中醫(yī)內(nèi)科學-痹證

中醫(yī)內(nèi)科學

（新世紀第四版）

第十一章肢體經(jīng)絡(luò)病證第一節(jié)痹證教學大綱1、了解痹證的一般概念及特征。2、熟悉痹證的病因病機及其病理轉(zhuǎn)歸。3、掌握痹證的診斷要點，痹證與痿證的鑒別要點。4、掌握痹證各證型的辨證論治。概述【定義】痹證是由于肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形及活動障礙為主要表現(xiàn)的病證。因其發(fā)病多與風、寒、濕、熱之邪相關(guān)，故病情呈反復(fù)性，病程有粘滯性、漸進性等特點。歷史源流1、痹證病名首見于《素問·痹論》，分行痹、痛痹、著痹、五體痹、五臟痹。孫思邈《千金要方》更創(chuàng)獨活寄生湯治療本病。2.《金匱要略·中風歷節(jié)病篇》創(chuàng)烏頭湯與桂枝芍藥知母湯分別治療感受寒濕與風濕的痹病。金元時期，李杲、朱丹溪又將此病名為“痛風”。3.唐代王燾《外臺秘要》述其癥狀為痛如虎咬，晝輕夜重，稱為“白虎病”。明代王肯堂對膝關(guān)節(jié)腫大者，稱為“鶴膝風”，手指關(guān)節(jié)腫大者，稱為“鼓槌風”。葉天士對痹久不愈，邪入于絡(luò)，主張用活血化瘀法治療，重用蟲類藥剔絡(luò)搜風?！痉秶课麽t(yī)相關(guān)病證風濕熱、風濕性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎骨質(zhì)增生性疾病肩周炎、坐骨神經(jīng)痛以肢節(jié)痹痛為臨床特征者，皆屬“痹證”范疇。病因病機涉水冒雨貪涼露宿單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。長期水中作業(yè)滯留于關(guān)節(jié)筋骨，氣血運行受阻風氣勝者行痹寒氣勝者痛痹濕氣勝者著痹常汗后淋浴等外因（1）感受風寒濕邪【病因】痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關(guān)節(jié)筋骨單擊此處添加標題感受風濕熱邪單擊此處添加標題熱痹單擊此處添加標題久居炎熱潮濕之地，感受風濕熱邪或素體陽氣盛，復(fù)感風寒濕邪化熱風寒濕痹日久不愈，郁而化熱單擊此處添加標題

2.內(nèi)因（1）勞逸不當（2）體虛久病

“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”風寒濕邪侵襲素體陰虛素體陽虛

邪閉氣滯留于經(jīng)絡(luò)風濕熱痹風寒濕痹（熱痹）（行痹、痛痹、著痹）痰瘀交阻于骨節(jié)

【病機】01基本病機：風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛02病位：主要在關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)03病理性質(zhì)：初期——正虛邪入中期——邪從熱化后期——邪實正虛04診斷與鑒別【診斷要點】臨床表現(xiàn)為肢體肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木、重著，或關(guān)節(jié)僵硬，行動障礙，甚則變形等。發(fā)病及病情的輕重與寒冷、潮濕、勞累及天氣變化誘因有關(guān)。某些痹證發(fā)生和加重可與飲食不當有關(guān)。本病可發(fā)生于任何年齡，不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。測血沉（ESR）增快，類風濕因子（RF）陽性等。1、疼痛3、肌肉萎縮2、活動障礙痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主；痿證無疼痛，以肢體軟弱無力為主。痹證由于疼痛或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮；痿證病初即有肌肉萎縮。痹證是痛而影響活動；痿證是無力運動。與痿證鑒別辨證論治2.辨虛實痹證初起，風寒濕邪入侵，多以邪實為主。若漸進發(fā)展或反復(fù)發(fā)作，多為正虛邪實之證。新病多實，久病多虛，但臨床往往虛實夾雜，以邪實為主者多見。1.辨病因行痹：關(guān)節(jié)游走性疼痛。痛痹：劇痛，遇寒則甚。著痹：痛處固定，酸痛重著。熱痹：關(guān)節(jié)紅腫熱痛。【辨證要點】添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題治療原則重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風先治血，血行風自滅”治寒宜結(jié)合溫陽補火，即所謂“陽氣并則陰凝散”久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”【治療原則】【分證論治】風寒濕痹行痹證候：肢體關(guān)節(jié)疼痛酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及肢體多個關(guān)節(jié)；或伴惡風發(fā)熱。舌苔薄白或膩，脈浮或浮緩。治法：祛風通絡(luò)，散寒除濕。方藥：防風湯加減。痛痹證候：肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈，痛有定處，得熱痛減，遇寒增劇，日輕夜重，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部有冷感。舌淡，苔白，脈弦緊。證機概要：寒邪兼夾風濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：散寒通絡(luò)，祛風除濕。治法：散寒通絡(luò)，祛風除濕。方藥：烏頭湯加減。著痹證候：多見于下肢，肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛重著，或腫脹，痛有定處，肌膚麻木不仁，活動不便，得熱得按可略緩。苔白膩，脈濡緩。治法：除濕健脾，祛風散寒。方藥：薏苡仁湯加減。風濕熱痹證候：關(guān)節(jié)痛劇，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸，筋脈拘急，不可屈伸；可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱，惡風，口渴，納少，煩躁不安等。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱通絡(luò)，祛風除濕。方藥：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。痰瘀痹阻證證候：痹證日久，關(guān)節(jié)肌肉痛劇，痛處固定不移，或骨節(jié)僵硬變形，或關(guān)節(jié)附近皮色紫黯；或有皮下結(jié)節(jié)或環(huán)形紅斑，或麻木腫脹，或難以屈伸，或筋脈拘緊，或肌肉萎縮。苔白膩，舌偏紫暗，或有瘀斑，脈細澀。治法：活血化瘀，蠲痹通絡(luò)。方藥：益腎蠲痹丸或雙合湯加減。肝腎兩虛證證侯：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)。治法：補益肝腎，舒筋活絡(luò)。方藥：獨活寄生湯加減。肝腎同源肝腎母子相生，精血同源腎藏精，肝藏血，腎為肝之母。單擊此處添加小標題01肝和腎均內(nèi)藏相火，相火源于命門。單擊此處添加小標題02肝01腎02木03水04肝主筋，肝藏血05腎主骨，腎藏精06相互滋養(yǎng)07相互制約08案例分析描述：蘇某，女，31歲。3月間順產(chǎn)一孩，6月14日初診。四日前上街遇大雨，當夜無感覺，次日即不能起床，腰部以下如癱瘓狀，兩腿疼痛不能移動，只能仰臥，不能翻身。經(jīng)查，腰骶關(guān)節(jié)處外部不紅不腫，亦無壓痛，脈象兩關(guān)弦虛，兩寸尺均無力。問題：中醫(yī)診斷、分型治則方藥單擊此處添加小標題證機概要單擊此處添加小標題產(chǎn)后體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)，加之氣血不足，腠理空疏，外邪乘虛而入。單擊此處添加小標題治法單擊此處添加小標題補益肝腎，舒筋活絡(luò)單擊此處添加小標題獨活寄生湯加減單擊此處添加小標題選方預(yù)后若反復(fù)發(fā)作，或失治、誤治等，轉(zhuǎn)為虛實夾雜的尪痹以及痰濁相結(jié)，氣虛血虧證，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，多預(yù)后較差。本病預(yù)后與感邪的輕重，患者素體強弱，治療調(diào)攝是否得當?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)。痹證初起，正氣尚未大虛，病邪較淺，采取及時有效的治療，多可痊愈。小結(jié)痹證的定義外感風、寒、濕、熱等邪侵襲人體，導致肢體經(jīng)絡(luò)閉阻，出現(xiàn)肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉等處疼痛、麻木、重著，或關(guān)節(jié)腫脹、變形等主要表現(xiàn)的病證。病機為風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛。分類分風寒濕痹、風濕熱痹、久痹三大類。