腦出血病人的護(hù)理查房

腦出血患者的護(hù)理查房ICU陳清內(nèi)容概要腦出血知識(shí)介紹相關(guān)疾病知識(shí)介紹病情介紹護(hù)理診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)相關(guān)管道護(hù)理用藥護(hù)理健康教育腦出血相關(guān)知識(shí)定義臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制出血部位分類(lèi)出血部位癥狀檢查治療腦出血相關(guān)知識(shí)腦出血的定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管破裂而引起的出血。腦出血占全部腦卒中的20-30%，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年輕人患高血壓可并發(fā)腦出血臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。腦出血相關(guān)知識(shí)腦出血相關(guān)知識(shí)病因：1、高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形其它：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。腦出血相關(guān)知識(shí)發(fā)病機(jī)制高血壓高血壓腦內(nèi)A硬化血管痙攣微血管瘤壞死、破裂破裂出血腦出血相關(guān)知識(shí)根據(jù)出血部位分類(lèi)1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見(jiàn)的出血部位，約占50%~60%②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血。（5）腦室出血。腦出血相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。腦出血相關(guān)知識(shí)出血部位癥狀基底節(jié)突發(fā)肢體的無(wú)力及麻木，語(yǔ)言不清或失語(yǔ)，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀丘腦常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。小腦輕者眩暈，頻繁嘔吐，重者顱內(nèi)壓增高，昏迷枕骨大孔疝形成而死亡腦出血相關(guān)知識(shí)輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽(yáng)性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。血常規(guī)：WBC增高。腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。頭顱CT或MRI，首選檢查項(xiàng)目，病后出現(xiàn)高密度影像腦出血相關(guān)知識(shí)維持機(jī)體功能預(yù)防并發(fā)癥降低顱內(nèi)壓控制腦水腫防止再出血治療原則相關(guān)疾病知識(shí)高血壓：是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？砂橛行呐K、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病是最常見(jiàn)的心血管疾病。高血壓可分為：【原發(fā)性高血壓】：高血壓可分為原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱(chēng)之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓著的95%以上。【繼發(fā)性高血壓】：繼發(fā)于其他疾病。最常見(jiàn)的是由腎臟及腎上腺疾病所致，以及內(nèi)分泌性高血壓。癥狀：大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊性臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀有頭痛、頭暈、頸項(xiàng)板緊、疲勞心悸等。緊張或疲勞后可加重，多數(shù)癥狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊，鼻出血等較重的癥狀。惡性或急進(jìn)性高血壓：發(fā)病急促血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≧130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿和管型尿。病情進(jìn)展迅速預(yù)后差臨床表現(xiàn)體征：心臟聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。相關(guān)疾病知識(shí)年齡：發(fā)病率有隨年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，40歲以上者發(fā)病率高。體重：肥胖者發(fā)病率高。環(huán)境與職業(yè)：有噪音的工作環(huán)境，過(guò)度緊張的腦力勞動(dòng)均易發(fā)生高血壓，城市中的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。病因食鹽：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認(rèn)為食鹽<2g/日，幾乎不發(fā)生高血壓;3-4g/日，高血壓發(fā)病率3%，4-15g/日，發(fā)病率33.15%，>20g/日發(fā)病率30%。遺傳：大約半數(shù)高血壓患者有家族史。相關(guān)疾病知識(shí)相關(guān)疾病知識(shí)成人血壓水平的定義及分類(lèi)分級(jí)收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常高血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≧140≧901級(jí)高血壓140~15990~992級(jí)高血壓160~179100~1093級(jí)高血壓≧180≧110單純收縮期級(jí)高血壓≧140<90相關(guān)疾病知識(shí)診斷高血壓時(shí)，必須多次測(cè)量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張壓的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能確診為高血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪(fǎng)觀(guān)察。相關(guān)疾病知識(shí)01并發(fā)癥02ⅰ高血壓危象03ⅱ高血壓腦病04ⅲ腦血管病05ⅳ心力衰竭06ⅴ慢性腎衰竭07ⅵ主動(dòng)脈夾層01利尿劑常作基礎(chǔ)用藥，主要用于Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓，用藥中需注意其副作用02α-受體阻滯劑易致體位性低血壓，近年應(yīng)用逐漸減少03β-受體阻滯劑主要用于Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓，尤其中青年患者或合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用04鈣拮抗劑可用于各級(jí)高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者05ACEI適用于各種類(lèi)型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥厚、心衰、MI后、糖尿病腎損、高血壓伴周?chē)懿?6血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑主要適用于ACEI不能耐受者六大類(lèi)：相關(guān)疾病知識(shí)01病史02輔助檢查03病情演變病情介紹病情介紹——病史現(xiàn)病史患者曹錦，男，47歲。于2015年7月1日因“突發(fā)意識(shí)不清伴嘔吐一小時(shí)余”急診入院?；颊哂谝恍r(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)意識(shí)障礙，家人呼之不應(yīng)，伴嘔吐，為胃內(nèi)物體，急送我院。急診查CT示：左側(cè)基底節(jié)出血。因病情危重，擬“左側(cè)基底節(jié)腦出血，高血壓”收住我科。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史預(yù)防接種史：具體不詳否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史有高血壓病史，未服用降壓藥病情介紹——病史既往史0107-01示：左側(cè)基底節(jié)出血，基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)圓形高密度影；07-02示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶較前大致相仿。07-13示：左側(cè)基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿，左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。頭顱CT0207-01示：兩肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。胸部CR輔助檢查輔助檢查大生化07-01示：尿素10.9mmol/L,肌酐107.4/L,鈣3.68mmol/L，鈉離子158.8mmol/L,氯離子110.8mmol/L。07-01患者入室查T(mén)：36.5℃，P：108次/分，R:28次/分，BP：178/122mmHg。神志昏睡狀，呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺未聞及明顯的干濕啰音。雙鼻塞給氧5L/min持吸。醫(yī)囑予脫水，降顱壓，護(hù)胃，腦保護(hù)等對(duì)癥治療。密切觀(guān)察神志，瞳孔變化，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。0107-02患者神志呈昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍T：36.2-36.5℃，P：68-85次/分，R:18-20次/分，BP：128-140/68-72mmHg，Spo2：98-99%。治療，護(hù)理基本同前。02病情介紹——演變07-0309：30患者家屬簽字，轉(zhuǎn)六病區(qū)繼續(xù)治療。07-13患者突發(fā)意識(shí)不清，復(fù)查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿，左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。接加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入室測(cè)T：37.0℃，P：103次/分，R:25次/分，BP150/104mmHg，Spo2：95%。神志呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺可聞及濕啰音。醫(yī)囑予抗感染、脫水降低顱內(nèi)壓、護(hù)胃、腦保護(hù)及糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理。夜間患者出現(xiàn)鼾聲呼吸明顯，伴末梢飽和度下降，間斷性呼吸暫停，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。之后患者出現(xiàn)血壓下降病情介紹——演變79/54mmHg，神志呈神昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，直徑5mm。對(duì)光放射消失，自主呼吸消失，醫(yī)囑予停用脫水劑，多巴胺持續(xù)靜脈泵維持血壓。07-14患者T：36.2-36.5℃，P：89-139次/分，無(wú)自主呼吸，BP：92-126/55-81mmHg，Spo2：98-99%，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺聽(tīng)診濕啰音。多巴胺、腎上腺素極量維持?；颊呒覍儆枰苑艞壷委?。病情介紹——演變意識(shí)障礙—與腦出血、腦水腫有關(guān)01體溫過(guò)高—與肺部感染有關(guān)02有窒息的危險(xiǎn)—與患者昏迷無(wú)法將痰液咳出有關(guān)03有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)04生活自理能力缺陷—與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)05有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)06有出現(xiàn)泌尿系感染的危險(xiǎn)—與留置導(dǎo)尿有關(guān)07潛在并發(fā)癥—再出血、腦疝08護(hù)理診斷PIOP1：意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀措施：1、利用GCS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者意識(shí)障礙的程度，評(píng)估并記錄患者的意識(shí)、瞳孔變化、對(duì)光反射、生命體征變化；2、絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15度~30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；3、避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理，如吸痰、翻身拍背時(shí)動(dòng)作輕柔；4、給予氧氣吸入，改善腦缺氧；評(píng)價(jià)：07-02復(fù)查頭部CT腦出血病灶較前相仿PIOP2：體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)P2：體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間體溫控制在正常范圍措施：1、Q4h監(jiān)測(cè)體溫的變化，超過(guò)38.5度予冰塊物理降溫，并注意對(duì)局部皮膚的保護(hù)與觀(guān)察；

2、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入Tid,靜脈給予化痰藥物，注意觀(guān)察療效及副作用；3、及時(shí)吸痰，必要時(shí)給予濕化液，予翻身排背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；

4、遵醫(yī)囑使用抗生素，并注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；評(píng)價(jià)：患者入住ICU期間，體溫均維持在正常范圍PIOP3：有窒息的危險(xiǎn)與患者昏迷無(wú)法將痰液咳出有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)窒息措施：1、抬高床頭15-30度，給予患者氧氣吸入；密切觀(guān)察患者生命體征的變化，保持血氧在95%-100%之間；提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入Tid,靜脈給予化痰藥物，及時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，血氧波動(dòng)在95%以上PIOP4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生措施：1、保持皮膚清潔干燥,及時(shí)更換潮濕床被并擦洗局部皮膚；2、使用氣墊床，每?jī)尚r(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷；3、促進(jìn)局部血液循環(huán)，經(jīng)常檢查受壓部位的皮膚，每日溫水擦浴；4、勤翻身,按摩,正確使用約束帶，定時(shí)放松約束帶，觀(guān)察肢體皮膚色澤、溫度及末梢血運(yùn)情況；5、通過(guò)鼻飼，給予患者流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；6、每日進(jìn)行壓瘡評(píng)分及監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理措施；評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡P5：生活自理能力缺陷與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)將患者的肢體擺放功能位，并進(jìn)行按摩，促進(jìn)患肢的血液循環(huán)和淋巴回流，防止肌肉萎縮和廢用綜合癥的發(fā)生。目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿(mǎn)足措施：1、每日幫助患者予口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、面部清潔、床上擦浴，保持患者衣服、床單位的整潔與舒適；評(píng)價(jià)：患者住院期間生活需要基本得到滿(mǎn)足。0102030405PIOPIOP6：有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：無(wú)墜積性肺炎的發(fā)生措施：1、勤翻身、拍背。

2、做好口腔護(hù)理，應(yīng)選擇合適的食物，進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食。

3、采取正確的進(jìn)食方式，以防止誤吸；進(jìn)食時(shí)采取半坐位，細(xì)嚼慢咽，防止誤吸。

4、注意保暖，保持病室的清潔和空氣的流通，定時(shí)消毒。

5、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，防止交叉感染。

6、觀(guān)察體溫、呼吸變化，若有發(fā)熱、咳嗽、咳黃濃痰，應(yīng)考慮肺部感染，及時(shí)處理。評(píng)價(jià)：患者住院期間出現(xiàn)了肺部感染的相關(guān)癥狀。PIOP7：有泌尿系感染的危險(xiǎn)與留置導(dǎo)尿有關(guān)目標(biāo)：尿色清、無(wú)混著沉淀措施：1、觀(guān)察病人尿液和體溫的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿路感染。

2、每天進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理兩次，保持會(huì)陰清潔。

3、協(xié)助患者多進(jìn)水、勤排尿。

4、嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，保持導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)的密閉性，使用抗返流引流袋，導(dǎo)尿管每?jī)芍芨鼡Q，引流袋每周更換。引流袋懸掛于低于膀胱水平，及時(shí)清空尿液，每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除。

5、嚴(yán)格執(zhí)行洗手和手衛(wèi)生原則。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生泌尿系感染癥狀。PIOP8：

潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝目標(biāo)：住院期間沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥措施：1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過(guò)高；2、密切觀(guān)察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生；3、避免搬動(dòng),病情危重者發(fā)病初24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身；4、減少刺激,環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢；5、保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧；評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。01妥善固定胃管，給病人予保護(hù)性約束，防止胃管的滑出與脫落；02每日班班交接，觀(guān)看胃管置入的刻度與標(biāo)簽貼的刻度是否一致；03預(yù)防口腔感染，每日Bid做好口腔護(hù)理；04腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者病情需要及醫(yī)囑要求，配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以滿(mǎn)足患者的機(jī)體需要。溫度38~40℃，每次注入不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h。每次注入前回抽胃內(nèi)容物，一是觀(guān)察胃內(nèi)容物的顏色及有無(wú)出血，還觀(guān)察量，如抽出液為上次注入的食物超過(guò)150ml，應(yīng)停止注入，通知醫(yī)生，觀(guān)察患者的情況，有無(wú)腹脹，也防止胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息。胃管的護(hù)理：管道的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；妥善固定尿管，保持管道通常，防止受壓；預(yù)防感染，每日Tid做好會(huì)陰護(hù)理，通過(guò)補(bǔ)液與鼻飼，確保每日尿液在2000mL以上；觀(guān)察尿液的顏色變化，顏色異常及時(shí)通知醫(yī)生；及時(shí)排空集尿袋，防止尿液反流，引起逆行感染；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，有入超、出超情況及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥；321456管道的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理：管道的護(hù)理氣管插管的護(hù)理：1.保持呼吸道通暢：防止管道受壓扭曲，及時(shí)清除呼吸道分泌物。2.妥善固定：正確放置牙墊，固定系帶不宜過(guò)緊或過(guò)松，以容納一指為宜，若患者煩躁，可是當(dāng)約束雙手，以防拔管。3.班班交接，管示標(biāo)識(shí)，注意管道位置，以防管道滑脫，需要改變管道刻度時(shí)，應(yīng)先放松氣囊。4.合理濕化：呼吸機(jī)濕化罐水位不可過(guò)高或過(guò)低。5.氣囊護(hù)理：氣囊壓力適中，班班檢查氣囊壓力6.預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作、定時(shí)更換呼吸機(jī)管道、及時(shí)清除口鼻腔分泌物、及時(shí)傾倒管道的積水。7.給患者做好口腔護(hù)理。8.做好患者的心理護(hù)理，取得患者配合。使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，輸液前要認(rèn)真仔細(xì)檢查甘露醇有無(wú)結(jié)晶和絮狀物，確保無(wú)誤后方可使用，且要絕對(duì)快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無(wú)低血鉀發(fā)生。01使用多巴胺升壓時(shí)時(shí)，須進(jìn)行血壓、心排血量、心電圖及尿量的監(jiān)測(cè)；選用粗大的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產(chǎn)生組織壞死；突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，故停用時(shí)應(yīng)逐漸遞減。01使用腎上腺素升壓時(shí)，必須密切注意