燒傷患者的護理

燒傷病人的護理了解燒傷的原因、病理生理變化熟悉燒傷的臨床表現(xiàn)和診斷、處理原則掌握燒傷病人的護理01學習目標0201熱力（熱水、蒸汽、火焰）02致傷原因化學物質（強酸、強堿）03電放射線燒傷的致傷原因休克期：傷后48-72h內分期感染期：72h后修復期：傷后5-8天始燒傷的病理生理（一）休克期大量體液滲出，2-3h最快，8h達到高峰，48h開始回吸收。01此期易發(fā)生低血容量性休克02皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面、滲液利于細菌生長繁殖，產(chǎn)生毒素感染燒傷創(chuàng)面膿毒癥（二）感染期

（48-72h后）I°燒傷：3-7天自行修復壹貳淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著叁深II°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕肆III°燒傷：靠皮膚移植修復，留有瘢伍痕，影響功能（三）修復期臨床表現(xiàn)和診斷（一）燒傷面積*01手掌法03五指自然分開的手掌面積為1.25%。02傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。04適用于小面積燒傷的評估。中國新九分法:將人體體表面積劃分為11個9%,另加1%,構成100%。01適用于大面積燒傷的評估。02（一）燒傷面積深II°燒傷I°燒傷01淺II°燒傷0203III°燒傷04三度四分法（二）燒傷的深度*I°燒傷（紅斑性燒傷）STEP3STEP2STEP1傷及皮膚表皮輕度紅腫、皮膚干燥無水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕淺II°燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮乳頭層水皰較大、皰壁薄、基底潮濕、水腫明顯、劇痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。深II°燒傷傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°燒傷（焦痂性燒傷）傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。根據(jù)燒傷深度與面積判斷或III°面積達10%-19%06070508II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重燒傷：總燒傷面積>50%III°>20%或已有嚴重并發(fā)癥輕度燒傷：II°面積<9%02030104中度燒傷：II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷：總燒傷面積達30%-49%（三）燒傷的嚴重程度診斷依據(jù)：（四）吸入性損傷*01.吸入火焰、蒸汽、濃煙等致02.燃燒現(xiàn)場相對封閉03.口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷04.呼吸道刺激癥狀：聲啞05.呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰（五）特殊類型燒傷的特點01電擊傷02“入口”損傷比“出口”嚴重03“入口”皮膚焦裂樣洞穴04出入口之間深部組織不規(guī)則進行性壞死05局部反應重、全身反應輕（五）特殊類型燒傷的特點化學燒傷硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致少見水皰皮革樣焦痂創(chuàng)面蠟白/青灰色疼痛劇烈現(xiàn)場救護01創(chuàng)面處理02全身治療03治療原則遇到火燒傷、水燙傷、強硫酸燒傷的患者，現(xiàn)場如何救治？1現(xiàn)場急救2（一）現(xiàn)場急救迅速脫離致熱源火燒傷水燙傷化學燒傷奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？迅速脫離致熱源01搶救生命02保持呼吸道通暢：必要時氣管插管/切開03保護燒傷創(chuàng)面：04預防休克：現(xiàn)場輸液、口服含鹽飲料05鎮(zhèn)靜止痛（度冷丁？）06盡快轉送07（一）現(xiàn)場急救*（二）創(chuàng)面處理創(chuàng)面初期處理：燒傷清創(chuàng)術壹貳修剪毛發(fā)、指甲叁去除創(chuàng)面的腐爛表皮肆用生理鹽水/碘伏消毒、清洗創(chuàng)面伍大水皰：抽液創(chuàng)面初期處理：燒傷清創(chuàng)術（二）創(chuàng)面處理修剪毛發(fā)、指甲01去除創(chuàng)面的腐爛表皮02用生理鹽水/0.1%苯扎溴銨/碘伏消毒、清洗創(chuàng)面03包扎療法（二）創(chuàng)面處理用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者涂燒傷軟膏：磺胺嘧啶銀霜/碘伏蓋3cm厚的敷料露出肢端（二）創(chuàng)面處理暴露療法用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴重感染者（二）創(chuàng)面處理暴露療法在滲出期，創(chuàng)面可用藥物（制菌、收斂），常用磺胺嘧啶銀霜，或碘伏加表皮生長因子。堿性纖維生長因子bFGF胰島素樣生長因子-IGF）燒傷濕潤暴露療法（MEBT）和濕潤燒傷膏（MEBO）01擬出新的燒傷補液公式01其原理之一就是應用MEBO給創(chuàng)面創(chuàng)造一個近似的生理環(huán)境,使殘存的皮膚細胞增生繁殖;又誘導原位干細胞再生;更主要的是使“休克細胞”復活，促進創(chuàng)面的愈合01徐榮祥：（二）創(chuàng)面處理主要用于III度燒傷病人01切痂：切除燒傷組織達深筋膜02削痂：削除壞死組織至健康組織平面03去痂（二）創(chuàng)面處理60年代：“保痂為主”解放軍第304醫(yī)院：首創(chuàng)休克期切痂70年代：早期去痂（多在傷后4-7天）（傷后48小時內）01030204關于去痂（二）創(chuàng)面處理來源：自體皮/異體皮01方法：大張自體皮移植02皮片/網(wǎng)狀自體皮移植03大張異體皮開洞嵌入自體皮04（“中國法”）05自體微粒皮（1mm2）植皮06植皮（二）創(chuàng)面處理（二）創(chuàng)面處理水療常用于大面積燒傷殘余創(chuàng)面和脫痂后創(chuàng)面感染：促進創(chuàng)面愈合，引流膿液01.防治低血容量性休克液體療法02.防止感染（三）全身治療*液體療法：根據(jù)燒傷面積和體重算補液量的計算1傷后第一個24小時：（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg×1.5+2000（小兒1.8，嬰兒為2）2傷后8小時：輸總量的一半301傷后第二個24小時輸液總量：02傷后第一個24小時的一半+生理要量液體總類晶：膠為2:1（特重燒傷1：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS例：某成年男性，體重60kg，當日上午不慎被火燒傷，檢查時面、胸腹部、右上肢、雙下肢均被廣泛燙傷（Ⅱ°、Ⅲ°）、左上肢Ⅱ°燒傷面積約為2%。問傷后第1個24小時補液總量是多少？液體應如何分配？例：某成年男性，體重60kg，I°燒傷面積為10%，Ⅱ°為30%，III°為15%，總的燒傷面積為多少？傷后第1個24ｈ補液總量？01特重度燒傷病人02（面積>50%，Ⅲ°>20%）03補液改進公式：04面積×kg×（1.8～2.0）+2000休克期每日補液量（ml）生理需要量（ml）+燒傷面積（%）×1ml×kg每小時、公斤體重尿量（ml/h/kg）徐榮祥：燒傷濕潤暴露療法（MEBT）和濕潤燒傷膏（MEBO）第一個24小時補液量為：燒傷面積×100±1000(ml)適用于戰(zhàn)時或成批燒傷成人患者“南京公式”：防止感染防治低血容量性休克液體療法（三）全身治療燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。感染期

（48-72h后）及時糾正休克1合理使用抗生素3正確處理創(chuàng)面2加強支持治療42.防止感染的主要措施燒傷死亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。護理護理評估受傷史原因（熱源）、時間、現(xiàn)場、有無合并傷等1傷情2（一）傷后評估01030204呼吸功能評估血容量評估燒傷面積和深度傷情分類（1）休克期01呼吸功能評估02檢查和確定呼吸道有無吸入性燒傷03方法：與傷員交談、觀察04血氣分析05支纖鏡1呼吸功能評估2血容量評估3燒傷面積和深度4傷情分類（1）休克期血容量評估（有無血容量不足）*01尿量：少尿02意識：障礙03口渴04血壓：下降05脈搏：細弱06皮膚顏色：發(fā)紺07其他？CVP、PCWP08呼吸功能評估血容量評估燒傷面積和深度傷情分類：按燒傷的嚴重程度01.02.03.04.（1）休克期創(chuàng)面和全身感染創(chuàng)面惡化意識障礙寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升脈搏、心率加快血壓下降血培養(yǎng)陽性血象改變（2）感染期*消化道并發(fā)癥應激性潰瘍麻痹性腸梗阻出血性胃炎急性胃擴張（2）感染期營養(yǎng)狀況A運動功能B疤痕C（3）修復期認知程度心理承受程度家屬心理狀態(tài)3.心理和社會支持狀況有窒息的危險：與吸入性燒傷有關01體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關02組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關03皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關04營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物質大量消耗有關05自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關06護理診斷/問題護理措施*燒傷病房的消毒隔離要求（一）吸入性損傷的護理1.保持呼吸道通暢鼓勵傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰及時清理口鼻分泌物可應用支纖鏡/氣道灌洗必要時行氣管切開吸氧：氧濃度40%，CO中毒高濃度吸氧，降低HbCO掌握輸液速度,防止急性肺水腫監(jiān)測呼吸功能吸入性損傷的護理吸氧：氧濃度40%，CO中毒高濃度吸氧，降低HbCO掌握輸液速度,防止急性肺水腫監(jiān)測呼吸功能吸入性損傷的護理（二）休克期的護理嚴密觀察病情生命體征血氧飽和度尿量、尿比重、pH血生化CVP、PCWP12（二）休克期的護理液體療法的護理1觀察指標：尿量/小時2成人：30ml/小時3兒童：20ml/小時4嬰幼兒：10ml/小時550ml/小時630ml/小時720ml/小時8液體療法的護理01輸液順序:先晶后膠先鹽后糖先快后慢早期補堿01（二）休克期的護理液體療法有效的指標:01神志清醒02收縮壓>90-100mmHg03脈率<100次/分04CVP6-12cmH2O05PCWP<18mmHg06成人尿量30-70ml/h07（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h08血清電解質水平正常09傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等1001包扎療法的護理02暴露療法的護理（三）創(chuàng)面的護理包扎療法的護理抬高肢體觀察肢端血循環(huán)保持敷料干燥2.暴露療法的護理保持室內合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)01保持創(chuàng)面的干燥02（3）約束肢體暴露療法的