫球蛋白，補體等免疫功能差，若患兒伴有營養(yǎng)不良，先天性免疫缺陷，長期服用激素患兒易患該病天畸形：腦脊膜膨出，皮膚竇道易使細菌侵入腦膜。二、病理蛛網(wǎng)膜和軟腦膜充血、水腫、炎性滲出，腦組織和腦底見膿性分泌物，可見腦室膜炎和硬膜下積液。炎性滲出物使腦室孔阻塞，繼發(fā)性腦水腫。腦組織可被侵襲，表現(xiàn)為充血、水腫和炎性細胞浸潤，腦細胞壞死，可出現(xiàn)意識障礙、驚厥01炎癥尚可侵犯顱神經(jīng)，運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)，致面癱，失明。02三、發(fā)病機制體內(nèi)感染的致病菌入血后，當機體免疫功能缺陷或下降時細菌通過側(cè)腦室脈絡(luò)膜及腦膜，播散至腦脊液及蛛網(wǎng)膜下腔繁殖。G—菌的內(nèi)毒素和細胞壁等促使細胞因子的產(chǎn)生，使中性粒細胞浸染和血管通透性增加，血腦屏障功能改變，由細胞因子誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。PARTONE一部分化膿性腦膜炎由鄰近組織感染擴散所致，如鼻竇炎，中耳炎，乳突炎，腦脊膜膨出等PARTONE四、臨床表現(xiàn)發(fā)病情況：驟然發(fā)病可迅速出現(xiàn)進行性休克、意識障礙和彌漫性血管內(nèi)出血等表現(xiàn)。致病菌為腦膜炎雙球菌；亞急性多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌癥狀：有前驅(qū)呼吸道感染病史，發(fā)燒，咳嗽，頭痛，嘔吐，呈噴射狀嘔吐，精神差，或煩躁不安，驚厥或雙目凝視、意識改變3、體征：A、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征：頸阻陽性，布氏征和克氏征陽性。B、顱內(nèi)壓增高：前囟飽滿，顱縫增寬，對光反射減弱或消失。C、局限性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀五、并發(fā)癥1、硬膜下積液：30%化膿性腦膜炎病兒出現(xiàn)，一般無癥狀。特點為：A、在治療過程中體溫不退或體溫下降后再次出現(xiàn)升高；B、前囟持續(xù)隆起或前囟正常后再出現(xiàn)隆起；C、癥狀好轉(zhuǎn)后再出現(xiàn)驚厥。CT檢查可明確診斷。腦積水：膿性分泌物粘連或阻塞，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙使腦室擴大，腦積水，頭圍增大，顱縫擴大。CT或B超可檢查。腦室管膜炎：細菌直接侵襲腦室管膜，出現(xiàn)驚厥，中樞性呼吸衰竭,易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延者。①經(jīng)有效治療CSF無改善，腦癥狀繼續(xù)加重②B超/CT影像學(xué)側(cè)腦室擴大③側(cè)腦室穿刺腦性低鈉血癥：腦垂體或下丘腦受損出現(xiàn)抗利尿激素的分泌異常，出現(xiàn)血容量增加和低鈉血癥，可出現(xiàn)抽搐，昏迷等。六、實驗室檢查血常規(guī)：白細胞明顯增加，分類以中性粒細胞為主。其它：血培養(yǎng)：可找到致病菌。腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，外觀混濁；添加標題01腦脊液常規(guī)：白細胞總數(shù)增加，可達1000X106/L，以中性粒細胞為主。添加標題02腦脊液涂片：可找到細菌。做腦脊液培養(yǎng)更明確。添加標題04腦脊液生化：糖含量顯著降低，蛋白增加，可達1000毫克/L。添加標題03七、鑒別診斷病毒性腦膜炎：有上呼吸道感染的表現(xiàn)，出現(xiàn)高熱，驚厥，嘔吐和頭痛的表現(xiàn)。腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，細胞數(shù)為10-500X106/L，早期為中性粒細胞，后期為淋巴細胞，蛋白正?；蜉p度增加，糖和氯化物含量正常。結(jié)核性腦膜炎：病史上患兒消瘦，精神萎靡，低熱，盜汗，患兒出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，后轉(zhuǎn)至昏迷。肺部檢查可有肺結(jié)核的表現(xiàn)。腦脊液檢查外觀為毛玻璃樣，細胞數(shù)為50-500X106/L，以淋巴細胞為主。蛋白量增加，糖和氯化物含量降低，同時減少為結(jié)核性腦膜炎的改變。治療原則對癥治療：降溫：對高熱的患兒可用藥物和物理降溫止驚：驚厥可給予水合氯醛、安定或苯巴比妥止驚。糖皮質(zhì)激素：重癥患兒給予地塞米松靜滴，以退熱和減輕腦水腫02降低顱內(nèi)壓：有腦水腫的用甘露醇或利尿劑降低顱內(nèi)壓01肺炎雙球菌可用青霉素加氨芐青霉素，青霉素過敏用紅霉素，青霉素用量為40萬/kg;此外用頭孢三代可通過血腦屏障達到抗菌作用。抗生素治療：抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，易透過血腦屏障、副作用小.2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，大劑量，足療程。添加標題療程：腦膜炎球菌7天01添加標題金黃色葡萄球菌、G陰性桿菌＞21天03添加標題肺炎鏈球菌、流感桿菌10～14天02添加標題有并發(fā)癥，治療時間應(yīng)適當延長04特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌選藥：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；已氧奈青霉素鈉（新青III）100mg/kg/day萬古霉素：50~60mg/kg/day療程：單用或合用，3周大腸桿菌選藥：氨卞青霉素+氨基糖甙類；頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨基糖甙類療程：3周或更長B族溶血性鏈球菌氨卞青或青霉素G按常見病原菌選藥，療程2~3周病原未明并發(fā)癥治療硬膜下積液少量自行吸收量多反復(fù)穿刺放液：一般一側(cè)放液15ml/次兩側(cè)不超過30ml每日或隔日反復(fù)穿刺3~4周不愈者手術(shù)剝離包膜其它：腦室膜炎——側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）腦積水——腹腔、胸腔分流裝