重型顱腦損傷的急救與觀察

重型顱腦損傷的急救與觀察急救emergency

急性重型顱腦損傷是腦外科最常見(jiàn)的疾病,其死亡率和致殘率亦遠(yuǎn)高于其他病人,也最容易引起醫(yī)患糾紛的發(fā)生。但在急危重時(shí)期快速、準(zhǔn)確的護(hù)理急救,常能挽救病人生命。同時(shí)醫(yī)護(hù)要密切配合,忙中有序,配合默契,盡快取得家屬的信任,減少糾紛隱患。急救完善護(hù)理體檢,快速評(píng)估病情緊急處理完善護(hù)理體檢,快速評(píng)估病情

檢查時(shí)動(dòng)作迅速,以免耽誤急救。動(dòng)作熟練規(guī)范,原則上盡量不移動(dòng)病人身體。注意：原則是先救命后治病首先迅速而果斷處理威脅病人生命的傷情和癥狀評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射、眼球活動(dòng)、呼吸、脈搏、血壓、肢體功能,有無(wú)其他合并癥等,按格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分。可通過(guò)對(duì)話、呼喚或給痛覺(jué)刺激以及是否睜眼來(lái)判斷患者的意識(shí)障礙程度。1、緊急氣道處理,預(yù)防低氧血癥：

保持呼吸道通暢是整個(gè)搶救的首要環(huán)節(jié)。所以病人入院后應(yīng)嚴(yán)密觀察SPO2情況,將患者平臥,解開(kāi)衣領(lǐng),清理呼吸道分泌物、血塊和嘔吐物,舌后墜者插入口咽通氣管或用舌鉗將舌頭牽出并固定于口外，自主呼吸好的病人在充分吸痰后可行鼻導(dǎo)管給氧或面罩加壓給氧,立即給予高流量氧氣（4~6L/min)吸入，以改善腦部缺氧癥狀;無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的病人應(yīng)盡早給予氣管插管,有嘔吐者將患者頭偏一側(cè),防止嘔吐物引起呼吸道窒息。如果呼吸道分泌物多，不易吸出且昏迷較深者，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。采用留置針快速建立靜脈通道,給予輸液,降顱壓;無(wú)休克者應(yīng)用高滲性利尿藥,如20%甘露醇250ml快速輸入或靜脈注射速尿40mg等。有休克者兩條以上靜脈留置針以便快速補(bǔ)充血容量,維持有效的血液循環(huán),并遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿、止血藥物等快速建立靜脈通道1注意：補(bǔ)液要適宜,不能過(guò)多過(guò)快,以免加重腦水腫。成人以每分鐘30~滴為宜(有條件的用輸液泵）2留置針PICC(PerpherallyInsertedCentralCatheter)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）PICC病情觀察及監(jiān)護(hù):盡快連接多功能監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。其他:包扎傷口,壓迫止血,避免感染;有休克者進(jìn)行抗休克治療;患肢骨折者給予夾板固定,考慮頸椎損傷用頸托固定頸部,避免繼發(fā)性損傷緊急處理1導(dǎo)尿、備皮、備血等術(shù)前準(zhǔn)備案例2護(hù)士要保持鎮(zhèn)定,對(duì)清醒患者做好心理護(hù)理,消除其緊張、恐懼心理;對(duì)昏迷或病情危重患者,則做好家屬的安撫工作。3盡量減少搬動(dòng),動(dòng)態(tài)檢查（頭顱CT）時(shí)科室間保持輸液、供氧護(hù)送抵達(dá),持續(xù)救護(hù)及防止二次受傷患兒汪某男2歲半入院查體：昏迷，GCS計(jì)分7分（睜眼1分言語(yǔ)1分運(yùn)動(dòng)5分），呼吸急促，約46次/min,血壓測(cè)不出，心率152次/min，心音微弱，左瞳3.0mm，光敏，右瞳4.0mm，光反應(yīng)（-），左耳、雙側(cè)鼻腔、口腔血性液體流出，口唇青紫，左側(cè)口角下頜皮膚軟組織挫裂傷，四肢肌張力稍高。從5樓窗戶上跌落到2樓平臺(tái)，昏迷約1小時(shí)入院入院診斷：重型開(kāi)放型顱腦損傷肺挫傷1234搶救過(guò)程

入院后即刻請(qǐng)麻醉科氣管內(nèi)插管，插管后患者很快呼吸停止，予以呼吸囊人工輔助呼吸，同時(shí)調(diào)試呼吸機(jī)后，接呼吸機(jī)（SIMV模式）下病危、請(qǐng)各相關(guān)科室會(huì)診：小兒科（PICU）,耳鼻喉科，胸外科，胃腸外科，整形科在插管的同時(shí)，保證靜脈通路的通暢?？焖傺a(bǔ)液100ml,同時(shí)靜脈泵入多巴胺維持血壓，聯(lián)系血庫(kù)予患者輸血100ml，在血壓稍平穩(wěn)后甘露醇應(yīng)用藥物應(yīng)用：脫水劑、抗生素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，營(yíng)養(yǎng)支持，3天后患者脫機(jī),2周后請(qǐng)理療康復(fù)科介入幫助促醒，3周后患者清醒，認(rèn)知度也在逐漸恢復(fù)中，右眼上瞼下垂，右瞳4.0mm，光反應(yīng)（-），四肢活動(dòng)自如2341采取適當(dāng)?shù)捏w位:頭部與車(chē)行方向一致,避免因車(chē)的慣性作用而引起腦壓升高,有嘔吐或昏迷患者取平臥頭偏向健側(cè)位。確保呼吸道通暢是關(guān)鍵:嘔吐物、血液、腦脊液易堵塞呼吸道,舌根后墜易引起嚴(yán)重的氣道梗阻。應(yīng)隨時(shí)清除口鼻腔分泌物,以保持呼吸道通暢。準(zhǔn)備用物：50ml

注射器及吸痰管，呼吸球囊，口咽通氣管，氧氣袋,輸氧管0102專(zhuān)人陪同檢查專(zhuān)人陪同檢查

030201固定好各種管道并保持通暢:尤其是保持靜脈輸液的通暢,以快速補(bǔ)充血容量,維持有效的血循環(huán),使心、腦等重要器官的血液灌流量得到保證。注意觀察出血量的情況:開(kāi)放性傷口出血者給予加壓包扎止血或用止血帶,并注明包扎時(shí)間,注意加壓止血肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況。注意保暖,保證安全:途中嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔的變化,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理注意：搬動(dòng)患者時(shí)身體應(yīng)呈一條直線,三人搬運(yùn)法，同步平托意識(shí)瞳孔生命體征神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)腦脊液耳鼻漏并發(fā)癥意識(shí)是顱腦外傷最重要的觀察指標(biāo)之一。意識(shí)狀態(tài)標(biāo)志著顱腦損傷的程度,病情愈后的趨勢(shì)，在觀察過(guò)程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析,如昏迷-清醒-再昏迷,常為硬膜外血腫的意識(shí)變化過(guò)程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深,多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)眨眼、吞咽、咳嗽反應(yīng)時(shí),常提示傷情好轉(zhuǎn)。區(qū)分真假昏迷偽裝昏迷患者多為車(chē)禍或毆打，一般生命體征平穩(wěn)，影像學(xué)檢查無(wú)明顯損傷，刺痛時(shí)無(wú)任何反映，而嗜睡、淺昏迷患者對(duì)刺痛都有不自主肢體運(yùn)動(dòng)，此類(lèi)患者對(duì)瞳孔檢查多眼球上翻以回避，此時(shí)，可以讓其他人員回避，同患者做好交流，甚至，在患者面前告之要馬上進(jìn)手術(shù)室，以使患者配合檢查。對(duì)此類(lèi)患者，我們也應(yīng)當(dāng)做好監(jiān)護(hù)觀察，防止誤判。01癔癥患者多為家庭矛盾造成，患者肢體僵硬或抽動(dòng)，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史和各項(xiàng)輔助檢查以明確病情。02瞳孔變化是顱腦外傷患者病情變化的可靠體征之一,應(yīng)隨時(shí)觀察并記錄。一般急性期15～30min觀察1次,瞳孔首先散大的一側(cè)，既表示血腫所在的一側(cè)如一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，提示腦疝形成（排除動(dòng)眼神經(jīng)損傷）；雙側(cè)瞳孔大小多變，或出現(xiàn)眼球分離，提示有腦干損傷；雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定是病情危重接近臨終的表現(xiàn)。

區(qū)分：亞低溫治療中冬眠藥物所致的雙側(cè)瞳孔縮小及對(duì)光反射遲鈍（針尖樣大小）躁動(dòng)時(shí)雙側(cè)瞳孔可有散大，但對(duì)光反射敏感動(dòng)眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等圓,但患者的生命體征平穩(wěn),神志清醒顱腦損傷后生命體征的變化,能較早反映顱內(nèi)繼發(fā)的損傷。每15～30min測(cè)量脈搏、呼吸、血壓1次并記錄。如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內(nèi)壓升高，是小腦幕切跡疝的早期表現(xiàn)。脈搏細(xì)速,血壓下降,呼吸淺慢不規(guī)則,提示枕骨大孔疝的可能或合并內(nèi)臟損傷。呼吸淺促、脈搏快而微弱、昏迷加深則說(shuō)明病情危重，應(yīng)立即搶救。CompanyLogo多例并發(fā)腦疝的病人,通過(guò)護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)觀察,及時(shí)提醒醫(yī)生,爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī),挽救了病人的生命。還應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫的變化,一般病人在顱腦損傷急性期體溫可達(dá)39～40℃,經(jīng)5～7d后逐漸下降。如體溫持續(xù)不退,或下降又上升,要考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系感染等并發(fā)癥所致。丘腦下部損傷體溫可高達(dá)40℃以上,且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,直接加重病情,甚至威脅病人生命,要立即采取降溫措施。提倡早期頭部降溫010302

頭部高溫必然導(dǎo)致腦耗氧量及代謝率明顯升高,使腦組織繼發(fā)性損害加重。有研究表明,體溫每降低1℃,腦代謝率降低5%～7%,顱內(nèi)壓降低5%～6%.由于病人在急診停留時(shí)間短,加之需要完善各項(xiàng)檢查,降溫措施應(yīng)盡量簡(jiǎn)單實(shí)用。入院常規(guī)使用冰帽保護(hù)腦細(xì)胞,動(dòng)態(tài)觀察體溫,將體溫控制在36℃～38℃,必要時(shí)配合使用冬眠合劑。雖然頭部降溫一般難以使腦溫降至亞低溫水平,但對(duì)腦功能有良好的保護(hù)作用。單純頭部降溫治療效果雖然可能不如亞低溫治療,但其優(yōu)點(diǎn)在于:①所需設(shè)備簡(jiǎn)單,易于操作;②適應(yīng)范圍廣,無(wú)明顯禁忌證;③使用時(shí)間長(zhǎng)(1d～14d),而亞低溫治療以24h～48h為宜;④無(wú)明顯副反應(yīng),亞低溫治療則有增加心血管、呼吸及泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥的可能（4）神經(jīng)系統(tǒng)。觀察肢體癱瘓及各肢體抽動(dòng)的先后情況,對(duì)診斷受傷部位有一定幫助。腦挫裂傷后可立即出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱的狀況;一般是癱瘓肢體對(duì)側(cè)的腦部受壓。傷后進(jìn)行性加重的癱瘓或延續(xù)出現(xiàn)的一側(cè)病理反射陽(yáng)性是腦部受壓的表現(xiàn)。如有大腦強(qiáng)直狀態(tài)、角弓反張樣抽搐則為腦干損傷。翻身床（氣墊床）翻身墊（R型墊）精神狀態(tài)01精神狀態(tài)患者臨床表現(xiàn)為抑制狀態(tài)或興奮狀態(tài)時(shí),如由抑制轉(zhuǎn)為興奮或由興奮轉(zhuǎn)為抑制,則均提示病情惡化,應(yīng)引起高度重視。02記錄時(shí)應(yīng)作動(dòng)態(tài)分析,如躁動(dòng)者突然安靜、昏睡,或在吸痰過(guò)程中患者出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消失，應(yīng)懷疑病情惡化或排除是否用過(guò)鎮(zhèn)靜劑或抗癲癇藥03深昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理過(guò)程時(shí)出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作等提示病情好轉(zhuǎn)04及時(shí)研判躁動(dòng)的原因如腦挫傷、顱內(nèi)壓升高、呼吸道阻塞、手術(shù)處的疼痛、尿潴留,應(yīng)予適當(dāng)處理。導(dǎo)尿管夾閉案例CompanyLogo從高約2米的樓梯上跌落，頭右顳部著地，患者當(dāng)即昏迷，嘔吐數(shù)次。高血壓史10年。入院診斷：開(kāi)放性顱腦損傷患者任某男45歲查體：意思模糊，GCS計(jì)分7分（睜眼1分言語(yǔ)1分運(yùn)動(dòng)5分），呼吸平穩(wěn)，左瞳3.5mm，右瞳3.0mm，光敏，右外耳道血性液體流出，右枕皮下血腫，頸亢，四肢肌力肌張力可，右肩部皮膚擦傷伴右肘部軟組織損傷。入院后予以止血藥物、抗生素、激素、營(yíng)養(yǎng)等藥物應(yīng)用、外耳道禁止沖洗，堵塞、禁食，密切注意患者神志瞳孔變化，生命體征變化。注意：使用約束帶時(shí)需注意觀察肢體遠(yuǎn)端的血供,防止肢體損傷、嚴(yán)重缺血等惡性事件觀察有無(wú)腦脊液耳鼻漏、眶周淤斑及乳突區(qū)遲發(fā)性淤斑有腦脊液耳鼻漏的病人,應(yīng)觀察流出液的量、色的變化,護(hù)理時(shí)需安慰病人,消除緊張情緒,開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素;要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔,墊無(wú)菌巾，盡可能避免挖鼻孔、打噴嚏和咳嗽,嚴(yán)禁堵塞,用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管,以免引起逆行感染,每日至少測(cè)體溫3次,密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象發(fā)現(xiàn)后顱窩骨折征象,應(yīng)著重觀察呼吸情況,謹(jǐn)防呼吸紊亂和頸脊髓受壓所致中樞性呼吸驟停。并發(fā)癥并發(fā)癥：重型腦挫裂傷患者病情重,并發(fā)癥多且常伴有胸腹部外傷或肢體骨折,隨時(shí)可能死亡。最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥有消化道潰瘍出血及癲癇,其癥狀的控制、治療對(duì)患者預(yù)后有著積極的意義。應(yīng)激性消化道潰瘍患者,血壓突降,提示消化道出血,立即報(bào)告醫(yī)生,查胃液常規(guī)+隱血及血常規(guī)，陽(yáng)性者囑禁食水，接抗反流引流袋，同時(shí)從胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素和凝血酶或云南白藥，并靜脈推注洛塞克等藥物,嚴(yán)密觀察血壓變化,做好輸血準(zhǔn)備,避免失血性休克的發(fā)生。12提倡早期營(yíng)養(yǎng)支持傷后2d仍然昏迷的可以留置胃管,給予病人高蛋白富含維生素與礦物質(zhì)飲食,促進(jìn)腦功能恢復(fù)。尤其是蛋類(lèi)、奶類(lèi)、新鮮蔬菜、水果的供給。我科常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)有百普力、能全力等和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑有能全素等。也