血透急性并發(fā)癥講

血液透析的急性并發(fā)癥

血透析過程中或血液透析結(jié)束時發(fā)生的與透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥。

由于透析經(jīng)驗的增多和設(shè)備改進，某些致命性并發(fā)癥已經(jīng)明顯減少。

但有些并發(fā)癥還是比較常見的，不容忽視。

作為透析工作者應(yīng)盡量減少這些并發(fā)癥，以便提高透析質(zhì)量。血液透析的急性并發(fā)癥AB與血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥與血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥透析液異?？諝馑ㄈ邷赝肝鐾肝銎髌颇ぢ┭娫粗袛嗨粗袛嗯c血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥濃度：稀釋度異常,而無成分變化。01成分：透析液中不應(yīng)該有的成分或含有02對人體有害的成分。03溫度異常：透析液溫度過高或過低04一、透析液異常原因：01水處理系統(tǒng)或人工腎機透析液配比系統(tǒng)故障02引起透析液濃度異?；蚋鞣N成分比例異常，03最嚴重的是低鈉血癥和高鉀血癥，其結(jié)果可04引起患者心臟驟停、抽搐、昏迷而死亡。05透析液濃度異常01急性溶血、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血02液變成葡萄酒顏色。03處理：停止透析，檢查原因。04確定為低鈉，更換透析液繼續(xù)透析，同時05檢查溶血程度。癥狀：低Na→血漿滲透壓下降（低于120mOsm）→低鈉血癥標題01癥狀：高Na→血漿滲透壓增高→細胞02內(nèi)脫水、干渴、頭痛、惡心、04處理：檢查原因，降低Na濃度。03嘔吐、痙孿、肺水腫、心衰。高鈉血癥高血鉀癥狀：單針透析或再循環(huán)透析裝置易產(chǎn)生高血鉀，是心肌受抑制，引起心前區(qū)不適、心率減慢、血壓下降、四肢麻木、心電圖高尖T波、心率失常。處理：檢查透析液鉀濃度，繼續(xù)透析。高鈣、高鎂01癥狀：硬水綜合征?？砂l(fā)生于透析開始后1小02時或整個透析過程中。有惡心、嘔吐03、痙攣、全身灼燒感、血壓升高、04頭痛、嗜睡。單純高鎂血癥少見。05處理：停止透析，更換透析用水及透析液，06繼續(xù)透析。07透析液成分異常01即透析液中不應(yīng)該有的成分或含有02對人體有害的成分。03比如鋁、銅等重金屬離子進入人體04，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；自來水05中存在的消毒劑（如氯胺），可引起06急性溶血。072透析液溫度一般調(diào)節(jié)到37—38℃為宜。1溫度異常01溫度過高對病人的影響02病人血液溫度升高，引起血管舒張，03影響病人血壓0438.5-40℃可引起病人的不適和發(fā)燒，05引發(fā)心動過速、過度換氣、惡心和嘔吐06≥50℃可發(fā)生嚴重的溶血低溫對病人的影響01降低透析病人血液溫度，從而改善病人心功能和血管反應(yīng)性02由于病人個體對溫度的耐受不同，低溫03透析液可以引起一些病人發(fā)冷、寒戰(zhàn)、04顫抖。05低體溫的病人當(dāng)使用37℃透析液透析時06，可引起血管舒張，使血壓下降07空氣進入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，01常引起致命性危險，是嚴重的透析事故。02二、空氣栓塞原因：01忘記預(yù)沖透析器及回路；02管道連接不嚴；03動脈補液時液體輸完時未及時夾??；04用空氣回血操作失誤。05冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，06經(jīng)加溫后空氣會釋出而通過透析膜進入血液07內(nèi)。進入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力，或08由于脫氣設(shè)備失靈，則可以發(fā)生空氣栓塞。09癥狀：急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷死亡5ML空氣進入體內(nèi)即可引起死亡，但不是絕對的，還取決于空氣進入體內(nèi)的速度、到達部位及患者的體位。小量無癥狀進入動脈栓塞腦血管和冠狀動脈致命進入上肢靜脈（坐或頭高位）腋、鎖骨下、頸靜脈頭靜脈系統(tǒng)左側(cè)臥位右心房和右心室影響心臟排血功能右側(cè)臥位肺毛細血管床急性肺動脈高壓部分達左心室和體循環(huán)系統(tǒng)動脈栓塞心律失常等。處理:夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進入右心房的頂端而不進入肺動脈和肺，當(dāng)血液到達右心室時，不斷有少量空氣中氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀；進入的氣體量大而影響心臟排血時，可行右心室穿刺抽氣；此時禁忌心臟按摩，避免空氣進入肺血管床和左心室。吸氧(高壓氧倉)；激素減少腦水腫；肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)；治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵。高溫透析原因：恒溫器失靈癥狀：溫度47—50℃溶血可延遲幾小時到48小時發(fā)生，超過51℃可立刻發(fā)生嚴重的溶血，患者死于高血鉀。處理：體外循環(huán)中的血液不應(yīng)輸回給病人；高鉀應(yīng)更換透析機重新透析。透析器破膜漏血01原因：壓力過大，透析器腐蝕。02癥狀：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會進03入血液內(nèi)；大量漏血，透析液返流入04血引起癥狀。05處理：少量漏血可把血輸回病人體內(nèi)；06大量漏血時，體外循環(huán)血不應(yīng)輸回體07內(nèi)。08010203040506070809凝血原因：高凝狀態(tài)靜脈回血不暢血流量不足觀察低血壓癥狀：病人無明顯癥狀處理：適當(dāng)增加肝素量影響透析時更換透析器觀察濾器凝血狀態(tài)01級:無凝血或數(shù)條纖維凝血02級:部分凝血或成束纖維凝血03級:較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血04級:治療中壓力明顯升高,需更換濾器05回顧性經(jīng)驗總結(jié)06級,Ⅰ級濾器-肝素用量合適07級,Ⅲ級濾器-肝素用量不足08體外凝血的判斷六、電源中斷保存15—20分鐘電腦程序七、水源中斷改旁路單超，找原因首次使用綜合癥（FUS）失衡綜合癥低血壓四、高血壓發(fā)熱六、出血溶血八、痙攣頭痛十、心律失常與血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥STEP01STEP02使用新的血液透析器時發(fā)生的一系列癥狀稱為FUS。臨床上分為二型一、首次使用綜合癥（FUS）首次使用綜合癥（FUS）臨床分型

A型B型

發(fā)生率

發(fā)病

表現(xiàn)

程度病因消毒劑補體激活預(yù)沖鹽水處理

預(yù)防

5/10萬透析次3—5/100透析次透析開始20—30分鐘內(nèi)，透析頭一小時多在5分鐘內(nèi)呼吸困難、灼燒、搔癢發(fā)熱感、胸痛、背痛血管性水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。中度或嚴重通常較輕

有關(guān)不清不清不清可以減輕暫停透析，血液不回輸給病人，繼續(xù)透析，無特用腎上腺素、抗組胺藥、激素。殊處理復(fù)用時先預(yù)處理，透析器內(nèi)無適當(dāng)預(yù)處理凝血成分，用r射線消毒透析器，適當(dāng)沖洗。生物相容性（biopliancy）01血液與使用的膜材料接觸有時可對機體引起02反應(yīng)，將這種反應(yīng)作為評價材料安全性的指03標，稱為生物相容性。04生物相容性由膜材料的滅菌法、溶出物、血05液與膜材料接觸后的反應(yīng)等因素決定。06

滅菌法（1）環(huán)氧乙烷氣（ethyleneoxidegasEOG）滅菌由于EOG在材料上的殘留，引起嗜酸性細胞增多、高IgE血癥、哮喘發(fā)作、過敏等變態(tài)反應(yīng)（2）高壓蒸汽滅菌安全性高，但對于不耐高熱的材料實施有困難(3)γ—射線滅菌法雖然已經(jīng)普及，但對高分子材料有變性和變形的可能性。有資料提示，作為血液回路材料氯乙烯增塑劑之一的鄰苯二甲酸酯（DEHP）也有溶出的危險。溶出物01以溶出物為原因的不良事件，81年曾集中發(fā)02生過，表現(xiàn)為眼和前庭神經(jīng)異常的癥狀。確03定為從醋酸纖維素膜溶出的醋酸纖維素寡聚04體以及該寡聚體與封裝材料的氨甲酸乙酯寡05聚體的反應(yīng)物。06以透析膜為起因的事故，也見于使用保存1007年以上的醋酸纖維素膜，甚至有死亡病例的08報告。09溶出物使用以氯乙烯為材料的血液回路可溶出DEHP，或使用以聚砜、聚碳酸酯樹脂等為材料的透析器可溶出雙芬A（BPA）等。DEHP被懷疑為一種致癌物質(zhì)，而BPA則有雌激素樣作用可干擾內(nèi)分泌功能。長期反復(fù)暴露于DEHP或BPA的透析患者，其皮膚瘙癢癥與DEHP及其代謝產(chǎn)物有關(guān)。即使是使用同樣材料進行血液凈化治療，此等化學(xué)物質(zhì)對不同患者的病理生理影響不同，因而不能否定機體對此類物質(zhì)有修飾作用的可能性。溶出物對于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯樹脂等材料，目前還沒有替代物；待于開發(fā)。但另一方面，有報告對此等物質(zhì)可用吸附方法清除，DEHP可由疏水性聚砜或三醋酸纖維素膜吸附除去，膜孔徑越大，吸附性能越高。對于干擾內(nèi)分泌的化學(xué)物質(zhì)，隨著對其作用的解明，在當(dāng)前主要是采取減輕其對機體影響的措施。紅細胞：溶血、變形等白細胞系1、血細胞系嗜堿性細胞血小板活化因子的產(chǎn)生嗜中性細胞粘附分子、活性酶、過氧化脂質(zhì)、蛋白嗜酸性細胞脫顆粒單核巨噬細胞細胞因子（IL-1、IL-2、TNF-a）的分解酶（髓過氧化物酶、溶菌酶、彈性蛋白酶）的釋放血小板：凝血、血栓形成、血小板源性因子（TXA2、PF4等）、血小板增殖因子的釋放等產(chǎn)生血液與膜材料接觸后的反應(yīng)血液與膜材料接觸后的反應(yīng)2、血漿系①補體系：血液與膜接觸，再生醋酸纖維素膜的游離OH基與補體C3b結(jié)合，再與B因子結(jié)合而開始C3途徑的活化。帶陽電荷并且疏水性強的透析膜，補體活化作用輕微。如將纖維素膜的游離OH基用三級胺置換并用維生素E做成涂層，可以改進膜的特性。研究提示，用補體活化作用強的纖維素膜與補體活化作用弱的聚丙烯晴膜（PAN）或聚甲基異丙烯酸酯膜（PMMA），分別與急性腎功能不全小鼠的血液溫育后再回輸，對比觀察影響補體或白細胞活化的膜材料對預(yù)后的影響。提示PAN、PMMA膜補體活化作用輕微組，腎功能恢復(fù)時間縮短，死亡率下降。但也有相反意見，目前不能定論。凝血系、纖溶系、激肽釋放酶-激肽系凝血系Ⅻ因子與膜接觸被活化，并以此為契機纖溶系、血管舒緩素-激肽系也被活化。Ⅻ因子的活化可被帶陰電荷強的材料如PAN膜（AN69）等，或使用硫酸葡聚糖等陰性吸附材料的血液凈化器而增強?；罨难苁婢徦?激肽系產(chǎn)生緩激肽，后者一旦產(chǎn)生，即被激肽酶Ⅱ迅速分解。該酶與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）為同一個酶，當(dāng)使用ACE抑制劑時（ACEI）緩激肽的分解被抑制。使用對Ⅻ因子具有強活化作用的AN69膜或硫酸葡聚糖時，緩激肽產(chǎn)生亢進，如果同時使用ACEI，緩激肽蓄積可導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)樣過敏性休克。這個反應(yīng)可被對血管舒緩素-激肽系有抑制作用的抗凝劑甲磺酸奈莫司他所阻斷。血液與膜材料接觸后的反應(yīng)失衡綜合癥01發(fā)生率3.4-20%02原因：“尿素逆效應(yīng)”─腦水腫03透后細胞內(nèi)酸中毒04腦脊液呈酸性05腦缺氧06低血糖、低血鈉0701癥狀：03昏迷、乃至死亡，多發(fā)生于透析后2-3小時。05現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，重者可死于急性左心衰02腦型：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁，重者有抽搐、譫妄、04肺型：透析前患者無肺水腫，在透析結(jié)束后4—6小時出06，多發(fā)生在第1—2次透析后。處理：預(yù)防很關(guān)鍵。早期透析（BUN）80mg/L）合理誘導(dǎo)透析（低效、短時）透析結(jié)束時可給于甘露醇、高張?zhí)?、高張鈉等，一般在24小時內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)可考慮有其他并發(fā)癥。發(fā)生率20-40%原因：有效血容量減少（總量、速度）血漿滲透壓下降醋酸鹽的毒性作用（擴張末梢血管）自主神經(jīng)功能紊亂（壓力感受器反射弧缺陷）生物相容性對血壓的影響癥狀：惡心、嘔吐、出汗、心慌等，測血壓降低。三、低血壓2019緊急處理012020體位；022021即刻給予生理鹽水、高糖、高鈉；032022必要時升壓藥。04預(yù)防透析相關(guān)低血壓●降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間●高鈉透析或可調(diào)鈉透析●使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線●避免透析中進食●使用受體興奮劑：鹽酸米多君●適當(dāng)補充膠體液四、高血壓原因：緊張鈉過高硬水綜合癥（高Ca、高Mg）一般發(fā)生在透析中、后期，逐漸升高。癥狀：輕者無癥狀，重者出現(xiàn)高血壓危象。處理：透析中高血壓很少自行緩解而且藥物效果差?？诜耐炊?、開搏通，重者可靜脈用藥。血壓控制不住，考慮終止透析。原因：感染、熱源反應(yīng)、高溫透析、不明原因。透析水處理系統(tǒng)細菌生長,產(chǎn)生內(nèi)毒素透析器和管路消毒不凈從理論上講,內(nèi)毒素不能通過透析膜，但復(fù)用后膜完整性破壞，內(nèi)毒素碎片進入體內(nèi)，引起致熱反應(yīng)，多發(fā)生在透析后lh。五、發(fā)熱癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔01吐、痙攣、低血壓。02處理：對癥治療03抗過敏藥物：激素、抗組胺藥0424小時癥狀完全恢復(fù)05高熱嚴重，癥狀持續(xù)時間長，應(yīng)用06抗菌素。07六、出血原因：血小板功能低下體內(nèi)肝素化是直接誘因癥狀：1、穿刺胃腸道出血常見硬膜下血腫腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腹透出血性心包炎處理：根據(jù)不同病因采取治療措施原因：機械損傷低鈉（濃度異常）消毒劑殘留異型輸血高溫透析癥狀：血液呈淡紅色，發(fā)冷、發(fā)熱、胸悶，急性貧血。處理：檢查原因嚴重者丟器管路中血液輸新鮮血液防止高血鉀七、溶血八、痙攣原因：組織缺氧繼發(fā)性紅細胞2，3DPG降低

PH值變化低鈉低血容量癥狀：不同部位肌肉痙攣性疼痛。下肢多發(fā)，透析中后期，持續(xù)約10分鐘。處理：減慢除水速度輸生理鹽水、高鈉、高糖，低鈣者補鈣提高透析液鈉濃度改變凈化方式九、頭痛大多數(shù)原因不明，尋找病因，對癥處理。2高血壓、冠心病3心衰、心包炎1原因：綜合因素5電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、毒素等。4嚴重貧血十、心律失常分類