控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用曾洪波

控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用

ControlledHypotentionInducedHypotentionDeliberatedHypotention

2目的要求：了解控制性降壓的含義和理論基礎(chǔ)及其對(duì)主要器官血流的影響。了解控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥、實(shí)施方法。掌握控制性降壓的并發(fā)癥及防治3含義：指在全麻手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地將平均動(dòng)脈血壓減至50~65mmHg(6.67~8.67kp),使術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。4控制性降壓技術(shù)先后經(jīng)歷了高平面椎管內(nèi)麻醉法放血法藥物控制法51917年Cushing1首次闡明麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)21946年Cardner3首次在麻醉中使用控制性降壓的技術(shù)46圍術(shù)期行控制性降壓的目的：減少失血改善術(shù)野的環(huán)境減少輸血使手術(shù)期安全性增加7單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。一、控制性降壓的理論基礎(chǔ)心排血量（CO）外周血管阻力（TSVR）血容量血液粘滯度血管壁彈性1、機(jī)體維持血壓的主要因素：801人體血管分為：動(dòng)脈血管（阻力血管）02靜脈血管（容量血管）03毛細(xì)血管04正常血管系統(tǒng)中壓力最高的是動(dòng)脈系統(tǒng)，05靜脈系統(tǒng)中的壓力低。9動(dòng)脈系統(tǒng)中的壓力隨著動(dòng)脈的分級(jí)逐漸的降低，但在大動(dòng)脈中變化很小，到小動(dòng)脈段開(kāi)始明顯下降，到毛細(xì)血管動(dòng)脈之前平均動(dòng)脈壓降至32mmHg。10添加標(biāo)題理論上講，只要保證在毛細(xì)血管前01添加標(biāo)題就可保證組織的血流灌注，不會(huì)造03添加標(biāo)題動(dòng)脈的平均壓力在32mmHg以上，02添加標(biāo)題成組織缺血。0411從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床都證實(shí)，只要平均動(dòng)脈壓維持在50~65mmHg范圍之內(nèi)就可以保證毛細(xì)血管前動(dòng)脈的壓力保持正常，組織器官就不會(huì)缺氧。12機(jī)體在相對(duì)穩(wěn)定情況下平均動(dòng)脈壓（MAP）=CO×TSVR13８×血液粘滯度×血管長(zhǎng)度л×平均動(dòng)脈壓×（血管半徑）46、POSEUILLE公式：組織灌流量=——————————14二、控制性降壓對(duì)重要器官的影響15腦是機(jī)體代謝最高的器官，腦組織重量占機(jī)體重量的2%，但氧耗量為機(jī)體的25~20%，血流量占心輸出量13%。1、腦：16單擊此處添加小標(biāo)題腦的組織灌注有較強(qiáng)的自主調(diào)節(jié)單擊此處添加小標(biāo)題功能，MAP波動(dòng)50~150mmHg范單擊此處添加小標(biāo)題圍內(nèi)，腦組織血流供應(yīng)均能維持單擊此處添加小標(biāo)題正常。17在控制性降壓過(guò)程中，腦組織灌注的安全低限為平均動(dòng)脈壓50mmHg18添加標(biāo)題在臨床上，我們要求控制性降壓的01添加標(biāo)題充足條件下，控制性降壓不會(huì)對(duì)腦03添加標(biāo)題安全低限為60mmHg，所以血容量02添加標(biāo)題組織灌注帶來(lái)影響。041901020304腦血流量=（MAP-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力添加標(biāo)題在顱內(nèi)有占位性病變或腦脊液循環(huán)障礙添加標(biāo)題時(shí)，顱內(nèi)壓增高，腦組織的灌注壓低限發(fā)添加標(biāo)題生改變，控制性降壓時(shí)容易發(fā)生腦缺血。添加標(biāo)題20高血壓或腦血管病變的患者，腦組織灌注的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，在控制性降壓時(shí)很容易發(fā)生腦組織缺血。21正常心臟的冠狀循環(huán)也有高度的壓力-流量自身調(diào)節(jié)機(jī)制除此之外，冠狀循環(huán)尚有非常靈敏的代謝調(diào)節(jié)機(jī)制2、心臟：22添加標(biāo)題由于冠狀循環(huán)的血流主要發(fā)生在舒張01添加標(biāo)題意義，舒張壓不低于40mmHg的條件03添加標(biāo)題期，舒張壓對(duì)心肌的供血有十分重要02添加標(biāo)題下，心肌一般不會(huì)發(fā)生缺血。0423添加標(biāo)題冠心病患者，冠狀血管的舒張儲(chǔ)備差，01添加標(biāo)題主要依賴灌注壓的改變，故心肌缺血患03添加標(biāo)題難以進(jìn)行自身的調(diào)節(jié)，心肌的血流灌注02添加標(biāo)題者不宜進(jìn)行控制性降壓042401控制性降壓期間的監(jiān)測(cè)十分重要，ECG02的改變首先是P波低平，然后可能會(huì)出現(xiàn)03ST段的改變（可以升高，也可以降低）04再后可以出現(xiàn)T波的低平雙向、倒置直至05病理Q波的出現(xiàn)，均代表不同程度的心肌06缺血性改變.25腎臟：腎臟也存在血流自身調(diào)節(jié)功能，主要對(duì)收縮壓敏感，收縮壓在80~180mmHg范圍內(nèi)，腎血流可持恒定，收縮壓下降至70mmHg時(shí)，腎小球的濾過(guò)率將不能維持，泌尿功能可能暫停。2601用血管擴(kuò)張藥行控制性降壓時(shí)，腎血管的02擴(kuò)張可容許較低的收縮壓而腎臟不受缺血03性損害，但不管怎樣，保持控制性降壓期04間一定的尿量是非常重要，所以，尿量的05監(jiān)測(cè)是很重要的（50ml/h）。274、內(nèi)臟循環(huán)肝動(dòng)脈血管床的壓力-血流調(diào)節(jié)功能有限，門靜脈循環(huán)無(wú)調(diào)節(jié)功能，控制性降壓易發(fā)生肝臟血流灌注不足，應(yīng)盡力維護(hù)CO。胃腸道血管的調(diào)節(jié)能力更差，低血壓易產(chǎn)生內(nèi)臟低灌流，手術(shù)刺激可使內(nèi)臟血管收縮。異氟烷能更好維護(hù)胃腸道血流與氧供。28眼MAP眼內(nèi)壓視力模糊、失明注意眼的正確體位血流量及眼壓0102296、皮膚和肌肉MAP皮膚、肌肉血流量組織內(nèi)氧分壓30第三節(jié)控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥31一、控制性降壓的適應(yīng)癥血供豐富區(qū)域的手術(shù)：頭頸、盆腔血管手術(shù)：主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形創(chuàng)面大且出血難以控制的手術(shù)：癌癥根治、髖關(guān)節(jié)斷離成形、脊柱側(cè)彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形。32顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小要求術(shù)野清晰精細(xì)的手術(shù)整形外科手術(shù)、中耳成形、腭咽成形。麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓過(guò)度嚴(yán)重不良后果大量輸血有困難、有輸血禁忌癥宗教信仰拒絕輸血33二、控制形降壓的禁忌癥重要臟器實(shí)質(zhì)性病變，嚴(yán)重呼吸功能不全，心、腎、肝功能不全。血管病變，腦血管病，嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、外周血管性跛行及器官灌注不良。低血容量和嚴(yán)重貧血。34麻醉醫(yī)生對(duì)該技術(shù)不熟悉為絕對(duì)禁忌?。?！有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低者，應(yīng)權(quán)衡利弊酌情使用。35第四節(jié)控制性降壓的并發(fā)癥01并發(fā)癥只有0.055%，死亡與麻醉和低血壓有關(guān)非致命并發(fā)癥為3.3%,通常與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)0236常見(jiàn)并發(fā)癥：1、腦栓塞與腦缺氧2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、腎功能不全，無(wú)尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血6、持續(xù)性低血壓，休克7、嗜睡、蘇醒延遲常見(jiàn)并發(fā)癥：#202237并發(fā)癥和死亡與降壓適應(yīng)癥選擇欠如降壓過(guò)急，藥量過(guò)多，血容量不妥，與降壓技術(shù)掌握、管理不當(dāng)有密切關(guān)系。足，對(duì)病人術(shù)前潛在危險(xiǎn)性因素缺乏應(yīng)有了解。38防治：01嚴(yán)格控制降壓的適應(yīng)癥02掌握安全的降壓范圍03嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，細(xì)致管理39第五節(jié)常用控制性降壓藥物與方法40一、血管擴(kuò)張藥降壓硝普鈉（Sodiumnitroprusside）硝普鈉是強(qiáng)效的動(dòng)、靜脈擴(kuò)張藥，可使動(dòng)、靜脈血管平滑肌松弛，產(chǎn)生明顯的降壓作用，同時(shí)肺動(dòng)脈右心房壓也降低（動(dòng)、靜脈的擴(kuò)張效能基本相同）硝普鈉對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞、交感神經(jīng)末梢無(wú)任何作用,對(duì)心肌也無(wú)不良的影響對(duì)心肌收縮力無(wú)影響，每搏輸出量不變，但心率、CO。首選：降壓快，血壓恢復(fù)迅速、可控性好41反跳性血壓升高耐藥現(xiàn)象氰化物蓄積中毒心動(dòng)過(guò)速DCAB421~5ml/h=1~5μ-1微量泵注入使用方法3×體重（kg）=硝普鈉的總量稀釋到50ml糖水或鹽水中*融資項(xiàng)目商業(yè)計(jì)劃書單擊此處添加副標(biāo)題44起效時(shí)間1~2min，4~6min可將血壓降到預(yù)定值，停藥5min可恢復(fù)血壓正常值。注意事項(xiàng)：水溶液極不穩(wěn)定，應(yīng)避光肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒用量大于5μg/(kg.min)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)?，以免代?52、硝酸甘油直接擴(kuò)張靜脈容量血管，SVR起效較慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，停藥后無(wú)反彈反射性心動(dòng)過(guò)速無(wú)毒性代謝產(chǎn)物給藥方法與硝普鈉相同2、硝酸甘油#202246起效時(shí)間2~5min，停藥5~10min血壓可恢復(fù)正常。注意事項(xiàng)：長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用，可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥擴(kuò)張腦血管增加顱內(nèi)壓，顱高壓者慎用升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜473、鈣通道阻滯藥不同程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小擴(kuò)張外周血管、冠脈，不影響心肌收縮力和CO，不產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速。抑制心肌肌力和房室傳導(dǎo)，不宜單用主要藥物：尼卡地平、維拉帕米、硝苯啶48起效時(shí)間：2minMAP，停藥15min血壓恢復(fù)，亦有高血壓反跳常用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)降壓，不用于降顱壓49腎上腺素能受體阻滯藥酚妥拉明：對(duì)動(dòng)靜脈均有擴(kuò)張作用，對(duì)小動(dòng)脈更強(qiáng)間接引起兒茶酚胺釋放心率正性肌力作用使外周血管阻力下降更強(qiáng)，適于急性心梗后心功能不全。引起心動(dòng)過(guò)速，劑量過(guò)大血壓過(guò)低50烏拉地爾（壓寧定）具有中樞和外周雙重作用，阻滯外周使TSVR擴(kuò)張血管，使血壓；中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過(guò)度低血壓，適于誘導(dǎo)中度低血壓（MAP70mHg）用于嗜鉻細(xì)胞瘤血壓穩(wěn)定，心率穩(wěn)定，無(wú)反跳性高血壓。首次用量10~15mg，持續(xù)20~25min.515、ATP擴(kuò)張外周血管（小動(dòng)脈為主）心臟后負(fù)荷降低，CO冠脈和腦血流量，但對(duì)顱內(nèi)壓影響輕降壓效果與劑量和速度有關(guān)，適于短時(shí)間降壓。注意事項(xiàng)：用量過(guò)大或速度過(guò)快心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯單次0.4~3mg/kg,持續(xù)滴注1~1.5m/（kg.min）52艾司洛爾選擇性阻滯β1腎上腺素能受體明顯心肌抑制用于短暫降壓53吸入麻醉藥降壓異氟烷擴(kuò)張血管，降低SVR，降低血壓心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注降壓快，恢復(fù)迅速，無(wú)反跳短時(shí)降壓，長(zhǎng)時(shí)需與其他降壓藥復(fù)合542、恩氟烷不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用3、氟烷對(duì)心肌抑制較強(qiáng)，CO降低舒張血管平滑肌與其他降壓藥合用55控制性降壓擴(kuò)張血管為主1適當(dāng)控制CO為輔2吸入全麻藥血管擴(kuò)張藥3合用456第六節(jié)控制性降壓的監(jiān)測(cè)與管理麻醉要求多采用氣管內(nèi)插管全麻麻醉平穩(wěn)，全麻達(dá)一定深度麻醉醫(yī)生具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情能力手術(shù)者配合57失血量精確估計(jì)及時(shí)適量補(bǔ)充保持靜脈通道暢通DCAB58㈢降壓幅度不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量59掌握安全的降壓范圍MAP50~65mmHg，必須降至50mmHg時(shí)，不能超過(guò)15~30min健康狀況良好MAP60~70mmHg高血壓、老年人區(qū)別對(duì)待根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓而調(diào)整，一般降壓幅度不能超過(guò)基礎(chǔ)值的30~40%60添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題保持PaC