神經(jīng)外科護(hù)理查房

神經(jīng)外科護(hù)理查房施施護(hù)理查房記錄1.病史介紹2.護(hù)理體檢3.輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查4.治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)5.護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施6.相關(guān)理論知識(shí)050402030124床，孔路路，男性，23歲，住院號(hào)11099398入院診斷：1、閉合性顱腦損傷，左額顳急性硬膜外血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額頂骨骨折，頭皮血腫。2、胸部外傷入院時(shí)間：2013年11月6日急診入院入院主述：高處墜落致頭部外傷后神志不清約8小時(shí)既往史：患者既往體健1.病史介紹醫(yī)囑予下病危，建議急診手術(shù)，11月6日7：48在全麻下行左額顳開(kāi)顱急性硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)畢由平車(chē)送入病房入院查體：生命體征T：36.8℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：128/85mmHg病史介紹No.1查體：患者神志朦朧，呼喚睜眼，回答錯(cuò)誤，偶有躁動(dòng)。GCS評(píng)分12分，ADL評(píng)分0分，Branden18分，Morse20分，管道滑脫評(píng)分10分。No.22013年11月19號(hào)，經(jīng)醫(yī)生查視，患者情況較前明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，予出院。病史介紹生命體征：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/78mmgh。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚完整。一般檢查1專(zhuān)科體檢頭頸部：五官形狀正常，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大，左3mm，右3mm,光反射靈敏胸部：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，兩肺呼吸音粗，心律齊，心率80次/分。2護(hù)理體檢01腹部：無(wú)腹脹、腹痛、無(wú)包塊，聽(tīng)診腸嗚音正常。02四肢：四肢肌力均5級(jí)，肌張力正常護(hù)理體檢01術(shù)前:11.6急診生化：AST/ALT1.67,血糖8.6mmol/L03術(shù)后：頭顱CT：術(shù)后左額顳硬膜外血腫較前改變047復(fù)查CT：術(shù)后左額顳硬膜外血腫較前改變02頭顱CT示：左額顳急性硬膜外血腫，約25ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膿腫明顯，左側(cè)腦室受壓變形，環(huán)池欠清。0512復(fù)查CT：顱腦損傷術(shù)后改變輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)治療：醫(yī)囑予心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧、特級(jí)護(hù)理，下病重，禁食；治療上予抗炎、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防癲癇、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等對(duì)癥處理.護(hù)理:1、心電監(jiān)護(hù)，搶救物品準(zhǔn)備

2、吸氧

3、病情觀(guān)察

4、引流管護(hù)理

5、飲食護(hù)理

6、做好各種基礎(chǔ)護(hù)理

7、正確執(zhí)行醫(yī)囑

8、心理護(hù)理

9、健康宣教深昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利口腔分泌物排除(2)及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他污物(3)開(kāi)放氣道(4)加強(qiáng)氣管插管，氣管切開(kāi)病人的護(hù)理(5)預(yù)防感染護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)護(hù)理措施：保持呼吸道通暢護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無(wú)誤吸發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)：呼吸道通暢護(hù)理護(hù)理診斷意識(shí)障礙與顱內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀發(fā)生護(hù)理措施密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高意識(shí)傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。護(hù)理Glasgow昏迷計(jì)分法瞳孔:小腦幕切跡疝瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大變化；區(qū)分動(dòng)眼神經(jīng)及視神經(jīng)損傷。神經(jīng)體征生命體征：生命征紊亂為腦干受損征象；枕骨大孔疝可未經(jīng)明顯意識(shí)障礙和瞳孔變化階段突發(fā)呼吸停止。其他：頭痛、煩躁、嘔吐等護(hù)理評(píng)價(jià)：患者意識(shí)清醒病情觀(guān)察護(hù)理做好傷口及引流管的護(hù)理術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高位，以便充分引流，引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。保持引流通暢，注意觀(guān)察引流液的性質(zhì)和量，術(shù)后不使用強(qiáng)力脫水劑，以免顱壓過(guò)低影響腦彭出。通常術(shù)后三天行CT檢查，證實(shí)血腫消失后拔管。注意傷口敷料的滲出情況01020304護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與腦損傷后高熱、高代謝、嘔吐等有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)05定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給量和配方護(hù)理目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的分解代謝，使血糖升高，乳酸堆積，后者可加重腦水腫，因此，必須及時(shí)，有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體消耗護(hù)理評(píng)價(jià)：病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)素供給有保證06護(hù)理護(hù)理診斷并發(fā)癥與腦損傷后意識(shí)及肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥護(hù)理措施：有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理壓瘡：保持皮膚干燥，定時(shí)翻身，尤應(yīng)注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者長(zhǎng)需每小時(shí)翻身，長(zhǎng)期昏迷，一般情況較好者可3-4小時(shí)翻身一次護(hù)理泌尿系統(tǒng)感染：昏迷病人常有排尿功能紊亂，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿是引起泌尿系統(tǒng)感染的主要原因。必須導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；留置尿管過(guò)程中，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理；夾閉導(dǎo)尿管定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱功能；尿管留置時(shí)間不宜超過(guò)3-5日，需長(zhǎng)期導(dǎo)尿者宜行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以減少泌尿系統(tǒng)感染01暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，給與眼藥膏保護(hù)；無(wú)需隨時(shí)觀(guān)察瞳孔，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術(shù)02并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理廢用綜合癥：保持病人肢體功能位，防止足下垂。每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形肺部感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息和呼吸道感染護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床造成的并發(fā)癥并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理指導(dǎo)病人保持安靜，絕對(duì)臥床休息。抬高床頭15°-30°②嚴(yán)密觀(guān)察和記錄病人的神志、瞳孔、生命體征等變化；觀(guān)察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐和嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛和煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆等③遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法④避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素04護(hù)理措施：(1)預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝03護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血、癲癇發(fā)作01護(hù)理目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理02護(hù)理蛛網(wǎng)膜下隙出血：因腦裂傷所致，病人可有頭痛、發(fā)熱、頸項(xiàng)僵直表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給與解熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理。病情穩(wěn)定、排除顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高、腦疝后，為解除疼痛可協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺，放出血性腦脊液外傷性癲癇：任何部位的腦損傷均可導(dǎo)致癲癇，可用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作，發(fā)作時(shí)使用地西泮控制抽搐護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理相關(guān)理論腦損傷：是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)在受到外力作用后所發(fā)生的損傷1根據(jù)腦損傷病理改變的先后2原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等3繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫4根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通5開(kāi)放性腦損傷：多為銳器或火器直接造成，常伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏6閉合性腦損傷：為頭部接觸鈍器物體或間接暴力所致，腦膜完整，無(wú)腦脊液漏病因和分類(lèi)接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。受傷時(shí)頭部若為固定不動(dòng)狀態(tài)，則僅受接觸力影像。慣性力：來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。運(yùn)動(dòng)中的頭部突然受阻于固定物體，除有接觸力作用外，尚有因減速引起的慣性力起作用，如下圖。閉合性顱腦損傷的機(jī)制頭運(yùn)動(dòng)的方向01頭部受到外界物體的阻止02頭部作減速運(yùn)動(dòng)時(shí)腦損傷機(jī)制沖擊傷指受力側(cè)的腦損傷01對(duì)沖傷其對(duì)側(cè)者屬對(duì)沖傷（例如跌倒時(shí)枕部著地引起的額極、顳極及其底面的腦損傷02閉合性腦損傷由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷硬腦膜外血腫

(epiduralhematoma)與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：頭痛、惡心、劇烈嘔吐。02意識(shí)障礙“中間清醒期”（lucidinterval）指在原發(fā)意識(shí)障礙之后，經(jīng)過(guò)中間清醒期，再度出現(xiàn)意識(shí)障礙，并漸次加重01臨床表現(xiàn)04030102心理指導(dǎo)：輕型腦損傷病人應(yīng)盡早自理生活，對(duì)恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人給與適當(dāng)解釋和寬慰，使其樹(shù)立信心。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間。線(xiàn)性骨折一般成人需2-5年，小兒需1年顱骨缺損者，應(yīng)注意避免局部碰撞，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)外傷性癲癇病人定期服用抗癲癇藥，癥狀完全控